《傷寒論注》 抵當湯證

太陽病六七日，表癥仍在，而反下之，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)瘀熱在里故也，抵當湯主之。

此亦病發(fā)于陽誤下熱入之癥也。表癥仍在下，當有而反下之句。太陽病六七日不解，脈反沉微，宜四逆湯救之。此因誤下，熱邪隨經(jīng)入府，結(jié)于膀胱，故少腹硬滿而不結(jié)胸，小便自利而不發(fā)黃也。太陽經(jīng)少氣多血，病六七日而表癥仍在，陽氣重可知。陽極則擾陰，故血燥而蓄于中耳。血病則知覺昏昧，故發(fā)狂。此經(jīng)病傳府，表病傳里，氣病傳血，上焦病而傳下焦也。少腹居下焦，為膀胱之室，厥陰經(jīng)脈所聚，沖任血海所由，瘀血留結(jié)，故硬滿。然下其血而氣自舒，攻其里而表自解矣?！峨y經(jīng)》云∶“氣結(jié)而不行者，為氣先??；血滯而不濡者，為血后病。”深合此癥之義。

太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血結(jié)癥也，抵當湯主之。

太陽病發(fā)黃與狂，有氣血之分。小便不利而發(fā)黃者，病在氣分，麻黃連翹赤小豆湯癥也。若小便自利而發(fā)狂者，病在血分，抵當湯癥也。濕熱留于皮膚而發(fā)黃，衛(wèi)氣不行之故也。燥血結(jié)于膀胱而發(fā)黃，營氣不敷之故也。沉為在里，凡下后熱入之癥，如結(jié)胸、發(fā)黃、蓄血，其脈必沉?；蚓o、或微、或結(jié)，在乎受病之輕重，而不可以因癥分也。水結(jié)、血結(jié)，俱是膀胱病，故皆少腹硬滿。小便不利是水結(jié)，小便自利是血結(jié)。如字，助語辭。若以如字實講，與蓄血發(fā)狂分輕重，則謬矣。

傷寒有熱，少腹?jié)M，應小便不利。今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸。

有熱即表癥仍在。少腹?jié)M而未硬，其人未發(fā)狂。只以小便自利，預知其為有蓄血，故小其制而丸以緩之。

抵當湯∶水蛭（熬）虻蟲（去翅足熬各三十個）桃仁（二十粒）活大黃（三兩，酒洗）上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下再服。

抵當丸∶水蛭（三十個）虻蟲（二十五個）桃仁（二十個）大黃（三兩）上四味。杵分為四丸，以水二升，煮一丸，取七合服之，時當下血。若不下者更服。

蛭，昆蟲之飲血者也，而利于水。虻，飛蟲之吮血者也，而利于陸。以水陸之善取血者，用以攻膀胱蓄血，使出乎前陰。佐桃仁之苦甘而推陳致新，大黃之苦寒而蕩滌邪熱。名之曰抵當者，直抵其當攻之處也。

太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃仁承氣湯。

陽氣太重，標本俱病，故其人如狂。血得熱則行，故尿血也。血下則不結(jié)，故愈。沖任之血，會于少腹。

熱極則血不下而反結(jié)，故急。然病自外來者，當先審表熱之輕重以治其表，繼用桃仁承氣以攻其里之結(jié)血。此少腹未硬滿，故不用抵當。然服五合取微利，亦先不欲下意。

首條以反不結(jié)胸句，知其為下后癥。此以尚未可攻句，知其為未下癥。急結(jié)者宜解，只須承氣；硬滿者不易解，必仗抵當。表癥仍在，竟用抵當，全罔顧表者，因邪甚于里，急當救里也。外癥已解，桃仁承氣未忘桂枝者，因邪甚于表，仍當顧表也。

桃仁承氣湯∶桃仁（五十個）甘草桂枝芒硝（各二兩）大黃（四兩）上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微沸。下火先食溫服五合，日三服，當微利。

陽明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵當湯下之。

瘀血是病根，喜忘是病情。此陽明未病前癥，前此不知，今因陽明病而究其由也。屎硬為陽明病，硬則大盒飯難而反易，此病機之變易見矣。原其故必有宿血，以血主濡也。血久則黑，火極反見水化也。此以大便反易之機，因究其色之黑，乃得其病之根，因知前此喜忘之病情耳。承氣本陽明藥。不用桃仁承氣者，以大便易，不須芒硝；無表癥，不得用桂枝；瘀血久，無庸甘草。非虻蟲、水蛭，不勝其任也。

病患無表里癥，發(fā)熱，七八日不大便，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵當湯。若脈數(shù)不解，而下利不止，必協(xié)熱而便膿血也。

不頭痛惡寒，為無表癥，不煩燥嘔渴，為無里癥，非無熱也。七八日下，當有不大便句。故脈雖浮數(shù)，有可下之理，觀下后六七日猶然不便可知。合熱協(xié)熱，內(nèi)外熱也。前條據(jù)癥推原，此條憑脈辨癥。表里熱極，陽盛陰虛，必傷陰絡。故仍不大便者，必有蓄血，熱利不止，必大便膿血矣。宜黃連阿膠湯主之。上條大便反易，知瘀血留久，是驗之于已形。此條仍不大便，知瘀血已結(jié)，是料之于未形。六經(jīng)惟太陽、陽明有蓄血癥，以二經(jīng)多血故也，故脈癥異而治則同。

太陽協(xié)熱利，有虛有熱。陽明則熱而不虛。少陰便膿血屬于虛，陽明則熱。數(shù)為虛熱，不能消谷。消谷善饑，此為實熱矣。