體現辨證論治的靈活性——《金匱要略》中的“同病異治”與“異病同治”

范鐵兵 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院

《金匱要略》是我國現存最早的一部有關雜病辨證論治的專書，在理論和臨床實踐上具有較高的指導意義和實用價值，內容涉及臨床各學科。仲景在雜病的治療中靈活運用“同病異治”與“異病同治”之法，為后世醫(yī)家治療疾病的典范。

內涵和淵源

同病異治是指同一疾病，可因人、因時、因地的不同，或由于病情的發(fā)展，病機的變化，以及邪正消長的差異，治療時根據不同的情況，采取不同的治法?！巴‘愔巍币辉~源于《內經》。《素問·五常政大論》曾明確提出：“西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也?！薄端貑枴げ∧堋酚种赋觯骸坝胁☆i癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除去之；夫氣盛血聚者，宜石而瀉之，此所謂同病異治也?！?/p>

異病同治是指不同的病證，在發(fā)展的過程中，出現了相同的病機變化或相同的證候表現時，可以采用相同的方法進行治療?！爱惒⊥巍币辉~《內經》中并無明確的文字表述，但與“同病異治”相對已體現了這種治療思想，尤其是《金匱要略》在辨證治療方法和具體方藥的運用上已經充分體現了“異病同治”的精神，于是后人根據“同病異治”的精神提出了“異病同治”，進一步豐富了中醫(yī)學的治則治法。

運用

同病異治

病邪侵犯部位不同，治法各異。如《水氣病脈證并治第十四》：“諸有水者，腰以下腫，當利其小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈?！闭f明同為水氣病患者，若見腰以下腫，因腰以下腫為陰，屬里，水濕之邪在里在下，故用利小便法，使水濕通過小便而排出。若見腰以上腫，因腰以上為陽，屬表，水濕之邪在表在上，故用發(fā)汗法，使水濕通過汗液而散除。

病因不同，治法各異。如《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！币顼嫵敽钩龆缓钩?、發(fā)熱惡寒、身體疼痛等共同的癥狀外，如兼有無汗而喘，煩躁，其脈浮緊，為外感風邪，內有郁熱之候，當治以大青龍湯發(fā)汗兼清泄郁熱；如兼有胸脘痞悶，干嘔，咳喘，痰稀量多，其脈弦緊或弦滑，為外感風寒，內停水飲之候，當治以小青龍湯發(fā)汗兼溫化里飲。

疾病發(fā)展階段不同，治法各異。如《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈；實者三日復發(fā)，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。”同為支飲病，若服用木防己湯后能使心下痞堅變成虛軟，是水去氣行的標志，病即可愈；若心下痞堅變成堅硬，是水停氣阻，堅結成實之證，病情反復，再用此方，已不能勝任，故用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯以治之。

病性虛實不同，治法各異。如《胸痹心痛短氣病脈證并治第九》：“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！北緱l是在胸痹主癥的基礎上變化而來，若偏實者以祛邪為先，當通陽散結，降逆除滿，方用枳實薤白桂枝湯；若偏虛者以扶正為急，當補氣助陽，方用人參湯。

同病異治是中醫(yī)辨證論治思想的充分體現，同病異治的基礎是不同的疾病所處的病理階段、病性虛實、邪處部位、病理機制等的不同。在臨床疾病治療過程中必須抓住相同疾病的特殊點進行辨證論治，否則難見成效。

異病同治

同一病因，治法相同。如《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當歸生姜羊肉湯主之?！薄秼D人產后病脈證治第二十一》：“產后腹中痛，當歸生姜羊肉湯主之?！焙夼c產后腹痛雖是不同的疾病，但二者的病因相同，都是血虛里寒所致。故皆用當歸生姜羊肉湯以養(yǎng)血補虛，溫中散寒止痛。

同一病性，治法相同。如《中風歷節(jié)病脈證并治第五》：“治腳氣上入，少腹不仁?！薄堆蕴搫诓∶}證并治第六》：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！薄短碉嬁人圆∶}證并治第十二》：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之?！薄断市”悴焕懿∶}證并治第十三》：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！薄秼D人雜病脈證并治第二十二》“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。”腳氣病、虛勞、痰飲、消渴和轉胞是截然不同的五種疾病，但是這五種疾病的病性相同，皆是腎氣虛衰所致，故皆可選用腎氣丸以振奮腎陽，溫補元氣。

同一病機，治法相同?！栋俸瞎禄箨庩柖静∶}證治第三》：“病者脈數，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼；七八日，目四眥黑。若能食者，膿已成也，赤小豆當歸散主之?！薄扼@悸吐衄下血胸滿淤血病脈證第十六》：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之?！贝硕。m然病因、病名、病癥不同，但病機相同，均為血中有熱，濕毒不化，所以同用赤小豆當歸散清熱利濕，活血化瘀排膿。

同一證候，治法相同?！斗勿舴伟b咳嗽上氣病脈證治第七》：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之?！薄短碉嬁人圆∶}證并治第十二》：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之?！倍呓砸院粑щy，病在肺為主要證候，故選用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐飲，開閉利氣。

異病同治固然可以治好不同的疾病，但既然是不同的病種，其間必然有不同的特點和臨床表現，可能有時只有細微的差別，如果以某一方不加改變給予治療，其療效可想也會是參差不齊的。這就要求我們在采用相同的治法時，要考慮疾病的特殊之處以及藥物作用的細微差別，這樣才能體現出中醫(yī)學辨證論治的靈活性。