《傷寒論綱目》 鼻衄

【綱】仲景曰。傷寒不大便。六七日。頭痛有熱者。與小承氣湯。其大便圊者。知不在里。仍在表也。當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯。傷寒脈浮緊者。麻黃湯主之。不發(fā)汗。因致衄。

【目】成無(wú)己曰。病源云。心主血。肝藏血。肺主氣。開(kāi)竅于鼻。血得熱則散。隨氣上從鼻中出。

則為衄。是雜病衄者。責(zé)在里熱也。如仲景此二條之論。知傷寒衄者。責(zé)其表分熱故也。

戴原禮曰。古論鼻衄屬太陽(yáng)經(jīng)。風(fēng)寒皆有之。既衄而表癥仍在。于寒。當(dāng)用麻黃湯。于風(fēng)。當(dāng)用桂枝湯。且謂發(fā)煩目瞑。是太陽(yáng)侵入陽(yáng)明。汗下俱難。若衄已而熱不退者。惟升麻葛根湯、敗毒散、陽(yáng)旦湯為妥。衄而煩渴。飲則吐水。先服五苓散。次服竹葉石膏湯。大衄不止。茅花湯?；螯S芩芍藥湯加茅花一撮。

柯琴曰。此辨太陽(yáng)陽(yáng)明法也。太陽(yáng)主表。頭痛為主。陽(yáng)明主里。不大便為主。然陽(yáng)明亦有頭痛者。濁氣上沖也。太陽(yáng)亦有不大便者。陽(yáng)氣太重也。頭痛必衄者。陽(yáng)邪盛于陽(yáng)位。陽(yáng)絡(luò)受傷。故必衄也。衄乃解矣。宜桂枝句。直接發(fā)汗來(lái)。不是用桂枝止衄。亦非用在已衄后也。（此旨要明）【綱】仲景曰。太陽(yáng)病。脈浮緊。無(wú)汗。發(fā)熱。身疼痛。八九日不解。表病仍在。當(dāng)發(fā)其汗。

麻黃湯主之。服藥已。微除。其人發(fā)煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽(yáng)氣重故也。陽(yáng)盛則欲衄。陰虛則小便難。言衄為經(jīng)中陽(yáng)盛也。

【目】朱肱曰。傷寒衄血者。乃解。蓋陽(yáng)氣重故也。仲景所謂陽(yáng)盛則欲衄。若脈浮緊無(wú)汗。服麻黃湯不中病。其人發(fā)煩目瞑。劇者必衄。小衄而脈尚浮緊者。宜再與麻黃湯也。衄后。脈已微者。

不可行麻黃湯也。若脈浮自汗。服桂枝湯不中病。桂枝癥尚在。必頭疼甚而致衄。小衄而脈尚浮者。

宜再與桂枝也。衄后。脈已微者。不可行桂枝也。大抵傷寒衄血。不可發(fā)汗者。為脈微故也。治法。衄家不可發(fā)汗。汗出額上陷。脈緊急。直視不能。不得眠。

然而無(wú)汗而衄。脈尚浮緊者。再與麻黃湯。有汗而衄。脈尚浮緩者。再與桂枝湯。脈已微者。黃芩芍藥湯、犀角地黃湯。

張?jiān)卦?。或謂經(jīng)言衄家不可發(fā)汗。汗必額上陷。今衄血之癥。皆綴麻黃于其下。何也。夫太陽(yáng)脈浮緊。發(fā)熱無(wú)汗。

自汗者愈。此一定之論也。何故復(fù)用麻黃汗之。仲景豈有前后相反之理哉。然本條麻黃湯主之五字。合當(dāng)用于當(dāng)發(fā)汗之下。蓋以汗之文法。用藥諸方。皆贅于外條之末。且如大青龍湯癥。既云脈微弱汗出惡風(fēng)者。不可服。服之厥逆。筋惕肉。此為逆也。又以大青龍湯主之。皆此例。

鰲按?？率弦S氏將真武湯改正大青龍湯之謬。已詳在前。

王好古曰。仲景言衄家不可發(fā)汗者。蓋為脈微也。若浮緊者。麻黃湯。浮緩者。桂枝湯。脈已微。二藥不可用。犀角地黃湯主之。

韓祗和曰。千金翼云。吐血有三種。一曰肺疽。二曰傷胃。三曰內(nèi)衄。既吐血家謂之內(nèi)衄。則鼻中出血?？芍^之外衄。是經(jīng)絡(luò)之血妄行也。經(jīng)絡(luò)熱盛。陽(yáng)氣擁重。迫血妄行。上出于鼻。則為衄。

柯琴曰。血之與汗。異名同類(lèi)。不得汗。必得血。不從汗解而從衄解。此與熱結(jié)膀胱血自下者。

同一局也。太陽(yáng)脈從目?jī)?nèi)絡(luò)陽(yáng)明脈于鼻。鼻者。陽(yáng)也。血雖陰。從陽(yáng)氣而升。則從陽(yáng)竅而出。

故陽(yáng)盛則衄。汗者。心之液。是血之變見(jiàn)于皮毛者也。寒邪外斂。腠理不開(kāi)。陽(yáng)氣內(nèi)擾。迫血妄行。

假道肺竅。故稱紅汗。

【綱】仲景曰。衄家不可發(fā)汗。汗出必額上陷。脈急緊。目直視。不能。不得眠。

【目】成無(wú)己曰。衄家雖為邪熱在經(jīng)。而又不可發(fā)汗如此。前用桂枝麻黃者。非治衄。用以發(fā)散經(jīng)中邪氣也。若邪不得散。擁盛于里。逼迫于血。因而致衄。即不可用此二湯以治衄矣。

吳綬曰。凡吐血衄血。無(wú)表癥。脈不浮緊者。不可發(fā)汗也。東垣云。脈微者。宜黃芩芍藥湯。

脈滑數(shù)者。犀角地黃湯。熱甚血不止者。河間地黃湯、古方四生丸。血虛者。東垣麥門(mén)冬飲子、三黃補(bǔ)血湯。若不止者?；钊塑绺?、茅花湯主之也。以上皆治吐衄之良方。但在出入通變耳。大抵吐衄。脈滑小者生。脈實(shí)大者死。吐衄后。脈微者易治。若熱反盛。脈反急數(shù)者。死也。若衄而頭汗出?；蛏碛泻共恢磷阏摺ｋy治。凡血得熱則行。得冷則凝。見(jiàn)黑則止。所以犀角地黃湯中加好京墨汁一二匙。攪藥令黑。最效也。

張介賓曰。雜病衄血。積熱在里。傷寒衄血。積熱在表。論曰。傷寒小便清者。知不在里。仍在表也。當(dāng)發(fā)其汗。若頭痛者必衄。宜桂枝湯。曰。傷寒脈浮緊。不發(fā)汗。因致衄者。麻黃湯主之。

此以傷寒之衄為其熱不在里而在表也。然論又曰。衄家不可發(fā)汗。而何以復(fù)用桂枝麻黃等湯。蓋衄由乎陰者。以陰虛火動(dòng)也。故不宜再汗以亡陰。衄由乎陽(yáng)者。以表邪未解。故當(dāng)用桂枝麻黃以發(fā)散。

論又曰。太陽(yáng)病。脈浮緊。發(fā)熱身無(wú)汗。自衄者愈。此以表邪欲解。不從汗而從血。所以衄后當(dāng)愈也。由此觀之。則有因衄而愈者。以經(jīng)通而解散也。有治衄仍當(dāng)發(fā)散者。以邪之將解未解而因散其余邪也。若寒氣不甚。而用麻黃桂枝。似屬太剛。易以柴、葛之類(lèi)可也。

柯琴曰。已脫血而復(fù)汗之。津液枯竭。故脈急緊而目直視。亦心腎俱絕矣。

【綱】仲景曰。太陽(yáng)病。脈浮緊。發(fā)熱身無(wú)汗。自衄者愈。

【目】成無(wú)己曰。此經(jīng)中之邪。已隨而散解。故愈。故知衄者。不待麻黃、桂枝發(fā)散者也。

陶華曰。衄血固為欲解。若衄不止而頭汗出。其身無(wú)汗。乃發(fā)熱汗不至足者。亦為惡候。當(dāng)明辨之。

李中梓曰。血紫黑成塊。脈遲細(xì)?？诓豢?。小便清。理中湯加丹皮。汗后熱退。鼻血不止。新汲水浸草紙數(shù)層。貼項(xiàng)上。及項(xiàng)脊溫則易。必止。

鰲按。李氏草紙外治法。施之雜病則穩(wěn)妥。若治傷寒。還宜酌量。