血室為胸膈以上胸腔之地

祝子貝 河北醫(yī)科大學(xué)扁鵲醫(yī)學(xué)社

《傷寒論》中有熱入血室證，后世諸家多言血室為胞宮、沖脈、大小腸等處，眾說紛紜，莫衷一是。筆者以為血室即為胸膈以上、胸腔之地，試論之。

《傷寒論》144條“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之”。外中風(fēng)寒，經(jīng)水適斷，故為熱入血室，以小柴胡湯主之。觀柴胡湯主治各條：如96條“胸脅苦滿”，97條“邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下”，103條“心下急，郁郁微煩”等，可知柴胡湯中多有胸滿脅痛之類癥狀，從而可見血室于胸脅關(guān)系密切。王清任《醫(yī)林改錯》“血府……前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長加坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”，又言“胸膈之上皆為血故為血府”，筆者以為血室即是王氏所言血府之處。

或曰：“女子經(jīng)水從胞宮而來，外中風(fēng)寒，經(jīng)水適斷，則外邪乘虛而入于胞宮，非至理乎？”答曰：“《素問·評熱病論》言，月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡(luò)胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！迸釉率掠尚臍鈷稜I血經(jīng)胞脈下至胞宮而成。今外邪中人，入里化熱，蔽于胸中，故心氣不得下通，月事不來也?？梢娝^熱入血室仍是邪犯胸中連及胸脅所致。又《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。”其中“暮則譫語，如見鬼狀”系心神不安征象。所謂心主神，肺主魄，熱入血室與瘀血相摶，擾于心肺則神魄不安，故可見神亂譫語、狂言罵詈，甚或昏不知人。觀血府逐瘀湯所列主治條目：頭痛、胸痛、胸不任物、急躁、心跳心忙、夜不安、肝氣病、晚發(fā)一陣熱等癥，而上述癥狀在熱入血室證中亦屬常見。這說明血室即為胸膈以上胸腔之地。

或曰：“既如此，何以用小柴胡湯治之，其病非在肝乎？”此處小柴胡湯可參《傷寒論》96條后小柴胡湯加減法，故而其方組成為“柴胡、黃芩、半夏、牡蠣、瓜蔞、生姜、甘草”。方中柴胡“主心腹……寒熱，邪氣，推陳致新”，重用為君，使之從心胸推蕩寒熱積血從血室下達(dá)胞宮而“血自下，下者愈”。且柴胡主邪氣，即謂其可療神昏譫語，如見鬼神。黃芩“下血閉”，“寒熱往來，破壅氣”，佐柴胡清其熱，熱去則死血之勢孤而易去。半夏“主寒熱，心下堅(jiān)，胸張”，可見其下瘀化痰，降肺通胃之功，使肺得降則心氣通，死血下達(dá)而出。牡蠣、瓜蔞則具軟堅(jiān)散結(jié)，寬胸暢膈之力，諸藥共奏清熱逐瘀之功。筆者以為除上藥之外，尚可加入一味桂枝。桂枝色赤入心，枝像經(jīng)脈，其治“在溫經(jīng)通脈，內(nèi)外咸宜”。血室熱結(jié)，積血瘀滯，于大劑清熱逐瘀藥中配伍桂枝而溫經(jīng)行血，參桃核承氣湯、桂枝茯苓丸之類可知仲圣心法。且桂枝為心君正藥，心之所系皆可用之以引經(jīng)報(bào)使，故加桂枝亦有引諸藥上達(dá)心胸下至胞宮之妙?！秼D人大全良方·婦人熱入血室方論第十》：“婦人傷寒，經(jīng)脈方來初斷，寒熱如瘧，狂言見鬼，宜服干姜柴胡湯。干姜柴胡湯方：柴胡、桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣、甘草?！焙蟽煞接^之，則知古人對此早有感悟，未明言而已。

《聶氏傷寒學(xué)》曾載一病案：患者陳某，女，36歲，1976年3月初診：發(fā)熱3天，體溫39℃左右，服解熱藥熱退，隨后又復(fù)升，繼之往來寒熱，胸脅滿悶，頭暈短氣，心煩不安，傍晚加重，出現(xiàn)幻視，精神緊張……現(xiàn)癥患者發(fā)熱胸悶，頭暈乏力，心煩，睡臥不安，便和溲赤，食納不佳，神清合作，脈見浮數(shù)，苔薄淡黃。問及病史外感前月經(jīng)來潮，發(fā)熱，一天后經(jīng)水即斷，病情加重。證屬外邪化熱，入于血室而致熱入血室證。擬小柴胡湯合梔子豉湯加赤芍、金銀花、桑葉，水煎溫服，進(jìn)藥5劑，熱退身和，神安病愈。

筆者認(rèn)為，案中患者經(jīng)期外感而致經(jīng)水即斷，繼而出現(xiàn)發(fā)熱、心煩、胸悶、神狂等癥，此為熱入血室。因血室在于胸，外邪客肺，心氣不降則經(jīng)水?dāng)?，故?jīng)水一日即斷為邪客之象；郁而化熱，蒙蔽心胸，故而發(fā)熱、神昏、胸悶、心煩。方用小柴胡湯清熱瘀于血室，使其下行，胸悶等癥自消?！秱摗贰鞍l(fā)汗吐下后，虛煩不得眠。若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之”，故合梔子豉湯清胸膈虛熱而療其心煩，睡臥不安。佐以赤芍增其化瘀之力；金銀花、桑葉辛涼宣透，使熱自透出，無擾心神。

又一人每至午后2～5點(diǎn)即覺臉頰發(fā)熱，5點(diǎn)之后即止，已有4日。自覺心煩，他無不適。問其發(fā)熱原因，則告知4日前經(jīng)水適斷，且經(jīng)行第一天時沐浴時受風(fēng)。筆者診其脈弦數(shù)有虛象，舌紅苔白，當(dāng)為熱入血室。以其人不欲飲湯藥，故處以小柴胡顆粒沖服，數(shù)服則熱不再發(fā)。上述兩案諸癥多以上部不適為主，或胸悶、心煩，或頰熱、神昏，下部未見不適，進(jìn)一步說明血室為胸膈以上胸腔之地。

或曰：“既然曰血室在胸，何以《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中言婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之?！贝鹪唬骸靶霸谟谏隙湎笠娪谙?。血水相結(jié)于血室則下氣不通，郁滯于少腹，故滿如敦狀，以大黃甘遂湯主之。方中甘遂泄隧道水飲，主大腹癥瘕，大黃“下瘀血，血閉”。此二藥峻猛，蕩邪千里之外。獨(dú)加阿膠一味，以其性甘緩而膩，使大黃、甘遂留連胸膈不致直過病所，徒傷正氣。此種配伍于調(diào)胃承氣湯、十棗湯中俱可窺見一斑?！?/p>