《傷寒論綱目》 腹?jié)M腹痛

【綱】仲景曰。太陰之為病。腹?jié)M而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結(jié)硬。

【目】朱肱曰。本太陽病。醫(yī)反下之。因爾腹?jié)M時痛。是有表。復(fù)有里。仲景所以用桂枝加芍藥湯。甚者加大黃。桂枝加芍藥。即是小建中也。仲景云。太陰脈弱自利。設(shè)當行大黃、芍藥者。

宜減之。其人胃虛。陽氣易動之故。下利者。先煎芍藥十余沸。

腹痛有二癥。有熱痛。有冷痛。尺脈弦。腸鳴泄利而痛者。冷痛也。小建中湯。不瘥者。小柴胡湯。陰癥腹痛。即四逆散。四逆加芍藥湯。腹痛小便不利者。真武湯。關(guān)脈實。腹?jié)M大便秘。按之而痛者。熱痛也。桂枝加大黃黃連湯、大承氣湯。

太陰大約可溫。然須有積。方可下也。何謂積癥。太陰腹?jié)M時痛。胸膈不快。滿閉塞。唇青。

手足冷。脈沉細。少情緒。或腹痛。此名太陰也。近人都不識陰癥。才見胸膈不快。便投熱藥。

非其治也。大抵陰癥者。由冷物傷脾胃。陰經(jīng)受之也。主胸膈脹。面色及唇。皆無色澤。手足冷。

脈沉細。少情緒。亦不因嗜欲。但內(nèi)傷冷物?；驌p動胃氣。遂成陰癥。復(fù)投巴豆之類。胸膈愈不快?；蛲露?。經(jīng)一二日。遂致不救。蓋不知寒中太陰也。

問。萬一飲食不節(jié)。寒中陰經(jīng)。何法以治。曰。理中加青皮、陳皮。一二劑。胸膈即快。枳實理中丸。五積散。太陰脾經(jīng)。主胸膈滿。甲乙經(jīng)曰。賊風(fēng)虛邪者。陽受之。飲食不節(jié)。起居不時者。

陰受之。陽受則入腑。陰受則入臟。入腑則身熱不時。上為喘呼。入臟則滿閉塞。下為飧泄。

久為腸。

腹脹滿者。陰陽不和也。桔梗半夏湯最良。仲景論太陽病發(fā)汗后腹脹滿者。濃樸生姜半夏甘草人參湯。下后心煩腹?jié)M臥起不安者。梔子濃樸湯。吐后腹脹滿者。調(diào)胃承氣湯。

成無己曰。腹?jié)M者。俗謂之肚脹也。華佗曰。傷寒一日在皮。二日在膚。三日在肌。四日在胸。

五日在腹。六日入胃。入胃。謂入腑也。是在腹。猶未全入里也。雖腹?jié)M為里癥。亦有淺深之別。

經(jīng)曰。表已解而內(nèi)不消。非大滿猶生寒熱。則病不除。是其未全入腑。若大滿大實。堅有燥屎。

自可下之。雖四五日不害。謂之邪氣已入腑也。傷寒邪入腹。是里癥已深。故腹?jié)M乃可下。如經(jīng)曰。

其熱不潮。未可與承氣。若腹大滿不通者。可與小承氣。本太陽病。醫(yī)反下之。因而腹?jié)M時痛者。

屬太陰也。桂枝加芍藥湯。大實痛者。桂枝加大黃湯。少陰癥腹脹不大便者。急下之。諸如此者。

皆為里癥是也。雖曰。腹?jié)M痛為實。然腹?jié)M不減則為實?？上?。腹?jié)M時減則為虛。不可下。以溫藥和之。蓋虛氣留脹。亦為之脹。但比之實者。不至堅痛也。

王肯堂曰。結(jié)胸從心下起至少腹硬滿而痛。與腹?jié)M類也。然結(jié)胸按之痛。手不可近。腹?jié)M痛舉按常痛。手近不甚也。痞亦從心下起至少腹亦與腹?jié)M類也。然痞或止留心下。腹?jié)M但在腹之中也。

邪入里與正搏。則為腹痛。所以痛有異。腹痛屬里。正太陽腹不痛。少陽亦胸脅痛而無腹痛。若陽明腹?jié)M急而痛。此為里實宜下。大柴胡、小承氣。三陰下利清谷而又腹痛。里寒故也。此總論太陽經(jīng)陽中之陰。四逆湯、附子理中湯。陽氣傳太陰經(jīng)腹?jié)M而痛。其癥有二。有實痛。有虛痛。腸鳴泄利而痛者。虛痛也。此獨論太陰經(jīng)陰中之陽。小建中湯。即桂枝加芍藥湯。但桂有濃薄爾。不瘥。小柴胡去芩加芍如數(shù)。腹?jié)M便秘按之痛者。實痛也。桂枝湯加大黃一錢。此虛痛實痛。乃是以陽邪漸消為虛。陽氣盛大為實。

吳綬曰。凡腹痛可按可揉者。內(nèi)虛也。不可按不可揉者。內(nèi)實也。海藏言中脘痛者。屬脾土。

脈沉遲內(nèi)寒者。理中湯、附子理中丸。陽脈澀陰脈弦。小建中。若小腹痛屬厥陰經(jīng)分。當歸四逆湯加吳萸。厥逆者同。如大實腹?jié)M痛。繞臍刺痛。不大便。脈實。大承氣。凡潮熱不大便。從心下至少腹硬滿而痛。手不可近。大陷胸。若脈弦腹痛。無熱無寒。芍藥甘草湯。脈弦口苦。發(fā)熱腹痛。

小柴胡去人參加炒白芍。若寒熱交作腹痛。加肉桂、白芍。若寒多而痛。去黃芩加肉桂、白芍。

凡少陰發(fā)熱手足冷腹痛。四逆散加附、桂、萸、芍。凡發(fā)熱脈洪弦腹痛。芍藥黃芩湯。凡蓄血。亦令人腹痛。手不可近。腹痛欲吐利而煩躁者。多有痧毒。世俗刮刺委中穴。

柯琴曰。太陰之上。濕氣主之。腹痛吐利。從濕化也。故人傷于濕。脾先受之。然寒濕入于陰經(jīng)。不能動臟。則還入于胃腑。太陰經(jīng)布胃中。又發(fā)于胃。胃中寒濕。故食不納而吐利也。太陰脈從足入腹。寒氣時上。故腹時自痛。法當溫中散寒。若誤下胃口受寒。故胸下結(jié)硬。

【綱】仲景曰。傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。太陰當發(fā)身黃。若小便自利者。不能發(fā)黃。至七八日。雖暴煩。下利日十余行。必自止。以脾家實。腐穢當去故也。

【目】許叔微曰。難經(jīng)曰。痛為實。脾家實者。知其實必痛也。大抵痛宜下。

成無己曰。腹?jié)M。太陰癥也。陽熱為邪者。則腹?jié)M而咽干。陰寒為邪者。則腹?jié)M而吐。食不下。

自利益甚。時腹自痛。太陰者。脾土也。治中央。故專主腹?jié)M之候。又發(fā)汗吐下后成腹?jié)M者。皆邪氣乘虛內(nèi)客為之。而所主又各不同。經(jīng)曰。發(fā)汗后腹脹滿者。濃樸生姜甘草半夏人參湯。傷寒吐后腹脹滿者。調(diào)胃承氣湯。傷寒下后心煩腹脹滿臥起不安者。梔子濃樸湯。三者有當溫。有當下。有當吐。何也。邪氣不一也。且發(fā)汗則邪之在表者雖去。而汗多亡陽。致胃氣虛。不能敷布。諸氣壅滯而為脹滿者。是當溫散。吐后邪之在胸中者。能去則安。若不能去。致胸中之邪。下傳入胃而為實。遂生脹滿者。是又當下。妄下后邪氣在表。未經(jīng)入腑者。遂自表乘虛而入。郁于胸中。致為虛煩。氣上下不得通。腹為之脹者。是又當吐。醫(yī)者要識邪氣所自。知其由來。觀邪氣所在。知其虛實。汗吐下之不瘥。則可矣。

鰲按。脾家實。即腐穢也。

【綱】仲景曰。傷寒四五日。腹中痛。若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者。此欲自利也。

【目】柯琴曰。此自利之兆也。四五日。是太陰發(fā)病之期。