《傷寒論注》 瓜蒂散證

病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。

病如桂枝，是見發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、鼻鳴、干嘔等證。頭不痛，項不強，則非太陽中風(fēng)。未經(jīng)汗下而胸中痞硬，其氣上沖，便非桂枝證矣。病機在胸中痞硬，盒飯究痞硬之病，因思胸中痞硬之治法矣。胸中者，陽明之表也。

邪中于面，則入陽明，中于膺，亦入陽明。則鼻鳴、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)者，是邪中于面，在表之表也。胸中痞硬，氣上沖不得息者，邪中膺，在里之表也。寒邪結(jié)而不散，胃陽抑而不升，故成此痞象耳。胃者土也，土生萬物，不吐者死，必用酸苦涌泄之味，因而越之，胃陽得升，胸寒自散。里之表和，表之表亦解矣。此瓜蒂散為陽明之表劑。

病患手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中；心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。

手足為諸陽之本，厥冷則胃陽不達于四肢。緊則為寒，乍緊者，不厥時不緊，言緊與厥相應(yīng)也。此寒結(jié)胸中之脈證。心下者，胃口也。滿者胃氣逆，煩者胃火盛?；鹉芟?，故饑；寒結(jié)胸中，故不能食。此陰并于上，陽并于下，故寒傷形，熱傷氣也。非汗下溫補之法所能治，必瓜蒂散吐之。此塞因通用法，又寒因寒用法。

上條是陽明中風(fēng)脈證，此條是陽明傷寒脈證。上條是陽明小結(jié)胸，此條是陽明大結(jié)胸。太陽結(jié)胸因熱入，硬滿而痛為有形，故制大陷胸下之。陽明結(jié)胸因寒塞，硬滿不痛為無形，故制瓜蒂散吐之。

少陰證，飲食入口則吐。心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。

欲吐而不吐者，少陰虛證。此飲食入口即吐，非胃寒矣。心下溫即欲吐，溫止則不欲吐矣。復(fù)不能吐者，寒氣在胸中，似有形而實無形，非若飲食有形而可直拒之也。此病升而不降，宜從“高者抑之”之法，下之則愈矣。而不敢者，以始得病時手足寒，脈弦遲，疑其為寒。今以心下溫證之，此為熱實，然實不在胃而在胸中，則不可下也。當(dāng)因其勢而利導(dǎo)之，不出“高者越之”之法。然病在少陰，嘔吐多屬于虛寒，最宜細究。若膈上有寒飲，與心下溫者不同；而反干嘔者，與飲食即吐者不同矣。瓜蒂散不中與也。氣上沖、滿而煩、心下溫，皆是瓜蒂散著眼處。

手足寒，脈弦遲，有心溫、膈寒二證，須著眼。

瓜蒂散∶赤小豆瓜蒂（熬黃，各一分）二味，各別搗篩為散，合治之。取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓取汁，和散溫頓服。

不吐，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與之。

瓜為甘果，而熟于長夏，清胃熱者也。其蒂，瓜之生氣所系也。色青味苦，象東方甲木之化，得春升生發(fā)之機。故能提胃中之氣，除胸中實邪，為吐劑中第一品藥。故必用谷氣以和之。赤小豆甘酸下行而止吐，取為反佐，制其太過也。香豉本性沉重，糜熟而使輕浮，苦甘相濟，引陽氣以上升，驅(qū)陰邪而外出，作為稀糜，調(diào)二散，雖快吐而不傷神。仲景制方之精義∶赤豆為心谷而主降，香豉為腎谷而反升，既濟之理也。

太陽病，當(dāng)惡寒發(fā)熱。今自汗出，不惡寒發(fā)熱，關(guān)上脈細數(shù)者，以醫(yī)吐之過也，此為小逆。一二日吐之者，腹中饑，口不能食。三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也。

言太陽病，頭項強痛可知。今自汗出而不惡寒發(fā)熱，疑非桂枝證。以脈辨之，關(guān)上者，陽明脈位也，細數(shù)而不洪大。雖自汗而不惡熱，則不是與陽明并病。不口干煩滿而自汗出，是不與少陰兩感。原其故，乃庸醫(yī)妄吐之所致也。吐后惡寒發(fā)熱之表雖除，而頭項強痛仍在，則自汗為表虛，脈細數(shù)為里熱也。此其人胃氣未傷，猶未至不能食，尚為小逆。其誤吐而傷及胃氣者，更當(dāng)計日以辨之。若一二日間，熱正在表，當(dāng)汗解而反吐之，寒邪乘虛入胃，故饑不能食。三四日間，熱發(fā)于里，當(dāng)清解而反吐之，胃陽已亡，故不喜谷食，而反喜瓜果，是除中也。邪熱不化物，故朝食暮吐，生意盡矣，此為大逆。

按∶三陽皆受氣于胸中。在陽明以胸為表，吐之陽氣得宣，故吐中便寓發(fā)散之意。太陽以胸為里，故有干嘔、嘔逆之證，而不可吐，吐之則傷胃而為逆。少陽得胸中之表，故亦有喜嘔證，吐之則悸而驚矣。

太陽病吐之，但太陽病當(dāng)惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內(nèi)煩也。

上條因吐而亡胃脘之陽，此因吐而傷膻中之陰。前條見其人之胃虛，此條見其人之陽盛。前條寒入太陰而傷脾精，此條熱入陽明而成胃實。皆太陽妄吐之變證，是瓜蒂散所禁，不特亡血虛家也。