《素問識》 通評虛實論篇第二十八

馬云。評。論也。內(nèi)論病有虛實之義。故名篇。吳云。通。普也。高云。猶言統(tǒng)論虛實也。

邪氣盛則實精氣守則虛

張云。邪氣有微甚。故邪盛則實。正氣有強弱。故精奪則虛。奪。失也。二句為病治之大綱。其辭似顯。其義甚微。最當(dāng)詳辨。（此以下。論說精確。醫(yī)家所宜識。以文繁今省之。）李云。盛則實者。邪氣方張。名為實證。奪則虛者。亡精失血。用力勞神。名為內(nèi)奪。汗之下之。吐之清之。名為外奪。氣怯神疲。名為虛證。簡按邪氣之客于人身。其始必乘精氣之虛而入。已入而精氣旺。與邪氣俱盛則為實。如傷寒胃家實證。是也。若夫及邪入而客。精氣不能與之相抗。為邪氣所奪則為虛。如傷寒直中證。是也。馬云。邪氣盛者。外感也。正氣虛者。內(nèi)傷也。此說不可從。

氣逆者足寒也

張云。氣逆不行。則無以及于四肢。陽虛于下。故足寒也。

余臟皆如此

馬云。此肺虛。而非相克之時則生。如春秋冬。是也。如遇相克之時則死。如夏時之火。

是也。余臟虛者。其生死亦如此而已。夫帝問虛實。而伯先以虛為對。未及于實也。張云。一曰。肺王于秋。

當(dāng)秋而氣虛。金衰甚也。故死。于義亦通。

寸脈急而尺緩

簡按王云。脈急。謂脈口也。而不解尺緩之義。諸家俱為尺中之脈。非也。論疾診尺篇云。審尺之緩急小大滑澀。邪氣臟腑病形篇云。脈緩者。尺之皮膚亦緩。尺緩。即尺膚緩縱之謂。此節(jié)以脈口診經(jīng)。以尺膚診絡(luò)。蓋經(jīng)為陰為里。乃脈道也。故以脈口診之。絡(luò)為陽為浮而淺。故以尺膚診之。義為明晰。

馬以經(jīng)與寸為陽。以絡(luò)與尺為陰。此本于后世寸陽尺陰之說者。與經(jīng)旨相畔。張則云。本節(jié)之義。重在經(jīng)絡(luò)。

不在尺寸。俱不知尺是尺膚之謂也。下文脈口寒而尺寒。尺熱滿。脈口寒澀。義并同。吳。尺緩。改作尺脈緊。尤誤。

故曰

吳刪二字。簡按以下止可以長久也三十一字。疑是錯簡。若移于下文滑則生澀則死也之下。則文理順接焉。

脈口熱而尺寒也

志云。寒熱者。尺寸之膚寒熱。而應(yīng)于經(jīng)絡(luò)也。絡(luò)脈外連皮膚。為陽主外。經(jīng)脈內(nèi)連臟腑。為陰主內(nèi)。經(jīng)云。榮出中焦。衛(wèi)出下焦。衛(wèi)氣先行皮膚。先充絡(luò)脈。絡(luò)脈先盛。衛(wèi)氣已平。營氣內(nèi)滿。

而經(jīng)脈大盛。經(jīng)脈之虛實也。以氣口知之。故以尺膚候絡(luò)。而以寸候經(jīng)。高云。經(jīng)氣有余。則脈口膚熱。絡(luò)氣不足。而尺膚寒也。以寸膚候經(jīng)。以尺膚候絡(luò)。簡按脈口熱。根據(jù)下文寒澀而推之。謂脈滑也。志高以尺為尺膚。極是。然以脈口為寸膚者。

經(jīng)文中無明證。

秋冬為逆

張云。陽虛者。畏陰勝之時。馬云。秋冬屬陰。合絡(luò)與尺。簡按馬注誤。

尺熱滿

志本。熱。作脈。誤。

春夏死秋冬生也

張云。陰虛者。畏陽勝之時。按王氏曰。春夏陽氣高。故脈口熱尺中寒為順。秋冬陽氣下。故尺中熱脈口寒為順。此說若為近理。而觀內(nèi)經(jīng)論脈諸篇。則但言陰陽浮沉隨氣候。初未聞有以尺寸盛衰分四時也。學(xué)人于此不辨?？址促Y多歧之惑。馬云。春夏應(yīng)經(jīng)與寸。簡按馬注亦誤。

灸陰刺陽刺陰灸陽

張云。此正以絡(luò)主陽。經(jīng)主陰。灸所以補。刺所以瀉也。簡按王注陰陽經(jīng)絡(luò)?；フ`。吳馬遂為灸瀉刺補之解。太誤。志高皆仍張義。今從之。高云。此以灸刺。通于上文。則上文治主病者。

亦當(dāng)通于此矣。

脈氣上虛尺虛

簡按當(dāng)從新校正。下文歷舉脈虛氣虛尺虛之狀。明是脫誤。張志高仍舊文釋之。義卻晦矣。

言無常

張云。脈要精微論曰。言而微。終日乃復(fù)言者。此奪氣也。志云。宗氣虛。而語言無接續(xù)也。

簡按志本于楊上善。

尺虛

簡按謂尺膚脆弱。論疾診尺篇云。尺肉弱者。解安臥。乃與步行然同義。諸家以尺為寸關(guān)尺之尺。誤。

然

張云。。音匡。然。怯弱也。說文。。怯也。

不象陰也

吳云。脈者。血之府。脈虛者。亡血可知。故云不象陰也。張云。脈虛者。陰虧之象。高云。若脈虛者。

浮泛于上。有陽無陰。不能效于陰也。

寒氣暴上

張云。此指傷寒之屬也。

實而逆則死

張云。邪盛者脈當(dāng)實。實而兼滑。得陽脈也。故生。若見陰脈為逆。故死。按玉機真臟論云。脈弱以滑。是有胃氣。命曰易治。脈逆四時。為不可治。

春秋則生冬夏則死

張云。脈之實滿。邪有余也。手足寒者。陰逆在下。頭熱者。陽邪在上。陰陽乖離。故為上實下虛之病。春秋為陰陽和平之候。得其和氣。故可以生。冬夏乃陰陽偏勝之時。陽劇于夏。陰劇于冬。故死。

浮而澀

吳云。澀為無血。浮而身熱。為邪盛。為孤陽。此不必問其四時而皆死也。馬云。此前后無問答之語。疑為錯簡歟。簡按據(jù)新校正注。其為錯簡無疑焉。

其形盡滿

志云。形。謂皮膚肌腠。蓋經(jīng)脈之內(nèi)。有有形之血。是以無形之氣乘之。肌腠之間。主無形之氣。是以有形之水乘之。而為腫脹也。高云。形。身也。滿。猶實也。簡按王吳以形為頭角耳目口齒胸中之形藏。非也。

不應(yīng)也

簡按尺膚澀。與脈急大堅。不相應(yīng)也。邪氣臟腑病形篇云。色脈與尺之相應(yīng)也。如桴鼓影響之相應(yīng)也。

從者手足溫也

張云。四肢為諸陽之本。故陽邪盛者。手足當(dāng)溫為順。若手足寒冷。則以邪盛于外。

氣虛于內(nèi)。正不勝邪。所以為逆。

乳子而病熱

吳云。乳下嬰兒也。張云。此統(tǒng)言小兒之內(nèi)外證也。病熱脈懸小者。陽證陰脈。本為大禁。

寒則死

簡按論疾診尺篇云。嬰兒病。頭毛皆逆上者必死。大便赤飧泄。脈小手足寒者。難已。溫易已。

乳子中風(fēng)

張云。此言小兒之外感也。風(fēng)熱中于陽分。為喘鳴肩息者。脈當(dāng)實大。但大而緩。則胃氣存。邪漸退。

故生。實而急。則真臟見。病曰進(jìn)。故死。志云。肩息者。呼吸搖肩也。風(fēng)熱之邪。始傷皮毛。喘鳴肩息。是風(fēng)熱盛。而內(nèi)干肺氣宗氣。故脈實大也。簡按此后世所謂馬脾風(fēng)之屬。衛(wèi)生寶鑒云。風(fēng)熱喘促。悶亂不安。俗謂之馬脾風(fēng)。）

腸便血

吳云。腸。滯下也。利而不利之謂。便血。赤利也。馬云。腸者。大小腸有所辟積。

而生諸證。故腸為總名。有等。俗名腸風(fēng)下血。有糞前來者。為近血。糞后來者。為遠(yuǎn)血。今茲腸便血。

凡下血皆是。志云。腸者。邪僻積于腸間。而為便利也。經(jīng)言陽絡(luò)傷則血外溢。血外溢則衄血。陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢。血內(nèi)溢則便血。腸胃之絡(luò)傷。則血溢于腸外。腸外有寒汁沫。與血相搏。則合并凝聚。而積成矣。是以腸便血者。陰絡(luò)之血溢也。腸下白沫者。腸外之寒汁沫也。腸下膿血者。汁沫與血相搏。并合而下者也。

夫便血。陰泄于內(nèi)也。發(fā)熱。陽脫于外也。本經(jīng)曰。陰陽虛腸死。此陰陽血氣之相離也。張云。腸一證。即今之所謂痢疾也。自仲景而后。又謂之滯下。（按滯下之稱。范汪諸方己載之。見于外臺秘要。仲景書無考。張言恐杜撰。）

身熱則死寒則生

簡按病源候論血痢門。舉此二句。知巢氏以腸便血。為血痢也。

脈沉則生脈浮則死

高云。泄下白沫。寒汁下泄。脈沉則血氣內(nèi)守。故生。脈浮則血氣外馳。故死。簡按病源候論云。痢色白。食不消。謂之寒中也。診其脈。沉則生。浮則死。知巢氏以下白沫。為寒痢也。

腸下膿血

吳云。赤白并下也。馬云。邪氣臟腑病形篇。謂之瘕泄。難經(jīng)謂之大瘕泄。后世曰痢。

脈懸絕則死滑大則生

高云。其脈懸絕則內(nèi)脫。生陽不升。故死。脈滑大則陰陽和合。血氣充盛。故生。簡按病源候論膿血痢門。引此二句。知巢氏以下膿血。為膿血痢也。

身不熱脈不懸絕

高云。上文言身熱則死。又言脈懸絕則死。帝承上文之意。而言身不熱。脈不懸絕。何如。

懸澀

高云。懸絕之漸也。簡按病源候論。以身不熱以下二十四字。載水谷痢門。

脈搏大滑

吳云。搏。過于有力也。此為肝實。大為氣有余?；瑸檠杏?。故久自已。簡按吳注似是。

而至下文實則死窮矣。

虛則可治實則死

汪云。愚按上文云。脈搏大滑。久自已。夫搏大滑。似屬實也。下文云。虛則可治。

實則死。上下文義。似相反戾。意恐搏大滑中。兼有虛豁狀耶。徐云。虛則可治。實則死。與搏而滑大相反。

搏而滑。非實也。正滑泛而躍也。故自已。馬云。搏大?；袔??？芍巍Ｈ魩崉t邪氣有余。乃死候也。簡按上文云堅急。乃實之謂。

消癉

張云。消癉者。三消之總稱。謂內(nèi)熱消中。而肌膚消瘦也。吳云。消癉。消中而熱。善飲善食。

簡按脈要精微論云。癉成為消中。五變篇云。熱則消肌膚。故為消癉。皆可以證。

脈實大病久可治

滑云。經(jīng)言實大病久可治。注意謂久病血氣衰。脈不當(dāng)實。以為不可治。又巢氏曰。

脈數(shù)大者生。細(xì)小浮者死。又云。沉小者生。實牢大者死。前后所論。甚相矛盾?？梢娒}難盡憑。必須參之以癥。方可以決其死生也。徐云。脈當(dāng)微弱者生。茲為實大者可治。似相反也。愚謂當(dāng)時傳刻者之誤耳。吳云。

脈實大。則真氣未漓。雖久可治。脈懸小堅。則胃氣已絕。病久則死。志云。消癉。五臟之精液虛于內(nèi)也。癲。

乃陰實于外。故虛則可治。癉乃精虛于內(nèi)。故實者可治。簡按徐本于王義。吳志雖似允當(dāng)。竟不如徐之診病有所征也。

帝曰春亟治經(jīng)絡(luò)

志高并云。帝曰。當(dāng)作岐伯曰。簡按上文帝曰形度以下十六字。王既謂錯簡也。志高則以春亟以下。為上文答語。故改岐伯曰。不可從。亟。王訓(xùn)急。音棘。諸家并同。此恐非是。蓋孟子亟問亟饋鼎肉之亟。音。頻數(shù)也。馬云。春時治病。治其各經(jīng)之絡(luò)穴。

經(jīng)

馬云。夏則治其各經(jīng)之穴。

六腑

志云。治六腑者。取之于合也。胃合于三里。大腸合入于巨虛上廉。小腸合入于巨虛下廉。三焦合入于委陽。膀胱合入于委中央。膽合入于陽陵泉。蓋五臟內(nèi)合于六腑。六腑外合于原俞。秋氣降收。漸入于內(nèi)。故宜取其合。以治六腑也。

少針石也

張云。冬寒陽氣閉塞。脈不易行。故當(dāng)用藥。而少施針石。此用針之大法也。

不得頃時回

吳云。不得頃時遲回。簡按回。讀猶徘徊低徊之回。（俳回。謂踟不進(jìn)也。低徊。

紆衍貌。史記孔子贊。低徊留之不能去。）遲緩之義。吳注為得。甲乙。無時字。

三

馬。。音賄。張云。刺瘢曰。三。三刺也。志云。者。皮膚腫起之象。針眼微腫如小瘡。故曰也。簡按說文。。也。志說未見所據(jù)。

纓脈

馬云。人迎水突氣舍等穴。張同。吳云。不言其經(jīng)者。約而言之。不必拘其經(jīng)也。

掖癰

甲乙。掖。作腋。馬云。掖。腋同。簡按癰疽篇。發(fā)于腋下。赤堅者。名曰米疽。劉涓子鬼遺方云。內(nèi)疚疽。發(fā)兩腋下及臂。并兩手掌中。后世外科書。謂之腋發(fā)。

足少陽五

馬云。淵液穴也。張云。淵腋。輒筋也。吳云。足少陽膽經(jīng)。行于兩脅。故掖腫刺之。

手心主三

馬云。天地穴也。

大骨之會

簡按馬仍王注。志云。謂臂骨交會之處。尺澤間也。當(dāng)從王注。

暴癰筋軟

簡按志云。暴癰者。言毒瓦斯更深。為毒兇暴。誤也。今從王注。軟。說文。衣戚也。廣雅。

縮也。熊音。如袞反。縮也。王注軟急。即縮急也。甲乙作濡。馬云。軟同。同吳。云筋柔軟也。并誤。

胞氣不足

吳云。陰汗不盡者。是陰胞之氣不足。太陽失衛(wèi)。故汗不止也。簡按胞。脬同。所謂陰胞。

蓋指膀胱。高為血海。非也。

治在經(jīng)輸

張云。如手太陰肺經(jīng)。太淵為輸之類也。簡按馬以列缺為肺經(jīng)之輸。誤也。甲乙。經(jīng)上。

有其字。

腹暴滿

高云。腹中卒暴而滿。太陰脾土病也。按之不下。既滿且硬。不應(yīng)指而下也。

太陽經(jīng)絡(luò)者

宋本。作手太陽。簡按王注。太陽。謂（原本作為。今改。）手太陽也知手字是后人所添。志高從宋本。誤。王引中誥圖經(jīng)。文與甲乙全同。

胃之募也

六十七難云。五臟募皆在陰?；瑝圩ⅰＴ诟篂殛?。則謂之募。在背為陽。則謂之俞。募。

猶募結(jié)之募。言經(jīng)氣之聚于此也。簡按吳呂廣撰募經(jīng)。見甲乙注。李時珍八脈考釋音。募。音暮。與膜同。

（詳義見瘧論募原注。）此四字。甲乙無。蓋是衍文。

少陰俞

馬云。腎俞穴。此本屬足太陽膀胱經(jīng)。然曰少陰者。以腎為足少陰也。張云。少陰俞。即腎俞也。腎為胃關(guān)。故亦當(dāng)取之。系足太陽經(jīng)穴。去脊兩旁各一寸五分。共為三寸。

圓利針

高云。九針十二原論曰。針大如。且圓且銳。

中身微大。以取暴氣。蓋腎俞兩旁。不可深刺。故用針。泄腎臟之水氣。以治腹?jié)M。

霍亂

志?；?。作藿。未知何據(jù)。吳云。手揮霍。而目亂。名曰霍亂。簡按此屬臆解。病源候論云。

霍亂者。由人溫涼不調(diào)。陰陽清濁二氣。有相干亂之時。其亂在于腸胃之間者。因遇飲食而變。發(fā)則心腹絞痛。

其有先心痛者先吐。先腹痛者則先痢。心腹并痛者。則吐痢俱發(fā)。霍亂。言其病。揮霍之間。便致撩亂也。文選文賦。紛紜揮霍。李善注。揮霍。疾貌。

刺俞旁五

吳云。謂背俞兩旁。去脊中行。三寸之穴。各五。簡按王諸家。并為少陰俞旁志室。（十四椎兩旁。相去脊中各三寸。）此承上文少陰俞而言。然考之甲乙氣亂于腸胃發(fā)霍亂吐下編。首節(jié)載霍亂刺俞旁五云云。不知士晏以俞為何俞。可疑。

足陽明及上旁三

簡按足陽明。王為胃俞。（在十三椎下。兩旁各一寸半。）張仍此。馬則為胃倉。

（即胃俞旁一寸五分。）上旁三。王為腎俞之上。故云胃俞穴。馬張為胃倉之上。故云胃舍穴。（十一椎下。

兩旁相去各三寸。）吳及志高。不指言穴名。未詳孰是。

癇驚

志云。癇筋攣?；蛲飧辛鶜狻；騼?nèi)傷七情?；蝻嬍成??；虼篌@卒恐。病涉五臟。故當(dāng)取五脈。簡按此小兒病也。太素作驚癇。甲乙亦作驚癇。載小兒雜病中。王符潛夫論云。哺乳太多。則必掣縱而生癇病。巢源云。癇者。小兒病也。十歲以上為癲。十歲以下為癇。徐嗣伯云。大人曰癲。小兒曰癇。又巢源千金小兒門。有三種痢。曰驚癇。食癇。風(fēng)癇?？梢宰C焉。張曰。癇。音閑。癲病也。高云。癇。癲癇也。驚。

震驚也。并誤。不知癇是后世所謂驚風(fēng)。圣惠方論辨之詳矣。

脈五

吳云。下文其五也。各家并同。王為陽陵泉。非也。

針手太陰

甲乙。作手足太陰。馬張并云。刺經(jīng)渠穴。吳志高不指為某穴。下三經(jīng)同。簡按不指為某穴者。似是。

刺經(jīng)太陽

馬吳張。經(jīng)下絕句。吳云。凡言其經(jīng)。而不及其穴者。本經(jīng)皆可取。不必拘其穴也。馬云。

刺手太陽小腸經(jīng)穴。各五。當(dāng)是其經(jīng)穴陽谷也。高據(jù)王注。直改經(jīng)作足。簡按吳近是。然太陽不言手足。當(dāng)從王義。馬以經(jīng)為經(jīng)穴之經(jīng)。故云陽谷。

刺手少陰經(jīng)絡(luò)旁者

甲乙。作手足少陰。吳云。著某經(jīng)旁者。非經(jīng)非穴。取其孫絡(luò)也。馬云。刺手少陰心經(jīng)絡(luò)穴通里。然謂之絡(luò)旁。則是手太陽小腸經(jīng)支正穴也。張云。手少陰之經(jīng)穴靈臺也。在絡(luò)穴通里之旁。

故曰絡(luò)旁。

上踝五寸

馬云。即足少陰腎經(jīng)筑賓穴也。簡按張志高并仍王注。此瀉木實也。如刺腎經(jīng)則乖理。

仆擊

張云。暴仆如擊也。樓氏綱目云。其卒然仆倒。經(jīng)稱為擊仆。世又稱為卒中風(fēng)。是也。簡按九宮八風(fēng)篇云。其有三虛。而偏中于邪風(fēng)。則為擊仆偏枯矣。樓說為長。吳云。暴仆。為物所傷也。志云。癲癇之外實也。俱屬臆解。

氣滿發(fā)逆

吳云。氣滿。氣急而粗也。發(fā)逆。發(fā)為上逆也。志云。濁氣之在中也。

隔塞閉絕

趙府本。塞。作則。熊張同。誤也。風(fēng)論云。食飲不下。鬲塞不通。本神篇云。愁憂者。

氣閉塞而不行。吳云。若隔而閉絕上下。水谷不得通利。則暴憂之所為也。

暴厥

吳云。暴氣上逆也。

聾偏塞閉不通

吳。偏下絕句。注云。偏。偏枯也。簡按當(dāng)從王注。

內(nèi)氣暴薄也

吳云。薄。雷風(fēng)相薄之薄。擊蕩之稱也。

不從內(nèi)外中風(fēng)之病

滑云。膏粱之疾。暴憂之病。內(nèi)氣暴薄。此三者。不從內(nèi)。外中風(fēng)之病。謂非外傷也。以非外傷。故為病。留瘦住著。不若風(fēng)家之善行數(shù)多也。吳同。張云。有病不從內(nèi)。而外中風(fēng)寒。藏蓄不去。則伏而為熱。故致燔爍消瘦。此以表邪留薄。而著于肌肉筋骨之間也。簡按張從王注。為勝。下文云。

跛寒風(fēng)濕之病也。即外中風(fēng)之屬。而留著者。則滑注不可從。

瘦留著

滑云。瘦。當(dāng)作。如人焉哉之。。匿也。匿住著。不之去也。吳仍此。簡按改瘦作。似僻。

跛

馬云。。音只。跖同。孟子。雞鳴而起章盜跖從庶。陳仲子廉士章從石。義同也。楚人謂跳曰。跛。音波。易曰。跛能履。又音避。國語云。丘無跛。吳云。足前點步。謂之。一足偏引。謂之跛。

張云。足不可行。謂之。志云。。足也。跛。行不正。而偏費也。高云。。踐履也。跛。不正也。簡按跖通。說文。跖。足下也。又作。跛。乃漢書之義。（賈誼傳。病非徒也。又苦。注。。

腳掌也。。戾也。）故王注云。足跛而不可履也。志仍此。方氏通雅。以為螈。太疏。

耳鳴

吳云。陽明胃脈。上耳前循發(fā)際。至顳。故頭痛耳鳴。為腸胃之所生。張同。簡按口問篇云。

胃中空。宗脈虛。而下溜。脈有所竭。故耳鳴。決氣篇云。液脫者耳數(shù)鳴。據(jù)此數(shù)義。王注為得矣。