解析“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”

范鐵兵 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

《金匱要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，此乃治療痰飲病之大法，對(duì)此治療原則的理解可謂仁者見仁，智者見智。筆者對(duì)此也有些淺薄的認(rèn)識(shí)，希望與同道共同學(xué)習(xí)探討。

從痰飲病的形成角度來理解

清·鄒澍曰：“飲入于胃，分布于脾，通調(diào)于肺，流行于三焦，濾于腎，出于皮毛，歸于膀胱”；“水者，節(jié)制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調(diào)于三焦、膀胱?！睆闹锌梢钥闯鎏碉嫴〉男纬膳c肺、脾、腎、膀胱等多個(gè)臟器相關(guān)。內(nèi)因肺脾腎三臟陽(yáng)氣虛弱，三焦失于氣化，致使水液停聚；外因感受風(fēng)寒，或冒雨涉水，久坐濕地，寒濕浸漬，或食少飲多，思慮，勞倦過度。在內(nèi)外因相互作用下致使脾運(yùn)失司，飲邪停聚，流溢四處，波及五臟，上不能輸精以養(yǎng)肺，下不能助腎以化水，三焦水道通調(diào)失職。此乃陽(yáng)氣虛衰，飲邪停聚之本虛標(biāo)實(shí)之證，治當(dāng)溫陽(yáng)以治本，化飲以除標(biāo)，故當(dāng)選“溫藥”補(bǔ)陽(yáng)氣以治療。

從飲邪的病理特性角度來理解

飲為陰邪，輕則阻遏陽(yáng)氣；重則傷人陽(yáng)氣，質(zhì)地清稀，易于停留人體局部；病機(jī)要點(diǎn)責(zé)之于脾；飲邪“得溫則行，得寒則聚”。飲為陰邪，遇寒則聚，遇陽(yáng)則行，得溫則化。同時(shí)陰邪最易傷人陽(yáng)氣，陽(yáng)氣被傷則寒飲難于運(yùn)行。反之，陽(yáng)氣不虛，溫運(yùn)正常，飲亦自除。所以，治療痰飲需借助于“溫藥”以振奮陽(yáng)氣，開發(fā)腠理，通調(diào)水道。陽(yáng)氣振奮，既可溫化飲邪，又可絕痰飲滋生之源。開發(fā)腠理，通調(diào)水道是疏通祛邪之要，使飲邪能從表從下分消而去。

從“溫藥”自身作用角度來理解

“溫藥”是指甘溫、苦溫、辛溫之品。甘溫藥物，能補(bǔ)、能和、能緩，以補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣。針對(duì)“本虛”之脾腎陽(yáng)不化氣，以達(dá)到溫陽(yáng)化飲之目的?？鄿厮幬?，能燥濕、助陽(yáng)化濕，以燥脾土。針對(duì)脾濕飲盛，可達(dá)到燥濕化飲，得溫則行之目的。辛溫藥物，能行、能散，以發(fā)越陽(yáng)氣、開腠理、通水道。即通過發(fā)汗、利水作用的藥物，針對(duì)“標(biāo)實(shí)”，給飲邪以出路，達(dá)到行散水濕的目的。

從運(yùn)用“和之”的角度來理解

《說文解字》云：“和，相應(yīng)也，從口，禾聲?！比∑淦胶汀⒄{(diào)和之意。就是指用溫藥不可太過，亦非燥之、補(bǔ)之。即不可過于剛燥，以免傷正，不可專事溫補(bǔ)，以防礙邪，而應(yīng)以“和”為原則，在溫補(bǔ)之中酌加行、消、開、導(dǎo)之品，遵《金匱要略方論本義》“言和之，則不可專事溫補(bǔ)，即有行消之品”之意。行者，行其氣也；消者，消其痰也；開者，開其陽(yáng)也；導(dǎo)者，導(dǎo)飲邪從大小便出也。以達(dá)到溫補(bǔ)助陽(yáng)，行水蠲飲之治療目的。

從具體治法選方角度來理解

溫陽(yáng)化飲法 對(duì)于脾腎陽(yáng)虛者，當(dāng)分輕重，輕者選用澤瀉湯以利水補(bǔ)脾；重者選用苓桂術(shù)甘湯以溫陽(yáng)蠲飲，健脾利水。下焦飲逆者，當(dāng)選五苓散以化氣利水；飲積胃脘者，當(dāng)選小半夏湯以溫胃散飲；飲邪較甚，眩悸者，當(dāng)選小半夏加茯苓湯以導(dǎo)引下行；腎氣虛，氣化不行者，當(dāng)選腎氣丸以溫腎蠲飲，化氣利水。

表里雙解法 對(duì)于內(nèi)飲外寒的支飲、溢飲，當(dāng)選小青龍湯以化飲解表；外寒內(nèi)飲兼郁熱的溢飲，當(dāng)選大青龍湯以發(fā)汗清熱除飲。

疏導(dǎo)腸胃法 對(duì)于狹義痰飲停聚成實(shí)者，當(dāng)選己椒藶黃丸以前后分消，攻堅(jiān)逐飲；支飲腹?jié)M者，當(dāng)選厚樸大黃湯以疏導(dǎo)腸胃，蕩滌實(shí)邪。

瀉水逐飲法 對(duì)于支飲不得息者，當(dāng)選葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺逐飲；狹義痰飲之留飲欲去者，當(dāng)選甘遂半夏湯以急則治標(biāo)，因勢(shì)利導(dǎo)；胸脅積飲，屬懸飲者，支飲久咳、邪盛正實(shí)者，皆可選十棗湯以攻下逐飲，祛飲止咳。

扶正祛飲法 對(duì)于支飲痞堅(jiān)，虛實(shí)錯(cuò)雜證，虛者當(dāng)選木防己湯以補(bǔ)虛清熱，通陽(yáng)利水；實(shí)者當(dāng)選木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯以行水散結(jié)，消堅(jiān)補(bǔ)虛。

從這五種具體治法的選方用藥看，大多選用“溫藥”以組成“溫方”祛除飲邪，其治療效果肯定，經(jīng)受了歷史的檢驗(yàn)。