《傷寒溯源集》 少陽證治第十四

少陽之為病?？诳嘌矢赡垦Ｒ?。

少陽者。足少陽膽經(jīng)也。膽為東方初生之木。名之曰少陽者。天地之陽氣生于黃泉。則草木之根。

勾萌于至陰坤土之中。謂之厥陰。至三陽開泰。陽氣透地。則萌芽生動。二月而陽氣上騰。以雷霆之鼓。

風(fēng)雨之潤。而草木條達(dá)。陽氣附于草木而初生。故為之少陽。人身以臟腑居于軀殼之中者為三陰。陽氣由命門而出。為無形之三焦。難經(jīng)所謂命門為三焦之原是也。三焦附于肝膽。猶天地之陽氣附于草木也。是為少陽。主乎軀殼之里層。由此而盛陽外布于肌肉而為陽明。行于營衛(wèi)。達(dá)于皮毛而為太陽矣。靈樞經(jīng)脈篇云。足少陽之脈。起于目銳。

出走耳前。至目銳后。下頸入缺盆。邪在少陽之經(jīng)。故目眩而咽干。又云是動則病口苦。善太息。

且手少陽脈之支者。亦走耳前。至目銳。動則病耳聾嗌腫喉痹。故少陽之為病?？诳嘌矢赡垦Ｒ?。

傷寒中風(fēng)。五六日往來寒熱。胸脅苦滿。默默不欲飲食。心煩喜嘔?；蛐刂袩┒粐I?；蚩驶蚋怪型?。或脅下痞硬?；蛐南录?。小便不利?；虿豢省Ｉ碛形?。或咳者。與小柴胡湯主之。

五六日。六經(jīng)傳邪之候也。往來寒熱者。或作或止?；蛟缁蜿?。非若瘧之休作有時也。以五六日而尚往來寒熱。則知邪未入陰。猶在少陽也。少陽之脈。雖行身之側(cè)。而其實則軀殼之里層也。向外則由陽明達(dá)太陽而為三陽。表也。向內(nèi)則軀殼中之臟腑為三陰。里也。少陽居于表里之間。故為半表半里。邪在少陽。則所入已深。衛(wèi)氣周行一身。故邪氣與衛(wèi)氣合則病作。與衛(wèi)氣離則病休。衛(wèi)氣旋轉(zhuǎn)流行。如環(huán)無端。

故其寒熱之作。必待正邪相遇。所以有往來之不齊也。非若太陽居表之最外一層。營衛(wèi)所在。邪氣入之。

即寒熱不休也。其所以寒熱者。瘧論所謂邪并于陽則陽勝。并于陰則陰勝。陰勝則寒。陽勝則熱也。胸脅苦滿者。少陽脈之支者。別銳。下大迎。合于少陽。下頰車。自頸合缺盆以下胸中。貫膈絡(luò)肝屬膽。循脅里。

出氣街。其直者從缺盆下腋。循胸過季脅。邪入其經(jīng)。故胸脅苦滿?；蛎{下痞硬也。胸脅苦滿。故默默不欲飲食。然邪在半里。為入陰之漸。且少陽與厥陰相為表里。所以如厥陰證之默默不欲食。及饑不欲食。

或腹中痛也。邪熱在胸。故心煩喜嘔?；虻刂袩┒粐I。或心下筑筑然悸動也?；蚩驶虿豢收摺：疅嵬鶃?。或作或止。即瘧論所云或甚或不甚。故或渴或不渴也。邪在半表。故身有微熱。少陽之脈下胸中。

邪入胸中而犯肺。故或咳也?；蛘摺；蛴谢驘o。非必皆有也。大凡邪氣在表。表實則當(dāng)汗解。邪氣在里。

里實則當(dāng)攻下。邪在膈上。將次入里。則當(dāng)用吐。今邪在半表半里之間。汗之則達(dá)表之途遠(yuǎn)。誤汗則陽氣虛而邪必犯胃。恐有譫語煩悸之變生。吐下則內(nèi)陷之機速。誤吐下則正氣傷而虛邪內(nèi)侵?？钟畜@悸之患作。故汗吐下皆在所禁。而以小柴胡湯和解其半表半里之邪也。以下凡稱少陽病者。其見證皆具載此二條中。雖未必全見?；蛞娨欢C者。即謂之少陽病也。

小柴胡湯方

柴胡（半斤）黃芩（三兩）人參（三兩）甘草（三兩）半夏（半升）生姜（三兩切）大棗（十二枚擘）上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。

柴胡湯而有大小之分者。非柴胡有大小之異也。蓋以其用之輕重。力之大小而言也。大柴胡湯能兩解表里之邪者。以柴胡湯解其半表之邪。而以大黃攻下其在里之實邪。其功力較大。故謂之大。小柴胡湯。兼能和解半表半里之邪。且可以調(diào)護(hù)其正氣。其功用較緩。故謂之小也。夫小柴胡湯。乃升發(fā)少陽之要劑也。草木得陽氣而升發(fā)。陽氣出地而發(fā)生草木。陽氣附于草木。故木為少陽。若木得邪氣而抑郁不舒。則少陽之氣。不能宣布其發(fā)生矣。故六元正紀(jì)大論云。木郁則達(dá)之。木氣條達(dá)。則少陽之氣升發(fā)。天地變化而草木蕃矣。人身之陽氣。由腎水中命門而出。從三陰而始達(dá)少陽。若為邪氣所遏。其氣不得由陽明而達(dá)太陽。邪客其經(jīng)。所以往來寒熱。胸脅滿而脅下痞硬。

或嘔或渴之證。肝膽受邪。故口苦咽干目眩也。邪在少陽。內(nèi)逼三陰。達(dá)表之途遼遠(yuǎn)。汗之徒足以敗衛(wèi)亡陽。

少陽雖外屬三陽。而入里之路較近。下之適足以陷邪傷胃。汗下俱所不宜。故立小柴胡湯以升發(fā)少陽之郁邪。

使清陽達(dá)表而解散之。即所謂木郁達(dá)之之義也。故少陽一經(jīng)。惟此一方。無他法也。雖有多證。亦不過因此出入變化而已。至變證已離少陽。柴胡不中與之。則更用他法矣。雖后人之補中益氣湯及逍遙散之類。其升發(fā)清陽開解郁結(jié)之義。亦皆不離小柴胡之旨也。方用柴胡為君者。李時珍云。柴胡乃手足厥陰少陽之藥。

勞在脾胃有熱?；蜿枤庀孪荨t柴胡乃引清氣。退熱必用之藥。李東垣謂能引清氣而行陽道。傷寒外諸有熱則加之。無熱則不必也。又能引胃氣上行。升騰而行春令。又凡諸瘧。以柴胡為君。隨所在經(jīng)。分佐以引經(jīng)之藥。十二經(jīng)瘡疽中。須用以散諸經(jīng)血結(jié)氣聚。愚按所謂清氣者。下焦所升清陽之氣也。謂之清陽者。蓋谷之濁氣降于下焦。為命門真陽之所蒸。其清氣騰達(dá)于上。聚膻中而為氣海。通于肺而為呼吸。布于皮膚而為衛(wèi)氣。營運于周身內(nèi)外上中下而為三焦。附于肝膽而為少陽風(fēng)木。故清陽不升。內(nèi)無以達(dá)生發(fā)陽和之氣。所以外不能驅(qū)邪出表矣。陰陽應(yīng)象論云。清氣在下。則生飧泄。濁氣在上。則生脹。此陰陽反作。病之逆從也。

因此而東垣有能引胃氣上行。升騰而行春令之語。瀕湖有脾胃有熱。陽氣下陷。引清氣而退熱之用。是下焦之真陽虛。則當(dāng)以溫補命門為主。下焦之真陽不上行。則當(dāng)以升發(fā)清陽為急。必使陽氣營運。清陽出上竅。

濁陰出下竅。清陽發(fā)腠理。濁陰走五臟。清陽實四肢。濁陰歸六腑。然后陰陽各得其用也。小柴胡湯之用柴胡。

蓋取其清陽發(fā)腠理也。黃芩者。佐柴胡而徹其熱也。藏氣法時論云。肝苦急。急食甘以緩之。故用人參甘草之甘緩。膽為奇恒之府。其精汁無余。所以藏而不瀉。與他腑之傳化不同。況少陽為春生之始?xì)?。春氣旺則百物皆生。故十一臟皆取決焉。手少陰三焦以氣為用。氣不旺。則不能運化流行。故以人參助其升發(fā)營運之力也。其在本方。已有因證加減之法。今世俗皆棄人參而不用。以為穩(wěn)當(dāng)。乃盲醫(yī)不知虛實之故也。惟熱盛而邪實者。乃可去之?；蛴屑孀C之不相合者。亦可去也。若邪輕而正氣虛者。未可概去也。

或邪氣雖盛而正氣大虛者。亦當(dāng)酌其去取也。如柴胡桂枝湯。雖發(fā)熱微惡寒。支節(jié)煩疼。微嘔而心下支結(jié)。

為外證未去。乃太少兼證。故于小柴胡之半劑。加入桂枝湯之半以兩解之。而人參仍不去也。又如柴胡桂枝干姜湯。雖已發(fā)汗而復(fù)下之。不為不虛矣。又以胸脅滿而微結(jié)。但頭汗出。往來寒熱。非惟少陽之邪未解。

太陽亦未解也。故增入桂枝干姜栝蔞牡蠣。而人參半夏姜棗皆減去矣。又如柴胡加芒硝湯。雖有潮熱胃實之證。

以其胸脅滿而嘔。本屬柴胡證。奈以非其治之丸藥下之。致成少陽壞病。故但加芒硝而人參仍不去也。更如大柴胡湯。以太陽病而過經(jīng)十余日。反二三下之。亦可謂虛矣。更后四五日而柴胡證仍在。故先與小柴胡湯。服湯而嘔不止。心下反急。郁郁微煩不解者。蓋因邪自太陽誤下入里。且柴胡證仍在。故仍以柴胡解少陽之邪。

加入大黃枳實。以攻入里之邪。合而為兩解表里之劑。然以太陽入里之熱邪未去。所以竟去人參也。若此之類。

皆去取之法。仍小柴胡湯之變法也?？傊皻猹氃谏訇?。未見有去人參者。若兼太陽表癥。及陽明胃實者。未有不去人參者也。若能得其去取之旨。便能隨證加減。無不得心應(yīng)手矣。半夏辛溫滑利?？梢匀バ孛{之滿。及痞硬之邪。即半夏瀉心之義。非獨治痰蠲飲也。生姜辛而能散。大棗甘而和緩。可以和營衛(wèi)而調(diào)其往來之寒熱也。

以一方而該一經(jīng)之證。茍非靈機活潑。隨證轉(zhuǎn)移。曷足以盡其變哉。

后加減法

若胸中煩而不嘔。去半夏人參。加栝蔞實一枚。

傷寒郁熱之邪。及中風(fēng)之陽邪在胸。皆可發(fā)煩。邪在少陽可煩。太陽之邪在胸亦煩。以邪熱摶聚于胸中而煩悶。不宜補氣。故去人參。外邪犯胃。寒飲聚于胃口則嘔。故用半夏之辛溫滑利以蠲飲。若不嘔。則邪未犯胃。飲未摶結(jié)。故去半夏也。栝蔞實甘寒潤燥。降火治咳嗽。故加之以去胸邪而止煩熱。李時珍云。

張仲景治胸痹痛引心背。咳唾喘息。及結(jié)胸滿痛。皆用栝蔞實。乃取其甘寒不犯胃氣。能降上焦之火。使痰氣下降也。成氏不知此意。乃云苦寒以瀉熱。蓋不嘗其味。隨文附會耳。然栝蔞之性滑。半夏亦滑。因栝蔞甘寒。宜于煩熱。半夏辛溫。故不用也。

若渴者去半夏。加人參合成四兩半。栝蔞根四兩。

半夏辛辣而溫?zé)?。故不宜于燥渴。栝蔞根苦寒而能徹?zé)嵘?。故宜加入。增人參者。所以益氣而添津液也?/p>

若腹中痛者。去黃芩。加芍藥三兩。

腹痛為太陰脾病。張元素云。芍藥白補赤散。能瀉肝益脾胃。酒浸行經(jīng)。上中部腹痛。與姜同用。溫經(jīng)散濕通塞利腹中痛。胃氣不通。白芍入脾經(jīng)。補中焦。乃下利必用之藥。蓋瀉利皆太陰病。故不可缺。得甘草為佐。

治腹中痛。熱則少加黃芩。寒則加桂。此仲景神方也。李時珍謂白芍益脾。能于土中瀉木。赤芍散邪。能行血中之滯。日華言赤補氣。白治血。欠審矣。如此。則丹溪所云腹痛多是血脈凝澀。亦必酒炒用。然止能治血虛腹痛。余并不治之說。非確論矣。腹痛已屬太陰。黃芩寒中。故去之。愚謂太陰腹痛者。合溫藥治之則可。

若兼陽明胃實。腹?jié)M而痛。當(dāng)用承氣湯者。非芍藥所能治。若腹雖痛而有表邪未去者。亦未可用。不可概以芍藥為腹痛必用之藥也。

若脅下痞硬。去大棗。加牡蠣四兩。

少陽之經(jīng)脈下胸中。貫膈屬肝絡(luò)膽。循脅里。邪入其絡(luò)。故脅下痞硬。去大棗者?？制涓示徱?。牡蠣之加。成氏謂咸以軟堅而已。后人皆附會焉。不知仲景但以之治脅下痞硬。而不用之以治心下痞硬。則知不但咸以軟堅。

并可以平肝邪而入少陽之絡(luò)矣。神農(nóng)本經(jīng)不言及此。惟名醫(yī)別錄有治心脅下痞熱之語。王好古亦云。以柴胡引之。

能去脅下硬。以茶引之。能消項上結(jié)核。以大黃引之。能消股間腫。以地黃為使。能益精澀小便。想亦有所自也。

柴胡龍骨牡蠣湯中。用之以治胸滿煩驚。不可轉(zhuǎn)側(cè)。亦所以平木氣而解少陽之邪也。豈止咸以軟堅之用耶。

若心下悸。小便不利者。去黃芩。加茯苓四兩。

悸者。惕惕然跳動之謂也。然有心下心中臍下之不同。如心中悸而煩者。小建中湯之悸也。脈結(jié)代而心動悸者。炙甘草湯之悸也。發(fā)汗過多。叉手冒心而悸者。桂枝甘草湯之悸也。汗出不解。發(fā)熱心下悸。頭眩身動。

振振欲擗地者。真武湯之悸也。發(fā)汗后。臍下悸。欲作奔豚者。茯苓桂枝甘草大棗湯之悸也。凡此諸悸。皆太陽誤治之虛邪所致也。即少陽中風(fēng)。兩耳無聞。目赤胸滿而煩者。亦因吐下之虛而致驚悸也。雖傷寒脈弦細(xì)。

頭痛發(fā)熱者。已屬少陽。若誤汗之。致胃不和而譫語者。當(dāng)以小承氣和胃則愈。其證似乎胃實。然亦因邪在少陽。

不可汗而汗之。邪乘誤汗之虛。陷入于胃。胃不和則煩而悸耳。亦虛邪也。至于三陰之悸。皆陰盛陽虛?？刹谎远饕?。所以陽明一經(jīng)。實邪居多。故絕無悸病。惟太陽病而小便利者。飲水多。必心下悸。小便少者。必苦里急之一條。與此義相符。蓋以太陽之熱邪。

尚未入腑。膀胱無熱。故小便通利。里既無熱。所以飲水多則水寒停蓄。胃氣不得流行。故心下筑筑然悸動也。況于小便不利者乎。此以少陽虛無之腑。以氣為用。邪氣犯之則虛。故小柴胡湯中有人參之補。雖非飲水多而致心下悸。以小便不利。亦必三焦不運。陽氣不行。水飲停蓄于胃。故令心下悸也。去黃芩者。惡其寒中也。加茯苓者。

取其淡滲。其性上行而下降。利水而瀉下。若小便得利。悸自當(dāng)止耳。然既去黃芩之寒中。加茯苓之淡滲。

則知中氣已寒。倘下焦無火。氣化不行。設(shè)小便仍不利者。五苓散或可采擇也。

若不渴。外有微熱者。去人參。加桂三兩。溫覆取微汗愈。

不渴則邪未入里。外有微熱則表證未除。去人參者?？制涔烫栔硇耙?。然何以知其為太陽之表邪乎。

觀加桂去人參。則知為太陽之表邪矣。溫覆取微汗。所以解太陽之風(fēng)邪也。所謂加桂者。乃桂枝。非桂肉也。李東垣曰。經(jīng)云。味薄則發(fā)泄。故桂枝上行而達(dá)表。味濃則發(fā)熱。桂肉下行而補腎。此但曰加桂而未云桂枝。然以溫覆取微汗推之。知其為桂枝無疑矣。傳寫脫落。其義可見。

若咳者。去人參大棗生姜。加五味子半升。干姜二兩。

有聲無痰曰咳?？日?。肺氣上逆也。肺為主氣之臟。通呼吸而行衛(wèi)氣。若氣上逆。則不宜于補。故去人參大棗之甘。

生姜則不必去也。加五味子干姜者。即小青龍湯之制也。小青龍以水寒傷肺。故以此收肺氣之逆。此方用之。其義一也。但肺寒氣逆者宜之。肺熱氣盛者。未可加也。所謂半升者。非今升斗之升也。以五味子而加半升。令人讀之。無不駭異。以為五味子之酸收。本為難用。寧有即用半升之理。孰知古之所謂升者。其大如方寸匕。以銅為之。上口方各一寸。下底各六分。深僅八分。狀如小熨斗而方形。嘗于舊器中見之。而人皆不識。疑其為香爐中之器用。

而不知即古人用藥之升也。與陶隱居名醫(yī)別錄之形象分寸皆同。但多一柄。想亦所以便用耳。如以此升之半。

作一劑而分三次服之。亦理之所有。無足怪也。今廢而不用久矣。故人皆不知有此。謂即當(dāng)今升斗之升。所以駭其用之不當(dāng)。而曰古方不可治今病也。宜哉。

辨誤條辨及尚論。皆作傷寒五六日。中風(fēng)往來寒熱。成無己注本。作傷寒中風(fēng)五六日。其注中謂玉函曰。中風(fēng)五六日。傷寒往來寒熱。即是或中風(fēng)?；騻?。非是傷寒再中風(fēng)。中風(fēng)復(fù)傷寒也。即仲景所謂傷寒中風(fēng)。有柴胡證。但見一證便是。正或中風(fēng)或傷寒也。其說頗合于理。當(dāng)從之。方氏云。脈經(jīng)作中風(fēng)往來寒熱。傷寒五六日之后。心煩作煩心。心下作心中。身有作外有。雖傳寫之不同。其實非二義也。

傷寒中風(fēng)。有柴胡證。但見一證便是。不必悉具。

前二條。備言少陽經(jīng)之諸見證。然未必諸證悉備?？趾笕吮匾灾T證全見者。方為少陽病。故又立此條。

以申明上文或胸中煩?；蚩驶蚋怪型吹戎T或有或無之義也。傷寒中風(fēng)者。或傷寒或中風(fēng)也。言傷寒中風(fēng)證中。

凡見少陽證。即為柴胡湯證。即使但見一證。便是邪氣已入少陽。不必如上文之諸證悉具也。如但見少陽本經(jīng)證。止宜以小柴胡湯主之。若有他經(jīng)兼癥者。仍當(dāng)以小柴胡為主。而兼用他經(jīng)藥治之。如已見柴胡證。

而有太陽證未罷者。即以小柴胡加桂枝湯主之。如少陽未解。而陽明之里邪已急。則用小柴胡去參甘。

增入大黃為大柴胡湯以兩解之矣。又如少陽誤治而為壞病。則有柴胡加芒硝湯。及柴胡桂枝干姜湯。

柴胡龍骨牡蠣湯等方。皆一小柴胡湯之變制也。蓋以每見少陽一證。即以小柴胡主治。故稱柴胡證也。舊本柴胡湯諸加減方。皆雜入太陽篇中。今悉收置少陽篇內(nèi)。

以小柴胡為主方而總統(tǒng)之。而以諸方隸其下。俾學(xué)人循其序而施治焉。庶或可以希仲景之意。稍得其一二。未可知也。

傷寒四五日。身熱惡風(fēng)。頸項強。脅下滿。手足溫而渴者。小柴胡湯主之。

四五日。三陽傳遍之后也。身熱惡風(fēng)項強。皆太陽表證也。脅下滿。邪傳少陽也。手足溫而渴。知其邪未入陰也。以太陽表癥言之。似當(dāng)汗解。然脅下已滿。是邪氣已入少陽。仲景原云傷寒中風(fēng)。有柴胡證。

但見一證便是。不必悉具。故雖有太陽未罷之證。汗之則犯禁例。故仍以小柴胡湯主之。但小柴胡湯。當(dāng)從加減例用之。太陽表證未除。宜去人參加桂枝。脅下滿。當(dāng)加牡蠣。渴則去半夏。加栝蔞根為是。

傷寒陽脈澀。陰脈弦。法當(dāng)腹中急痛者。先用小建中湯。不瘥者。與小柴胡湯主之。

陽主表。陰主里。弦主肝邪勁急。澀為營血留滯。故弦屬肝邪。澀為陰脈也。寒在半表。衛(wèi)氣不行。營血不貫。

則脈不流利而澀。邪入少陽。肝木氣旺。脈來勁急則弦。陽脈澀者。蓋輕取其浮候則澀也。陰脈弦者。重按其沉候則弦也。陽脈澀。則知營衛(wèi)不和。氣血澀滯而邪在半表。陰脈弦。則知邪氣半已入里。木旺乘土。太陰受病矣。

太陰脾土。為肝邪所犯。故腹中急痛也。腹中者。足太陰之脈。起于足大趾之端。上膝股內(nèi)前廉。入腹屬脾絡(luò)胃。

故腹為太陰之部位也。急痛者。厥陰肝木勁急之陰邪傷脾也。藏氣發(fā)時論云。肝苦急。急食甘以緩之。又云脾欲緩。

急食甘以緩之。故先用小建中湯之甘。以緩肝脾之急而創(chuàng)建中氣也。中氣已旺。肝邪當(dāng)退矣。若猶不瘥者。是少陽之邪猶未解也。仍與小柴胡湯主之。以和解其邪。但恐腹中急痛。其中氣必寒。成氏去黃芩加芍藥之外?；蚪鹂杉尤胍病?/p>

傷寒五六日。頭汗出。微惡汗。手足冷。心下滿?？诓挥场４蟊阌?。脈細(xì)者。此為陽微結(jié)。必有表復(fù)有里也。脈沉亦在里也。（此句應(yīng)下文脈雖沉緊）汗出為陽微。假令純陰結(jié)。不復(fù)有外證。悉入在里。

此為半在里。半在外也。脈雖沉緊。不得為少陰病。所以然者。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。

可與小柴胡湯。設(shè)不了了者。得屎而解。

此條非但別少陽少陰之疑似。推而廣之。實六經(jīng)辨別陰陽之精義也。五六日。邪氣入里之候也。

頭汗出。邪在陽經(jīng)也。惡寒為三陰之本證。而三陽之表證。亦皆惡寒心下滿者。少陽病有胸滿。而少陰證中亦有胸滿。手足冷為少陰。而厥陰有厥深熱亦深者。少陽有默默不欲食。而厥陰亦默默不欲食。

唯大便硬。則與三陰無涉矣。諸證雜見。陰陽參錯。難于辨認(rèn)。詳察其脈。若但細(xì)而未見沉遲者。此為猶在少陽。但陽微陰盛。陰邪結(jié)于里。故有手足冷。心下滿。口不欲食之陰寒里證。而更有頭汗出之陽證在。

以此推之。此為陽微而結(jié)。其邪必有表復(fù)有里也。若其脈沉。亦邪氣在里之脈也。雖手足冷。不飲食。

似乎皆為在里之陰邪。然頭汗出。猶為陽證。但陽氣微弱耳。何以言之。假令純陰結(jié)。不得復(fù)有頭汗出之外證。邪氣當(dāng)悉入在里矣。此因尚有陽經(jīng)之外證為半在里。半在外。故謂之有表復(fù)有里也。所以脈雖沉緊。

尚不得為少陰病。其所以然者。邪在陰經(jīng)。不得有汗。故少陰證中之汗曰反汗出而為亡陽也。今頭汗出。則三陽之經(jīng)絡(luò)皆上至頭。三陰之經(jīng)脈劑頸而還。皆不上頭。故知非少陰也。邪氣仍在半表半里。是仍在少陽也?？膳c小柴胡湯以和解之。設(shè)不了了者。設(shè)或目中不了了也。若至目中不了了。則邪氣已離少陽而歸陽明之里矣。

即陽明中篇之所謂目中不了了。睛不和。無表里癥。大便難。此為實也。急下之之義。故當(dāng)用土郁奪之之法。

所以謂之得屎而解也。若未至不了了。則邪氣尚在少陽。未可妄下也。

辨誤尚論謂陽微結(jié)者。陽邪微結(jié)。未盡散也。以方注作陽氣衰微。故邪氣結(jié)聚為大差。云果爾。則頭汗出為亡陽之證。非半表半里之證矣。果爾。則陰結(jié)又是陰氣衰微矣。愚竊謂陽微結(jié)三字。而以陽邪微結(jié)解之。

是以微結(jié)二字聯(lián)講。故以陽氣衰微為誤。然則下文汗出為陽微句之陽微二字。又當(dāng)作如何解。若以頭汗出為亡陽。則太陽上編脈浮動數(shù)條中之但頭汗出。余無汗。劑頸而還者。及陽明篇中之但頭汗出。身無汗。

劑頸而還。小便不利。身必發(fā)黃者。皆為亡陽證邪。更以陰結(jié)為陰氣衰微。則又是以曲作直。指鹿為馬之談矣。

豈知仲景本意。謂傷寒本應(yīng)無汗。以衛(wèi)陽衰弱。陽氣不固。所以頭汗出而微惡寒。故云汗出為陽微。以見雖有手足冷。心下滿?？诓挥持幒镒C。而尚有汗。出惡寒在表之陽邪。非純陰結(jié)也。假令純是陰邪內(nèi)結(jié)。

不得復(fù)有外證。當(dāng)悉入在里矣。以陽氣雖微。而其陽證尚在。故為半在里半在外也。如此。則為陽氣衰微而陰邪內(nèi)結(jié)也明矣。豈可強詞奪理。謬以汗出為亡陽之證。陰結(jié)為陰氣衰微乎。平心論之。是邪非邪。況目中不了了。自有陽明原文具在。寧可又以大柴胡為和法乎。

傷寒腹?jié)M譫語。寸口脈浮而緊。此肝乘脾也。名曰縱。刺期門。

此二條。又示人以病無定例。法無定法。于艱難疑惑之中。另辟手眼。即內(nèi)經(jīng)所謂揆度奇恒之類也。腹?jié)M。

足太陰脾病也。譫語。足陽明胃實也。腹?jié)M為脾臟寒。有可溫之理。譫語則胃家熱。又有可下之機矣。寸口。

氣口也。氣口為手太陰之脈。乃主氣之臟。營衛(wèi)之氣。五十度而復(fù)會于手太陰。故為胃氣之脈。而胃為水谷之海。

五臟六腑之大源。五味入口。藏于腸胃。以養(yǎng)五臟氣。皆變現(xiàn)于氣口。今氣口脈浮而緊。浮則為風(fēng)。緊則為寒。皆邪氣在表之脈也。

論證則邪不在表。言脈則邪不在里。況太陰篇之腹?jié)M。全無可汗之法。即陽明篇之腹?jié)M。若脈浮而緊者。

亦無可下之條。脈證參差。艱于施治。深察其故。若果邪氣在表。不應(yīng)寸口獨浮獨緊。脈尚浮緊。邪當(dāng)在表。

亦不應(yīng)腹?jié)M譫語。唯仲景知其邪犯中焦。所以獨變現(xiàn)于氣口。故命之曰。此肝乘脾也。謂之肝乘脾者。

乘其所勝也。以木性本能制土。乃五行生克之常。于理為順。于事為直。故名之曰縱?？v者。紋理順直之謂也。

既無汗下之法。又知肝木克制脾土。故以泄肝為治。期門者。足厥陰肝經(jīng)之募穴也。其脈起于足大趾之大敦穴。

終于乳下巨闕兩旁各四寸半之期門穴。自此內(nèi)入。則屬肝絡(luò)膽矣。故刺之以瀉其盛。所謂隨其實而瀉之。

則其氣平而邪自解矣。

傷寒發(fā)熱。嗇嗇惡寒。大渴欲飲水。其腹必滿。自汗出。小便利。其病欲解。此肝乘肺也。名曰橫。刺期門。

傷寒發(fā)熱。乃已發(fā)熱之傷寒也。嗇嗇惡寒。風(fēng)邪在表也。大渴欲飲水之證。上編中風(fēng)發(fā)熱。六七日不解而煩。

有表里癥。故渴欲飲水。此邪犯太陽之里而渴也。又太陽病發(fā)汗后。大汗出。胃中干。欲得飲水。此因大汗出后。

胃中津液干燥而渴也。上文風(fēng)寒并感之渴欲飲水。及陽明篇之渴欲飲水?？诟缮嘣镎?。皆以白虎加人參湯主之。

此等俱無表證而熱邪入胃之渴也。今發(fā)熱而嗇嗇惡寒。則邪猶在表。大渴欲飲水。則邪又在里。以表邪如此之盛。

或兼見里證者固有之。然未必有若此之里癥也。里癥如此之甚。表邪未解者亦有之。而未必猶有若此之表證也。

其所以然者。雖系傷寒發(fā)熱而嗇嗇惡寒。乃營衛(wèi)不和之證也。蓋以肺主皮毛而通行營衛(wèi)。肺臟受邪。皮毛不密。

故嗇嗇惡寒也。大渴欲飲水者。注家俱謂木盛則熱熾。非也。其腹必滿。豈獨飲水而后滿乎。腹?jié)M本為脾病。經(jīng)脈別論云。飲入于胃游溢精氣。上輸于脾。脾氣散精。上歸于肺。通調(diào)水道。下輸膀胱。水精四布。五經(jīng)并行。豈有所謂大渴欲飲水之證乎。此因肝木克制脾土。故知其腹必滿。以脾病而不能散精。無以上輸于肺。則肺氣困弱。

何以朝百脈而輸精于皮毛乎。是以嗇嗇惡寒。大渴欲飲水。以潤其枯涸也。此所謂肝乘肺者。肺本金藏。

肝木之所受制。焉能乘之。以肝木之旺氣。乘克土之勝。賈其余勇。來侮困弱之肺金。于理為不順。

故謂之橫。若肺能自振。終不為木所侮。其氣自能行營衛(wèi)。通皮毛而自汗出。則發(fā)熱惡寒當(dāng)解。能通水道。

輸膀胱。則小便利而腹?jié)M當(dāng)消。故曰其病欲解。若未得解者。刺期門以泄肝邪之旺。則脾肺之圍解矣。

服柴胡湯已?？收邔訇柮饕?。

注見少陽陽明篇傷寒三日。少陽脈小者。欲已也。

熱論云。三日少陽受之。則傷寒三日。乃邪傳少陽之時也。若邪在少陽。脈必弦數(shù)而不小。三日而少陽脈小。

為少陽不受邪矣。即使已傳少陽而得此脈。亦必邪氣輕微。故為將解而欲已也。

少陽病。欲解時。從寅至辰上。

少陽者。發(fā)生草木之初陽也。自一陽來復(fù)于子。陽氣萌于黃泉。木氣即含生于少陰之中。至丑而為二陽。至寅而三陽為泰。陽氣將出。至卯則其氣上升于空際而為風(fēng)。陽氣附于草木。木得陽氣而生長。在人則陽氣藏于兩腎之中。

所謂命門先天相火也。其陽氣流行于上中下者曰三焦。其成形而生長條達(dá)者曰膽。其氣旺于寅卯。至此而經(jīng)氣充盈。正可勝邪。故為病之欲解時也。至辰土而其氣已化。陽氣大旺。將成太陽。則陽不為少矣。故曰自寅至辰上。

傷寒三日。三陽為盡。三陰當(dāng)受邪。其人反能食不嘔。此為三陰不受邪也。

此所以驗陽邪不傳陰經(jīng)之法也。素問熱論云。一日巨陽受之。故頭項痛。腰脊強。二日陽明受之。陽明主肉。

其脈挾鼻絡(luò)于目。故身熱目疼而鼻干不得臥也。三日少陽受之。少陽主膽。其脈循脅絡(luò)于耳。故胸脅痛而耳聾。三陽經(jīng)絡(luò)皆受病。而未入于臟者。故可汗而已也。四日太陰受之。太陰脈布胃中絡(luò)于嗌。故腹?jié)M而嗌干。五日少陰受之。

少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺。系舌本。故口燥舌干而渴。六日厥陰受之。厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝。故煩滿而囊縮。三陰三陽五臟六腑皆受病。以此推之。則傷寒三日。自太陽而之少陽。三陽為盡矣。四日當(dāng)傳太陰。而三陰當(dāng)受邪矣。若已傳太陰其脈布胃絡(luò)嗌。腹?jié)M嗌干。自不能食矣。即太陰篇首所謂腹?jié)M而吐。食不下。時腹自滿之證也。若其人反能食不嘔。

是邪氣未入太陰。故為三陰不受邪。其邪即從陽經(jīng)解矣。

傷寒六七日無大熱。其人躁煩者。此為陽去入陰故也。

此言邪自三陽傳入三陰之驗也。傷寒六七日。邪持三陽已久。而身無大熱。似乎陽經(jīng)之邪已解。當(dāng)無躁煩之證矣。

蓋躁者。陰邪也。煩者。陽邪也。邪在陽分則煩。邪入陰經(jīng)則躁。其人躁煩者。知其為陽邪傳入陰經(jīng)之故也。陽去入陰。

非但指少陽之邪傳入陰經(jīng)也。即太陽陽明之邪。雖不由少陽。亦可傳入。前人所謂越經(jīng)傳者是也。所以仲景不獨言少陽而總言之曰陽去入陰也。以少陽為三陽盡處。與三陰為鄰。故以此二條附入少陽篇后。以為邪氣傳陰與不傳陰之辨也。

傷寒脈弦細(xì)。頭痛發(fā)熱者屬少陽。少陽不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語。此屬胃。胃和則愈。胃不和則煩而悸。

寒邪在太陽而頭痛發(fā)熱者。脈必浮緊。若傳入少陽。則膽腑肝臟。皆屬東方木氣。所以脈見弦細(xì)。此太少不同之胗也。故云屬少陽。然邪入少陽。已在三陽之第三層。逼近于里。其入已深。達(dá)表不易。以并無邪氣之太陽居表。汗之適足以損泄衛(wèi)陽。使胃中之津液外走。而胃脘之陽亦亡矣。陽亡而邪氣乘虛入胃。故云發(fā)汗則譫語也。譫語者。邪氣入胃。胃實所致也。邪既屬胃。是屬陽明而非少陽矣。故當(dāng)和胃。如陽明篇以小承氣和胃。令大便微溏。胃和則愈也。胃不和者。以陽氣虛損之胃。邪熱陷入而胃虛邪實。所以煩悶而筑筑然悸動。

此少陽誤汗之變癥也。可不慎歟。

少陽中風(fēng)。兩耳無所聞。目赤胸中滿而煩者。不可吐下。吐下則悸而驚。

上文云傷寒。此言中風(fēng)。上文言傷寒邪入少陽禁汗。此言少陽中風(fēng)禁吐下。非謂傷寒中風(fēng)禁各不同。皆互相發(fā)明之意也。前云傷寒脈弦細(xì)者屬少陽。乃太陽傳少陽之語。此條直曰少陽中風(fēng)。為本經(jīng)自受之邪。似有二義。然亦非謂傷寒必自太陽傳來。中風(fēng)偏可本經(jīng)自感。亦皆互明其義也。足少陽之脈。起于目銳。上抵頭角。下耳后。其支者從耳后入耳中。出走耳前。至目銳后。陽邪入絡(luò)。故兩耳無所聞而目赤也。其支者別銳。下大迎。合手少陽。下頸合缺盆以下胸中。故胸中滿而煩也。邪在少陽。已在半里。吐下則胃虛邪陷而變生矣。以虛邪在里。

與正氣不協(xié)。故胃不和而惕惕然悸動也。少陽與厥陰。臟腑相為表里。至少陽之腑邪。深入犯臟。致厥陰肝臟受邪而驚駭也。此少陽誤吐誤下之變也。臨證施治。其可忽諸。

本太陽病不解。轉(zhuǎn)入少陽者。脅下硬滿。干嘔不能食。往來寒熱。尚未吐下。脈沉緊者。與小柴胡湯。若已吐下發(fā)汗溫針。譫語。柴胡證罷。此為壞病。知犯何逆。以法治之。

壞病說。已見太陽壞病條下。此一節(jié)。乃少陽經(jīng)之壞病也。以下誤治諸條。皆犯少陽禁例。致生變證。皆壞病也。

以其不循本經(jīng)治法。妄施汗下。因而生變。乃醫(yī)壞之也。故稱壞病。但變證已生。本證已壞。非復(fù)柴胡之舊矣。

故于臨癥之時。當(dāng)審其情勢。察其變端。知犯何經(jīng)何絡(luò)。何臟何腑。何虛何實。何故變逆。然后以法治之也。法者。

即下條諸治逆之法也。

此條言本太陽受邪而不解。遂致轉(zhuǎn)入少陽也。脅下硬滿。干嘔不能食。往來寒熱。即首條往來寒熱。胸脅苦滿。默默不欲食。心煩喜嘔。脅下痞硬之柴胡湯證也。邪傳少陽。汗吐下三法。俱在所禁。若尚未吐下。則治不為逆。脈雖沉緊。似乎寒邪已入于里。而其往來寒熱。脅下硬滿之半表證尚在。是脈雖沉緊。而邪氣猶在少陽。未入于里也。故當(dāng)仍與小柴胡湯。若已吐下發(fā)汗溫針。而致邪陷入里。胃實譫語者。是邪不在少陽。而柴胡證已罷矣。

此為醫(yī)所壞也。察之而知其所犯何逆。而以下文諸法治之也。

凡柴胡湯病證而下之。若柴胡證不罷者。復(fù)與柴胡湯。必蒸蒸而振。卻發(fā)熱汗出而解。

柴胡湯證。即前往來寒熱。胸脅硬滿。默默不欲食。心煩喜嘔?；蚩驶虿豢实茸C也。凡見此證。

不必悉具。皆當(dāng)以小柴胡和解其邪。不宜用汗下等法。若見此證而誤下之。幸無他變。柴胡證不罷而仍在者。此雖誤下而未至變逆。邪氣尚在少陽也。當(dāng)復(fù)與柴胡湯。必蒸蒸而振。蒸蒸者。熱氣從內(nèi)達(dá)外。

如蒸炊之狀也。邪在半里。不易達(dá)表。必得氣蒸膚潤。振戰(zhàn)鼓栗。而后發(fā)熱汗出而解也。然服小柴胡湯而和解者多矣。未必皆蒸蒸而振也。此因誤下之后。元氣已虛。雖得柴胡和解之后。當(dāng)邪氣已衰。正氣將復(fù)之際。但元氣已虛。一時正難勝邪。必至邪正相搏。陰陽相持。振戰(zhàn)寒栗。而后發(fā)熱汗出而解也。

若正氣未虛者。不必至振戰(zhàn)而后解也。若正氣大虛。雖戰(zhàn)無汗者。是真元已敗。不能作汗也。危矣。殆矣。

傷寒五六日。嘔而發(fā)熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復(fù)與柴胡湯。此雖已下之不為逆。必蒸蒸而振。卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡湯不中與之。宜半夏瀉心湯。

此解已見痞癥條下。因本是少陽變證。故復(fù)見于少陽本篇。其上半截。是承上文語。言誤下之而不變逆者。

復(fù)與柴胡湯。必蒸蒸而振。卻發(fā)熱汗出而解。若誤下之后。心下滿而硬痛者為結(jié)胸。但滿而不痛者為痞。二者雖有陰陽虛實之分。皆以誤下變逆。非復(fù)少陽本證。皆壞病也。故曰柴胡不中與之。結(jié)胸為陽經(jīng)熱入之邪。故以大陷胸湯攻之。其陰經(jīng)虛痞之邪。則以半夏瀉心湯開之。所謂知犯何逆。以法治之之義也。詳見痞結(jié)條中。

得病六七日。脈遲浮弱。惡風(fēng)寒。手足溫。醫(yī)二三下之。不能食而脅下滿痛。面目及身黃。頸項強。

小便難者。與柴胡湯。后必下重。本渴而飲水嘔者。柴胡湯不中與也。食谷者噦。

此言誤下之后。已成壞病。不可仍用柴胡湯再誤也。六七日。六經(jīng)傳遍之后。入里傳陰之時也。脈遲。

非寒邪入里。及邪中三陰之遲也。浮弱。即太陽中風(fēng)陽浮陰弱也。言風(fēng)邪在衛(wèi)。脈但陽浮而陰弱。尚未郁而為里熱。未見數(shù)脈。故云遲也。惡風(fēng)寒者。即太陽上編嗇嗇惡寒。淅淅惡風(fēng)。乃陽浮陰弱之見證也。

手足溫。非系在太陰之脈。浮緩而手足自溫之溫。亦非少陰手足溫者可治之溫。并非厥陰時脈還之手足溫也。此所謂手足溫者。言脈雖遲而惡寒。其手足則溫。病已六七日。而其邪猶在太陽。非若三陰之脈沉遲則手足厥冷也。俗醫(yī)不知脈遲浮弱而惡風(fēng)寒。為表邪未解。但拘日數(shù)之多。而于脈癥不加察焉。

意謂六七日之久。邪必在里。遂二三次下之。致里虛邪陷。由少陽而內(nèi)入陽明之里。故有不能食而脅下滿痛之少陽證。面目及身黃之陽明里癥。即陽明篇所謂瘀熱在里也。邪雖內(nèi)陷。究竟頸項仍強。則太陽陽明之表證猶在。然何以知其為兩經(jīng)之表證乎。蓋頸在身之前而屬陽明。項在身之后而屬太陽故也。

又因里熱內(nèi)瘀。腸胃之傳化失常。三焦不運。氣化不行。故小便難。若小便利。則不能發(fā)黃矣。如此之表里有邪。三陽俱病。而與柴胡湯。不惟不足以和解少陽之邪。而太陽陽明未散之表邪。及陽明發(fā)黃之瘀熱在里。得湯中人參甘草之滯補而愈固。所以濕熱下墜。后必下重也。后。謂大便也。下重者。非下體沉重。

即大便后重。皆濕熱壅滯。欲大便而后重不得出也。瘀熱在胃。故本渴?？识嬎?。胃中之實邪壅塞。則不能容受。胃氣不行。

則小腸亦不能傳送。故小便不利。膀胱不瀉。腸胃不通。大氣不得流行。所以上逆而嘔也。若此者。非少陽一經(jīng)獨病。故曰柴胡湯不中與也。然則何以治之。仲景不云乎。知犯何逆。以法治之。所謂法者。如此條未下以前之證。不過脈遲浮弱而惡風(fēng)寒。前太陽中風(fēng)之治。即法也。二三下之后。致不能食而脅下滿痛。

則小柴胡。一法也。至面目及身黃。則為陽明里證。柴胡湯即不中與之矣。茵陳蒿湯。一法也。中風(fēng)之頸項強。

乃太陽陽明之表證。桂枝加葛根湯。一法也。傷寒之頸項強。有麻黃之葛根湯。又一法也。太陽之小便不利。

五苓散。一法也。陽明之小便不利。豬苓湯。一法也。若少陽陽明兼證之胃實者。則有表里兩解之大柴胡湯。

一法也。若少陽陽明兼證而正虛里實者。則柴胡芒硝湯。又一法也。此等諸法。不可枚舉。論中無不具載。

但貴臨證施治。審證察脈。詳辨經(jīng)絡(luò)。分別虛實。何重何輕。何主何客。何先何后。應(yīng)用何法。應(yīng)服何方。

或一方加減?；騼煞胶嫌谩Ａ繒r度勢。以定取舍。真所謂圓融活變。觸類旁通。經(jīng)云。審察病機。無失氣宜者是也。至于食谷者噦。以不能食而脅下滿痛。身黃小便不利。而又有下重渴嘔之證。若再誤犯谷氣。

必至噦而不治矣。噦者。即呃逆也。靈樞云。平人之噦者。谷入于胃。氣注于肺。有故寒氣。與新谷氣。

俱還入于胃。新故相亂。真邪相攻。氣并相逆。復(fù)出于胃。故為噦。若病深而噦。乃胃敗而中氣將絕也。

故素問寶命全角論云。鹽之味咸者。其氣令器津泄。弦絕者其音嘶敗。病深者其聲噦。人有此三者。是為壞腑。

毒藥無治。短針無取。此皆絕皮傷肉。血氣爭黑。所以仲景陽明中風(fēng)。即有加噦者不治之語。其原文與此條亦大同小異。乃成氏以為食谷者物聚而噦。方氏謂過飽則亦當(dāng)噦噫。豈有病至如此之劇。尚能過飽乎。

觀其以噦噫并言。是以呃逆與噯食氣同論矣。輕重不分。吉兇不辨。

毫不知其為不治之證。所以疑其為末后尚有脫落。不知仲景以不治之證作結(jié)。彼竟茫然不知。何哉尚論并棄而不載。又不知何意。前輩用心。終莫知其意指也。

傷寒五六日。已發(fā)汗而復(fù)下之。胸脅滿。微結(jié)。小便不利?？识粐I。但頭汗出。往來寒熱。心煩者。

此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。

傷寒發(fā)汗。固所宜然。雖五六日。若表證未除。非必當(dāng)攻下之期也。必察其汗后表證盡去。里邪已實。

然后方可議下。汗下得宜。自無他變矣。今已發(fā)汗而復(fù)下之。致胸脅滿而微結(jié)。是必汗不徹而表邪未盡。

因下早而外邪內(nèi)陷也。胸脅滿者。邪入少陽也。少陽之脈下頸合缺盆。下胸中。循脅里故也。微結(jié)者。邪之所結(jié)者小。不似結(jié)胸之大且甚也。小便不利而渴者。汗下兩竭其津液之所致。雖為太陽之邪入里而犯膀胱。

然亦少陽之兼證也。不嘔者。邪未盡入少陽也。但頭汗出。則知邪在陽經(jīng)。未入于陰也。邪氣既不全在于表。

又未全入于里。而在半表半里之間。少陽之分。故往來寒熱也。心煩。邪在胸膈也。凡此者。皆太少兩經(jīng)之外證未解。小柴胡湯不中與也。故以柴胡桂枝干姜湯主之。

柴胡桂枝干姜湯方

柴胡（半斤）桂枝（三兩）干姜（三兩）栝蔞根（四兩）黃芩（三兩）牡蠣（三兩）甘草（二兩）上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。初服微煩。后服汗出便愈。

名曰柴胡桂枝干姜湯。實小柴胡湯加減方也。小柴胡湯后加減法云。若胸中煩而不嘔。去半夏人參加栝蔞根。蓋胸中煩則邪熱入里。以有邪氣者不為虛。故去人參?？制涔绦皻庖病＜予槭V根。所以召津液而止渴潤燥也。

不嘔則胃無邪氣。痰飲不積。又以渴故。所以不用半夏之辛溫也。若脅下痞硬。去大棗加牡蠣。今胸脅滿而微結(jié)。故去大棗之甘緩。牡蠣咸寒。能治傷寒寒熱。脅下痞熱。故加入也。若不渴。外有微熱者。

去人參加桂枝。溫覆取微汗。今既不渴。而又往來寒熱。以但頭汗出。太陽之邪未去。故去人參也。加桂枝所以解肌而除太陽未去之邪也。誤下之后。胃陽已傷。邪氣已結(jié)。加入干姜。辛以開結(jié)。溫以守中。

同黃芩則寒熱相因。調(diào)劑之功成矣。

傷寒六七日。發(fā)熱微惡寒。肢節(jié)煩疼。微嘔。心下支結(jié)。外證未去者。柴胡桂枝湯主之。

此條雖非誤治。然亦失治之證也。傷寒至六七日。經(jīng)盡傳里之候也。發(fā)熱微惡寒。支節(jié)煩疼。即傷寒首條發(fā)熱惡寒。骨節(jié)疼痛之表癥猶未解也。微嘔而心下支結(jié)。則邪犯胸膈矣。胸雖太陽部分。然足少陽之脈。

下頸入缺盆。下胸中。故寒熱而嘔。又為少陽癥也。其邪氣支結(jié)于心下。已為半里之癥。發(fā)熱惡寒。

支節(jié)煩疼。又為在表之邪。是邪氣半在表半在里也。以外證未去。固當(dāng)解表。而少陽又禁汗。故不用麻黃而以柴胡為主。加入桂枝湯。以和解太少二陽之邪也。

辨誤成氏云。支。散也。王肯堂云。支結(jié)。支撐而結(jié)也。若訓(xùn)作散。則不能結(jié)矣。方注云。支結(jié)。言支飲摶聚而結(jié)也。喻氏云。心下支結(jié)。邪結(jié)于心下偏旁。不中正也。若謂支飲結(jié)于心下。夢語喃喃。吾不識支飲為何物也。諸說紛紛。略無定論。愚謂成氏以散字訓(xùn)之固誤。而方氏以支飲摶聚為解。亦未中。尚論謂邪結(jié)于心下偏旁而不中正。若果如其說。則仲景不謂之心下矣。諸說之中。當(dāng)以支撐之解為近是。后更有支飲懸飲之支。義頗相同。然疑惑未悉。不敢穿鑿。姑留以俟智者之辨。

柴胡加桂枝湯方

柴胡（四兩）桂枝（一兩半）人參（一兩半）甘草（一兩）半夏（二合半）黃芩（一兩半）芍藥（一兩半）生姜（一兩半）大棗（六枚）上九味。以水七升。煮取三升。去滓。分溫服一升。

小柴胡及桂枝湯之義。各見本方論中矣。此因太少兼證。故用兩方合治之法。然邪自太陽陷入而結(jié)于心下。

則必由陽明少陽之經(jīng)。假道而入矣。但用柴胡桂枝而不及陽明者。以陽明里證居多。無解肌發(fā)表之專藥。

且無陽明見癥故也。太陽陽明證中。雖有葛根湯。亦必借麻黃桂枝兩方。加入葛根以解其邪耳。然既曰傷寒。不用麻黃而但用桂枝者。豈桂枝湯非太陽傷寒之禁劑邪。蓋以邪入少陽。即以少陽為主。即前所謂傷寒中風(fēng)。有柴胡證。

但見一證便是。不必悉具之義也。邪在少陽。又在禁汗禁下之例。故但以桂枝合柴胡。并解太少之邪也。以兩方各用原方之半。合作一劑同用。故謂之柴胡加桂枝湯也。然表邪尚盛之傷寒。參芍非所宜用。當(dāng)于臨證時去取可也。

傷寒八九日。下之。胸滿煩驚。小便不利。譫語。一身盡重。不可轉(zhuǎn)側(cè)者。柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

八九日。經(jīng)盡當(dāng)解之時也。下之。誤下之也。胸滿。誤下里虛。邪氣陷入也。煩者。熱邪在膈而煩悶也。驚者。

邪氣犯肝。肝主驚駭也。小便不利。邪自少陽而入里。三焦不運。氣化不行。津液不流也。譫語。邪氣入里。胃熱神昏也。一身盡重。靈樞謂脾所生病也。不可轉(zhuǎn)側(cè)。足少陽膽病也。言傷寒八九日。經(jīng)盡當(dāng)解之時而不解。因誤下之后。

使太陽之經(jīng)邪。傳至少陽而入里也。然何以別其為少陽乎。少陽篇云。少陽中風(fēng)。胸中滿而煩。及胸中煩而不嘔?；蛐臒┫矅I。

或小便不利者是也。靈樞經(jīng)脈篇云。足少陽之脈。其支者下頸合缺盆。下胸中。貫膈絡(luò)肝屬膽。循脅里。是動則病心脅痛。不可轉(zhuǎn)側(cè)。至真要大論云。陽明司天在泉。燥淫所勝。肝木受邪。民病左脅痛。不可反側(cè)者。蓋膽附于肝。少陽厥陰相為表里。仲景所謂臟腑相連也。經(jīng)脈篇云。足太陰之脈。屬脾絡(luò)胃。是動則病身體皆重。故厥陰在泉。風(fēng)淫所勝。濕土受克。則身體皆重也。蓋以邪氣入胃。胃病而脾亦病也。太陰陽明論云。脾胃以膜相連耳。皆因誤下而陽虛陰盛。故一身盡重而不可轉(zhuǎn)側(cè)也。所以脈解篇有云。所謂不可反側(cè)者。陰氣藏物也。物藏則不動。故不可反側(cè)也。然此條經(jīng)絡(luò)糾紛。變癥雜出。未可以尋常治療也。故以小柴胡為主。加龍骨牡蠣湯主之。

柴胡加龍骨牡蠣湯方

柴胡（四兩）半夏（二合洗）龍骨（一兩半）牡蠣（一兩半）人參（一兩半）茯苓（一兩半）鉛丹（一兩半）桂枝（一兩半）大黃（二兩）生姜（一兩半）大棗（六枚擘）上十一味。以水八升。煮取四升。內(nèi)大黃切如棋子。更煮一二沸。去滓。溫服一升。

邪入少陽。故以小柴胡之半劑為主。以和解少陽之邪。人參以補益下后之虛。半夏以滑利胸膈之氣。姜以宣達(dá)其陽氣。棗以和潤其津液也。去甘草者?？种貪M也。去黃芩者。陽虛陰盛。避寒涼也。桂枝辛溫。助陽和衛(wèi)。合姜棗而為桂枝去芍藥湯?？梢院菇馓栔嘈啊６商賰山庵畡?。其去芍藥者?？制湟骊幨諗恳?。

且桂枝全湯為傷寒之禁劑者。亦惡芍藥之酸收也。下編蜀漆龍骨牡蠣救逆湯中之去芍藥。亦此義也。牡蠣者。小柴胡本方加減法中。原有脅下痞硬者。去大棗加牡蠣四兩之法。觀其但用之于脅下痞硬。而不用之于心下痞硬。則知非但咸以堅。抑且可以平木氣而伐肝邪矣。李時珍云。龍者。東方之神。故其骨與角齒。皆主肝病。許叔微云。肝藏魂。

魂游不定者。以此治之。則亦非但前人所謂重澀而已。總之一身皆重。不可轉(zhuǎn)側(cè)。皆少陽肝膽之邪。偏著于脅耳。

二物之用。既能平肝木之邪。又以重鎮(zhèn)之性。兼治其煩驚也。若曰載神之舟楫。則枯骨朽殼。豈能載虛靈之生氣乎。吾恐未必然也。至于鉛丹一味。皆以為重鎮(zhèn)心臟之驚。余細(xì)閱論中。并無心臟受病之文。若必以驚為心病。則仲景胡不以丹砂鎮(zhèn)之。而偏以鉛丹為重。蓋心固主驚。而肝臟亦主驚駭。是故。鉛丹之為物也。

非惟金能制木。重可鎮(zhèn)驚。況鉛本北方之黑。因制煉之功。化而為南方之赤。則坎離一交。水火既濟。以之治肝木之邪。有三家相見之奇。五行攢簇之妙矣。大黃乃蕩滌之藥。熱邪在胃。譫語神昏。非此不療。但因下后之虛。

故切如棋子。僅煮一二沸。使性味不全。則不成峻下矣。同人參則補瀉兼施。佐茯苓則滲利并用。此所以為非常之治也。殫心思。竭智力。其所以為立法之圣歟。

太陽病。過經(jīng)十余日。反二三下之。后四五日。柴胡證仍在者。先與小柴胡湯。嘔不止。心下急。郁郁微煩。

為未解也。與大柴胡湯下之則愈。

邪入太陽。循經(jīng)而行。六日而經(jīng)盡。六日以后。第七日為一經(jīng)。至十余日而太陽之邪不解。謂之過經(jīng)不解。

即太陽總證中所謂再作經(jīng)也。以太陽之邪。久而未解。當(dāng)仍以汗解為是。而反二三下之。后四五日而柴胡證仍在者。

則知雖屢經(jīng)誤下。而外邪猶未全入于里。尚在少陽半表半里之間。故先與小柴胡湯。服湯后而嘔不止。則少陽半表半里之邪。猶未解也。心下急。則邪已入陽明之里。胃邪實而脹滿矣。熱邪在里故郁煩也。表里俱未解。邪不獨在少陽一經(jīng)。小柴胡不中與也。當(dāng)以表里兩解之大柴胡湯下之。則愈矣。

大柴胡湯方

柴胡（半斤）黃芩（三兩）芍藥（三兩）半夏（半斤）枳實（四枚）大黃（二兩）生姜（五兩切）大棗（十二枚擘）上八味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。溫服一升。日三服。

大柴胡湯者。以小柴胡為主治而增減以大其用也。蓋小柴胡為少陽一經(jīng)之專劑者。以不出不納之膽腑。

以氣為用之三焦。邪入其經(jīng)。不過虛無偏勝。邪正不和之氣耳。故以柴胡黃芩生姜半夏以解散其邪。人參甘草以補其正。大棗之甘緩以和其性。所謂和解之劑也。至邪既內(nèi)入。已歸陽明之里。乃有形之實邪。則當(dāng)以承氣湯攻下之矣。此以少陽未罷。陽明里實。若但用和解之小柴胡。不惟不足以解散少陽半表之客邪。而人參甘草。反足以助陽明胃家之實熱。故于小柴胡中。去人參甘草之補。增入小承氣之半。以泄胃中之實熱也。

用芍藥者。以參甘既去。故用之以扶土斂陰。兼平少陽木氣之邪。李時珍謂芍藥能于土中瀉木者是也。兩方合用。則二陽并治。表里兼施。故為兩解之劑云。

太陽病。過經(jīng)十余日。心下溫溫欲吐而胸中痛。大便反溏。腹微滿。郁郁微煩。先此時自極吐下者。與調(diào)胃承氣湯。若不爾者不可與。但欲嘔。胸中痛。微溏者。此非柴胡證。以嘔故知極吐下也。

此辨癥似少陽而實非柴胡癥也。言邪在太陽。過一候而至十余日。已過經(jīng)矣。而有心下溫溫欲吐。胸中痛。大便反溏。腹微滿。郁郁微煩之證。若先此未有諸癥之時。已自極其吐下之者。則知胃氣為誤吐誤下所傷。致溫溫欲吐而大便反溏。邪氣乘虛入里。故胸中痛而腹微滿。熱邪在里。所以郁郁微煩。乃邪氣內(nèi)陷。胃實之癥也。

胃實則當(dāng)用攻下之法。以胃氣既為吐下所虛。不宜峻下。唯當(dāng)和其胃氣而已。故與調(diào)胃承氣湯。陽明篇所謂胃和則愈也。若不爾者。謂先此時未曾極吐下也。若未因吐下而見此諸癥者。此非由邪陷所致。蓋胸為太陽之分。邪在胸膈。故溫溫欲吐而胸中痛也。大便反溏。熱邪未結(jié)于里也。腹?jié)M郁煩。邪將入里而煩滿也。

若此者。邪氣猶在太陽。為將次入里之征。若以承氣湯下之。必致邪熱陷入而為結(jié)胸矣。故曰不可與也。

但前所謂欲嘔胸中痛微溏者。雖有似乎少陽之心煩喜嘔。胸脅苦滿腹中痛之證。然此非柴胡癥也。更何以知其為先此時極吐下乎。以欲嘔乃胃氣受傷之見證。故知極吐下也。

太陽病。十日已去。脈浮細(xì)而嗜臥者。外已解也。設(shè)胸滿脅痛者。與小柴胡湯。脈但浮者。與麻黃湯。

十日已去。言十日已過也。傷寒之脈浮緊。浮則邪氣在表。緊則寒邪固閉。至十日已去而脈見浮細(xì)。浮則按之無力。細(xì)則邪解正虛也。同一浮脈。浮緊則為寒邪在表。以浮而緊也。緊則有力。故為邪氣實。浮細(xì)則為邪退正虛者。以浮而細(xì)也。細(xì)則弱小。故為正氣虛。仲景所謂浮為在表。浮則為虛之別也。且嗜臥則正虛而倦怠。邪退而安靜矣。故為外已解也。設(shè)或胸滿脅痛者。是太陽雖罷。而邪已轉(zhuǎn)入少陽矣。故與小柴胡湯以和解半表半里之邪。若其脈但浮而不細(xì)。又無胸滿脅痛之少陽見證。則是寒邪獨在太陽之表。故當(dāng)以麻黃湯發(fā)汗也。

辨誤成氏謂脈浮細(xì)而嗜臥。表已罷也。病雖已。和解之。并不言設(shè)胸滿脅痛者。與小柴胡湯之義。豈太陽病雖已。

無故而又以治少陽之小柴胡湯和之。是毫不知太少之傳變。病情之進(jìn)退。方法之各殊而混解之。其何以闡發(fā)仲景立法之旨乎。方氏云。脈浮細(xì)而嗜臥。大邪已退。胸滿脅痛。則少陽未除。試問十日已去。脈未浮細(xì)之前。

少陽證安在。而曰未除邪。又云。脈但浮則邪但在表。故與麻黃湯。不知仲景之意。云脈若不細(xì)而但浮。

為邪氣但在太陽。故與麻黃湯。非已傳少陽而又還表也。未達(dá)其旨而解之。其為注也。不亦難乎。

傷寒十三日。胸脅滿而嘔。日晡所發(fā)潮熱。已而微利。此本柴胡證。下之而不得利。今反利者。知醫(yī)以丸藥下之。非其治也。潮熱者。實也。先宜小柴胡以解外。后以柴胡加芒硝湯主之。

傷寒邪氣。六日而遍行于六經(jīng)之表。七日經(jīng)盡當(dāng)衰。素問熱論篇所謂七日巨陽病衰是也。十三日。則已再經(jīng)矣。而邪猶未解。胸脅滿而嘔。日晡所發(fā)潮熱。已而微利者。何也。十三日不解。胸脅滿而嘔。則邪傳少陽矣。日晡所發(fā)潮熱。邪氣又入陽明矣。已而微利者。因誤下而胃虛邪陷所致也。此等胸脅滿而嘔者。本柴胡證。因少陽半表之邪未解。邪持表里之間。故下之而不得利。今反利者。知庸醫(yī)不察表里。以丸藥下之耳。蓋丸藥但能攻里而不能解表故也。以兩經(jīng)兼證。舍少陽之半表不治。而僅攻陽明之里邪。致胃氣一虛。少陽之邪。并陷入里而反下利。非其治也。

前所謂潮熱者。胃實也。胃邪雖實。奈少陽半表之邪未去。當(dāng)先用小柴胡湯以解外邪。然后再以柴胡湯加入芒硝下之。

則胃中之熱邪亦解。所謂胃和則愈也。然有潮熱胃實之證。仍留人參而不去者。以少陽本屬虛邪。又以十三日之久。

元氣自耗。更因誤下之虛。故雖加瀉實之芒硝。而人參不去也。

柴胡加芒硝湯方

于小柴胡湯方內(nèi)。加芒硝六兩。余根據(jù)前法。服不解。更服。

婦人中風(fēng)。發(fā)熱惡寒。經(jīng)水適來。得之七八日。熱除而脈遲身涼。胸脅下滿。如結(jié)胸狀。譫語者。

此為熱入血室也。當(dāng)刺期門。隨其實而瀉之。

言婦人中風(fēng)而在發(fā)熱惡寒。表證未解之時。經(jīng)水適來。得之而至七八日之間。熱退身涼而脈遲。

似乎邪氣已解。不意胸脅下滿。如太陽熱邪內(nèi)陷結(jié)胸之形狀。且譫語者。何也。蓋少陽之胸脅滿。邪在半表半里。尚屬陽分。必往來寒熱。其脈必弦細(xì)而數(shù)。陽明胃熱之譫語。脈必實大。此證則脈遲而熱除身涼矣。臨證之時。殊令人不解。仲景云。此為熱入血室也。夫血室者。沖任二脈也。靈樞謂天地有四海。

人身亦有四海。而沖脈為血之海。素問上古天真論云。女子二七而天癸至。任脈通。太沖脈盛。月事以時下。

骨空論云。沖脈者。起于氣街。并少陰之經(jīng)。挾臍上行。至胸中而散。唐王太仆云。任脈當(dāng)臍中而上行。

沖脈挾臍兩旁而上行。氣街者。穴名也。沖脈起于氣街者。從少腹之內(nèi)。與任脈循腹并行也。靈樞云。沖脈者。十二經(jīng)之海。與少陰之絡(luò)起于腎下。出于氣街。又曰。沖脈任脈者。皆起于胞中。上循脊里。為經(jīng)絡(luò)之海。其浮而外者。循腹各行。會于咽喉。別絡(luò)唇口。血氣盛。則皮膚熱。血獨盛。則滲灌皮膚生毫毛。

由此言之。沖任二脈。從少腹之內(nèi)。上行至中極之下。氣街之內(nèi)明矣。愚按沖任二脈。皆奇經(jīng)中之陰脈也。

陰血充盈。氣滿當(dāng)瀉。溢入子宮而下出。謂之月事以時下。如太陰晦朔弦望之候。盈縮各有其時。月事之下。

猶月之盈極當(dāng)虧也。沖任為經(jīng)血所積受之處。故謂之血室。此以中風(fēng)寒熱之時。適遇沖任盈滿。當(dāng)瀉之候?；驘嵝凹灞啤０}已開。子宮之血方出。而熱邪排闥直入。致為熱入血室也。熱但內(nèi)入血室。陽分無邪。故熱除而身涼。邪已陷入陰中。遂現(xiàn)陰癥之脈。故脈遲也。沖脈挾臍上行。至胸中而散。且胸脅為少陽脈之所至。肝為厥陰藏血之臟。與少陽相表里。

臟病則腑亦病。即下文所謂臟腑相連。故少陽亦病而胸脅下滿。如結(jié)胸狀也。譫語者。邪在陰分。即下文所云晝?nèi)彰髁?。暮則譫語。如見鬼狀也。此為邪熱入于足厥陰肝經(jīng)藏血之臟。當(dāng)刺肝經(jīng)之募穴名期門者。以泄其邪。

乃隨其邪氣所實之處。而瀉其有余之邪也。

婦人中風(fēng)。七八日續(xù)得寒熱。發(fā)作有時。經(jīng)水適斷者。此為熱入血室。其血必結(jié)。故使如瘧狀。發(fā)作有時。

小柴胡湯主之。

前條但言中風(fēng)之寒熱。此條承上文止言續(xù)發(fā)之寒熱。前但云經(jīng)水適來。此但言經(jīng)水適斷。蓋因中風(fēng)發(fā)熱惡寒之時。經(jīng)水適來。以致熱入血室。既入之后。邪熱阻絕。遂致經(jīng)水適斷。所以其血必結(jié)。非后人所謂適來為經(jīng)之初來。

適斷為經(jīng)之已盡。而謂之乘虛而入也。至后血弱氣盡?；蚩裳越?jīng)盡耳。謂之結(jié)者。邪與血結(jié)。氣乖凝聚而不得出也。

邪血凝聚于經(jīng)絡(luò)胞脈之間。內(nèi)未入腑。外不在表。而在表里之間。仍屬少陽。故使如瘧狀而發(fā)作有時也。當(dāng)以小柴胡湯主之。前后婦人中風(fēng)兩條。仲景雖分言之。以互相發(fā)明其義。而學(xué)人當(dāng)合論之以悉其旨可也。但前以七八日而脈遲身涼。此以七八日而續(xù)得寒熱。皆熱邪已入之變癥。又示人以熱入血室之見癥。頗有不同。無一定之式。未可執(zhí)泥以生疑二也。但不揣愚昧。意謂仲景氏雖但曰小柴胡湯主之。而湯中應(yīng)量加血藥。如牛膝桃仁丹皮之類。其脈遲身涼者?；蛏偌咏稹＜熬浦拼簏S少許。取效尤速。所謂隨其實而瀉之也。若不應(yīng)用補者。人參亦當(dāng)去取。

尤未可執(zhí)方以為治也。古人立法。但與人以規(guī)矩而已。學(xué)人臨證消息可也。所謂書不盡言。言不盡意。

其是之謂乎。

婦人傷寒發(fā)熱。經(jīng)水適來。晝?nèi)彰髁?。暮則譫語。如見鬼狀者。此為熱入血室。無犯胃氣。及上二焦。必自愈。

前言中風(fēng)。此言傷寒。以見風(fēng)寒郁熱之邪。皆可入血室而致變也。傷寒發(fā)熱者。謂寒邪已發(fā)熱而經(jīng)水適來也。

晝?nèi)彰髁苏?。邪不在陽分氣分。且晝則陽氣用事。衛(wèi)氣行陽二十五度之時。生氣通天論云。平旦人氣生。日中而陽氣隆。日西而陽氣已虛。氣門乃閉是也。暮則譫語者。邪在陰分血分。夜則陰氣用事。衛(wèi)氣行陰二十五度之時。

五藏生成篇云。人臥則血歸于肝。肝受血而能視。熱邪入陰血之分。故不得眠而譫語如見鬼狀也。熱入血室。

非惟不在營衛(wèi)。而更與腸胃無涉。故曰無犯胃氣。病在下焦血分。與上二焦絕不相關(guān)。汗吐下三法。徒損無益。

犯之適足以敗胃亡陽。故禁止之曰無犯胃氣。使真元無損。正旺邪衰。必自愈也。設(shè)或未解。期門可刺。如前小柴胡加減可用也。

血弱氣盡腠理開。邪氣因入。與正氣相搏。結(jié)于脅下。正邪分爭。往來寒熱。休作有時。默默不欲飲食。臟腑相連。其痛必下。邪高痛下。故使嘔也。小柴胡湯下之。

血弱氣盡者。謂血氣皆虛也。言經(jīng)血已盡之后。不惟血弱而氣亦虛衰矣。蓋人以陽氣陰血。兩相根據(jù)附而成形體。蓋血瀉之后。氣亦隨之而虛矣。以血弱氣盡之時。營衛(wèi)不密。腠理偶開。邪氣因其開而遂入。與正氣兩相搏聚而結(jié)于脅下少陽之分。正氣與邪氣分爭。一如少陽癥之往來寒熱。休作有時。默默不欲飲食。其所以然者。以少陽與厥陰。

肝臟膽腑。與其他臟腑不同。膽附肝葉之中。兩相連屬。故膽病肝亦病也。此條邪從腠理而入。與前熱入血室不同。然經(jīng)盡血虛之候。邪氣乘虛而入。與熱入血室無異。肝為藏血之臟。足厥陰之脈。起于足大趾。

上循足跗。上內(nèi)廉。循股陰。入毛中。過陰器。抵小腹。邪入其絡(luò)。則小腹必痛。故其痛必下。邪在少陽而結(jié)于胸脅。故曰邪高。痛在厥陰之絡(luò)而居少腹。故曰痛下。所以謂之邪高痛下也。邪在胸脅。而厥陰之氣又上逆。故使嘔也。證雖臟腑相連。而邪結(jié)脅下。往來寒熱。默默不欲食。皆少陽本病也。故以柴胡湯主之。而厥陰血分之藥。或可量入也。