《傷寒溯源集》 正陽陽明證治第十二

陽明之為病。胃家實(shí)是也。

邪自太陽傳來?；虮窘?jīng)自受。皆屬在經(jīng)之邪?？筛鼈魃訇?。亦可傳入三陰?；蛐坝越?。亦可還表。仍入太陽。所謂傳經(jīng)之邪也。其在經(jīng)之時(shí)?？梢源藗鞅恕９试晦D(zhuǎn)屬陽明。又曰屬陽明也。若此者。未可即謂之陽明胃實(shí)也。

唯經(jīng)邪內(nèi)入陽明之里。邪熱實(shí)于胃腑。方可謂之胃實(shí)。夫陽明居中。土也。萬物所歸。至無所復(fù)傳之地。

而成可下之證。故曰陽明之為病。胃家實(shí)是也。

傷寒三日。陽明脈大。

邪在太陽。則有浮緩浮緊之脈。而不言脈大。在少陽則有弦細(xì)弦數(shù)之脈。而亦不言大。即太陽陽明及少陽陽明。亦不言大。唯邪氣獨(dú)在陽明。無太少兩經(jīng)之兼證者。為正陽陽明胃實(shí)之癥。乃兩陽合明之經(jīng)。

水谷之海。多氣多血。且邪并于陽。故惡熱而脈大也。陽明傷寒。必至三日而脈大者。蓋得之一日。尚不發(fā)熱而惡寒。邪猶在表也。二日惡寒自罷。即自汗出而惡熱。則陽明證已見矣。三日陽明之里熱盛。故脈大也。惟大則為陽明胃家實(shí)熱之脈。不大不足以言胃實(shí)也。若陽明病而脈不大者。即脈遲及浮緩浮緊浮弦之類。皆太少兼證之脈也。

正陽陽明者。胃家實(shí)是也。

凡邪自太陽傳來。雖陽明見證居多。若略見太陽癥有未罷者。尚當(dāng)解散太陽邪氣。未可攻下。若已傳少陽。才見少陽一二證。陽明癥雖多。汗下在所必禁。故仲景謂傷寒中風(fēng)。有柴胡證。但見一證便是。

不必悉具。即使邪入陽明。適太陽證已罷。少陽證未見而熱不潮者。亦尚未可與承氣。以邪氣尚在陽明之經(jīng)。

胃邪未實(shí)。故猶未可下。必邪入陽明之里。胃實(shí)而發(fā)潮熱者。知其大便已硬。當(dāng)亟用攻下。以逐外入之邪。

存胃中之津液。而病卻如失矣。此所謂無所復(fù)傳之地。當(dāng)下之候。故胃實(shí)為正陽陽明也。

太陽病。三日。發(fā)汗不解。蒸蒸發(fā)熱者。屬胃也。調(diào)胃承氣湯主之。

蒸蒸發(fā)熱。猶釜甑之蒸物。熱氣蒸騰。從內(nèi)達(dá)外。氣蒸濕潤之狀。非若翕翕發(fā)熱之在皮膚也。邪在太陽已三日。表證未解。發(fā)熱惡寒無汗之候。發(fā)汗則當(dāng)熱退身涼而解矣。乃邪氣仍不解。反蒸蒸然發(fā)熱。

則其身熱汗出不惡寒之陽明證已現(xiàn)。邪不在太陽可知矣。而蒸蒸之熱。又為熱氣自內(nèi)而出。并不在陽明之經(jīng)。

已入陽明之腑。故曰屬胃也。邪既入胃。必致熱耗津液。故當(dāng)調(diào)和其胃氣。謂之調(diào)胃者。蓋以大黃去胃熱。

而以甘草和胃也。其所以止用調(diào)胃者。以未至潮熱便硬。故不須攻下。既無潮熱便硬等胃實(shí)之證。而三日即用調(diào)胃者。以邪既入里。必?fù)p胃中之津液。且無太陽表證。故不以為早也。

陽明病。不吐不下。心煩者。可與調(diào)胃承氣湯。

心煩者。胸中煩也。然煩有虛實(shí)之不同。此以陽明病而未經(jīng)吐下。則胃中之津液元?dú)鉄o損。為熱邪在胃之煩可知。但不若潮熱便硬之胃實(shí)。所以不必攻下。而可與調(diào)胃承氣湯也。

陽明病。潮熱。大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉(zhuǎn)矢氣者。此有燥屎。乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣。此但初頭硬。后必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者。與水則噦。其后發(fā)熱者。必大便硬而少也。以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者。慎不可攻也。

此以下四條。皆示人以用承氣之法。若認(rèn)證未的。不可輕投峻劑。當(dāng)先以小承氣探其虛實(shí)。以為進(jìn)止。不可忽遽以致誤也。言病在陽明。因潮熱而知其大便微硬者?？膳c大承氣湯。不硬者不可與之。若不大便已六七日。

惟恐其有燥屎。然猶未知其燥與不燥。欲知之法。當(dāng)先少與小承氣湯。湯入腹中轉(zhuǎn)矢氣者。此有燥屎欲出也。

乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣。則知胃無實(shí)熱。大約但初頭硬。后必溏。故不可攻之。攻之則胃陽敗損。中氣虛寒而脹滿不能食也。欲飲水者。胃熱未甚。不可與也。若與水。則水寒傷胃而噦矣。噦者。呃忒也。若服小承氣。雖不轉(zhuǎn)矢氣。而其后又復(fù)發(fā)熱者。乃潮熱之類也。以此測(cè)之。則胃邪雖非大實(shí)。而未盡全空。

必大便雖硬而少也。少則仍不必攻。當(dāng)以小承氣湯和之足矣。不可用大承氣湯。故又繳云。不轉(zhuǎn)矢氣者。

慎不可攻也。

辨誤其后發(fā)熱句。當(dāng)從不轉(zhuǎn)矢氣句落下為是。觀末句復(fù)云不轉(zhuǎn)矢氣者。慎不可攻。則前后照應(yīng)顯然矣。

而注家謂攻后重復(fù)發(fā)熱。胃熱至此方熾。誤矣。若既攻之后。脹滿不能食。又至飲水則噦。胃氣已是虛冷。

豈能重復(fù)發(fā)熱。使大便復(fù)硬乎。此必?zé)o之事。下筆詳慎。智慮周密者。當(dāng)不應(yīng)若是。

得病二三日。脈弱。無太陽柴胡證。煩躁心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣湯少少與。微和之。令小安。

至六日與承氣湯一升。若不大便六七日。小便少者。雖不能食。但初頭硬。后必溏。未定成硬。攻之必溏。

須小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。

二三日。邪未深入之時(shí)也。脈弱。虛寒之候。非可小之脈也。無太陽柴胡證。邪氣已在正陽陽明矣。煩躁心下硬。胃實(shí)之征也。以日數(shù)尚少?？治感拔磳?shí)。延至四五日。胃邪當(dāng)實(shí)矣。雖能食者。蓋能食則為中風(fēng)之陽邪。

且能食又疑其胃未實(shí)滿。似不當(dāng)攻下。又以脈弱之故。未可遽下。故用小承氣湯少少與之。以微和其胃氣。

使胃邪稍緩。令得小安。至六日量其胃邪果實(shí)。方與承氣湯一升。以盡其邪。若初病至六七日不大便者。其胃氣當(dāng)實(shí)。而其小便少者。

乃下焦無火。氣化不行也。雖不能食。似乎胃中實(shí)滿。而不知不能食者為陽明中寒。胃無熱邪。其大便但初頭硬。后出者必溏。恐未必一定皆成硬。所以攻之必溏也。須。待也。言當(dāng)待其三焦之陽氣流行。

則膀胱之氣化能出而小便分利。陽氣旺而水谷分消。屎定成硬。乃可攻之。以六七日不大便。又待其小便利而屎已硬。故宜用大承氣湯。

辨誤注謂胃弱而膀胱氣化之源窒?？治幢厝?。若膀胱氣化。豈可責(zé)之于胃乎。經(jīng)云。膀胱者。州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。又云。三焦者。決瀆之官。水道出焉。膀胱雖藏津液。非三焦之火氣營運(yùn)。

則不能氣化而出。蓋三焦為命門之用。乃先天真陽之氣也。又何關(guān)乎后天之胃弱乎。又謂此段之雖能食。

雖不能食。全與辨風(fēng)寒無涉。云另有二義。豈仲景立法。理無一貫。又令后人二三其說邪。

陽明病。譫語發(fā)潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉(zhuǎn)矢氣者。更服一升。若不轉(zhuǎn)矢氣。勿更與之。明日不大便。脈反微澀者。里虛也。為難治。不可更與承氣湯也。

邪在陽明而譫語發(fā)潮熱。則邪熱當(dāng)實(shí)于胃。而為可下之證矣。脈滑則食停于胃。疾則熱邪過甚。躁動(dòng)已極。

其變態(tài)有不可測(cè)者。以未見實(shí)大之脈。不可輕下。故不用大承氣湯。而以小承氣湯主之。因與承氣湯一升。

若腹中行動(dòng)而轉(zhuǎn)矢氣者。此胃中有實(shí)熱也。更服一升。以去其熱邪宿滯。若不轉(zhuǎn)矢氣者。是胃無實(shí)邪也。勿更與之。至明日而竟不大便。其脈反微澀者。知其內(nèi)無真氣矣。脈微則真陽衰。澀則陰氣竭。陰陽俱虛。故曰里虛也。里氣既虛。以滑疾之脈而反變微澀。是邪盛正虛。所以為難治。如此者。正氣將敗。斷不可更虛其虛。

是以不可更與承氣湯也。

陽明病。下之。心中懊而煩。胃中有燥屎者可攻。腹微滿。初頭硬。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。

前陽明上編。有下之而胃中空虛?？蜌鈩?dòng)膈。心中懊。舌上苔者。不用攻下。而以梔子豉湯主之。

及下之不結(jié)胸。心中懊。饑不能食。亦以梔子豉湯主之者。一以脈尚浮緊。發(fā)熱汗出。一以其外有熱但頭汗出。此皆表未解而誤下所致。雖未結(jié)胸。而邪已入膈。乘其將陷未陷之時(shí)。故用高者越之之法。

以涌出其邪耳。此以陽明病而不言外證。是已無表邪也。既無外證而下之。心中懊而煩者。當(dāng)是熱邪在里也。察其脈癥。若舌苔黃黑。按之而痛者?；蛎}大沉實(shí)者。乃胃中有燥屎?？晒ブC也。若腹微滿。

則知證兼太陰。里無大熱可知。若攻之。必初頭硬。后必溏泄。故不可攻之也。若上截所謂胃中有燥屎者。

乃胃實(shí)之證。宜大承氣湯。

病患不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發(fā)作有時(shí)者。此有燥屎。故使不大便也。

不大便五六日而繞臍痛者。燥屎在腸胃也。煩躁。實(shí)熱郁悶之所致也。發(fā)作有時(shí)者。日晡潮熱之類也。陽明胃實(shí)之里證悉備。是以知其有燥屎。故使不大便也。

病患小便不利。大便乍難乍易。時(shí)有微熱。喘冒不能臥者。有燥屎也。宜大承氣湯。

凡小便不利。皆由三焦不運(yùn)。氣化不行所致。惟此條小便不利。則又不然。因腸胃壅塞。大氣不行。

熱邪內(nèi)瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍難。大便燥結(jié)也。乍易。旁流時(shí)出也。時(shí)有微熱。潮熱之余也。

喘者。中滿而氣急也。冒者。熱邪不得下泄。氣蒸而郁冒也。胃邪實(shí)滿。喘冒不寧。故不得臥。經(jīng)所謂胃不和則臥不安也。若驗(yàn)其舌苔黃黑。按之痛而脈實(shí)大者。有燥屎在內(nèi)故也。宜大承氣湯。

大下后。六七日不大便。煩不解。腹?jié)M痛者。此有燥屎也。宜大承氣湯。

陽明胃實(shí)而大下之。邪食皆可去矣。下后又六七日不大便。其煩悶終不解。反腹?jié)M而痛者。此尚有燥屎未盡也。非更為攻下不可。故宜大承氣湯。

汗出譫語者。以有燥屎在胃中。此為風(fēng)也。須下之。過經(jīng)乃可下之。下之若早。語言必亂。以表虛里實(shí)故也。下之則愈。宜大承氣湯。

陽明外證。本已自汗出。而中風(fēng)亦汗自出。然譫語而汗出。則胃家實(shí)熱也。所以有燥屎在胃中。風(fēng)者。

陽邪也。此因太陽中風(fēng)之陽邪。傳入陽明胃腑之所致。故曰此為風(fēng)也。但胃中之燥屎須下之。然必過經(jīng)乃可下之。過經(jīng)者。非所謂過經(jīng)十余日。及十三日方謂之過經(jīng)。言太陽之表邪已罷。邪氣已過陽明之經(jīng)。

入里而胃實(shí)。乃可下之。若有太陽證未罷。固不可下。即陽明之經(jīng)邪。尚未入里。亦不可遽下。下之若早。

則胃氣一虛。外邪必陷。必至熱甚神昏。語言必亂。蓋以表間之邪氣。皆陷入于里。表空無邪。邪皆在里。

故謂之表虛里實(shí)也。邪既盡入于里。則邪熱實(shí)于胃中。故下之則愈。宜大承氣湯。

陽明病。譫語。有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但硬耳。宜大承氣湯。

此條示人以機(jī)宜活法。未可以能食不能食。執(zhí)泥其法。以為中風(fēng)中寒而致誤也。陽明病而譫語潮熱。

邪熱已實(shí)于胃矣。反似陽明中寒之不能食。故曰反也。然所以不能食者。何也。若果中于寒。必有如中寒條內(nèi)胃中虛冷之變矣。

今譫語潮熱。乃因胃中實(shí)滿。故不能食。是以知必有燥屎五六枚也。若能食者。胃中未至實(shí)滿之極。

但屎硬耳。然硬亦在所當(dāng)下。故皆宜大承氣湯。

傷寒若吐若下后不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所發(fā)潮熱。不惡寒。獨(dú)語如見鬼狀。

若劇者。發(fā)則不識(shí)人。循衣摸床。惕而不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者但發(fā)熱譫語者。大承氣湯主之。若一服利。止后服。

傷寒法當(dāng)先汗。此但曰若吐若下后不解。明是當(dāng)汗不汗而誤吐誤下。以致外邪內(nèi)陷而不解也。邪既入里。

而不大便五六日。則熱邪郁結(jié)于內(nèi)。再上至十余日。郁蒸愈久。熱邪愈深矣。日晡。未后申酉之間。

陽明氣旺之時(shí)也。潮熱為陽明里證。當(dāng)下之候也。不惡寒。陽明之本證。言無外邪也。獨(dú)語。譫言妄語也。

如見鬼狀。邪熱熾盛。不得下泄。濁邪上迫。目昧神昏而妄見也。劇者。病之甚也。發(fā)。發(fā)作之時(shí)也。言病之劇者。其發(fā)作之時(shí)。邪熱肆虐。蔽塞清道。奪人聰明。亂人心志。故令不識(shí)人也。循衣。遇衣則捫而循之也。摸床。摸其所臥之床也。言兩手無措。撮空之狀也。惕而不安。動(dòng)惕不能安臥。即經(jīng)所謂病則惡人與火。聞木聲則惕然而驚也。微喘。氣短促而呼吸無力也。直視。目光直而睛不轉(zhuǎn)動(dòng)也。素問解精微論云。

夫心者。五臟之專精也。目者其竅也。華色者。其榮也。有德則氣和于目。王太仆云。神內(nèi)守則外鑒明。

蓋熱邪壅盛。神志俱奪而不守也。金匱真言論云。東方青色。入通于肝。開竅于目。故直視又為肝氣將絕也。弦脈屬肝。弦則少陽之生氣未絕。三焦之真氣尚行。且弦脈氣旺而有力。故生。若如新張弓弦。

則亦真臟之絕脈。未必生矣。澀脈屬陰。澀則陰氣虛竭。陽邪迫爍。精枯髓涸。故死也。病之劇者則然。

若邪之輕微者。但發(fā)熱譫語而已。當(dāng)以大承氣湯主之。邪熱既微。若一服即利。止后服。

陽明病。發(fā)熱汗多者。急下之。宜大承氣湯。

潮熱自汗。陽明胃實(shí)之本證也。此曰汗多。非復(fù)陽明自汗可比矣。汗多則津液盡泄。衛(wèi)陽隨之而外走。

頃刻有亡陽之禍。故當(dāng)急下。庶可以留陽氣而存津液。故宜大承氣湯。然必以脈癥參之。若邪氣在經(jīng)而發(fā)熱汗多。胃邪未實(shí)。舌苔未干濃而黃黑者。未可下也。

發(fā)汗不解。腹?jié)M痛者。急下之。宜大承氣湯。

邪氣在表。發(fā)汗則當(dāng)解矣。若發(fā)汗不解。顯系邪不在表。已入里而為胃實(shí)。故腹?jié)M而痛也。腹?jié)M且痛。

治之不可少緩。緩則必致傷胃。故當(dāng)急下。宜大承氣湯。

腹?jié)M不減。減不足言。當(dāng)下之。宜大承氣湯。

此承上文言下之而腹?jié)M不減。雖或稍滅而不足以言減。是胃中邪食過于堅(jiān)實(shí)。不為攻下所奪也。

當(dāng)下之。宜大承氣湯。然有下之而脈癥不為少減者。死證也。

傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表里證。大便難。身微熱者。此為實(shí)也。急下之。宜大承氣湯。

六七日。邪氣在里之時(shí)也。不了了。視物不能明了也。睛。目瞳子也。睛不和。精神不能貫注。故視不明也。

外既無發(fā)熱惡寒之表證。內(nèi)又無譫語腹?jié)M等里邪。且非不大便。而曰大便難。又非發(fā)大熱而身僅微熱。勢(shì)非甚亟也。然目中不了了。是邪熱伏于里而耗竭其津液也。經(jīng)云。五臟六腑之精。皆上注于目。熱邪內(nèi)爍。

津液枯燥。則精神不得上注于目。故目中不了了睛不和也。此終為邪熱內(nèi)實(shí)于里也。當(dāng)急下之。以救陰液。宜大承氣湯。

夫?qū)崉t譫語。虛則鄭聲。鄭聲。重語也。

譫語。譫妄之語也。鄭聲。鄭重之聲也。邪熱內(nèi)實(shí)。則神昏顛倒。言詞錯(cuò)亂。故語無倫次也。正氣內(nèi)虛。

神思雖昏。不能譫妄。但模糊作重聲而已。或曰。虛則氣少輕微。當(dāng)語言無力矣。豈能作重語邪。曰。

正氣虛。故音響深沉。邪氣實(shí)。故鄭聲重語。雖曰虛則鄭聲。實(shí)正虛邪實(shí)所致也。若但虛無邪。則亦不作鄭聲矣。

向以重字讀平聲?？终`。王肯堂云。只一語而頻言之。蓋神有余則能機(jī)變而亂語。神不足則無機(jī)變而但守一聲也。此說雖亦有重疊之意。然其理頗通。

直視譫語。喘滿者死。下利者亦死。

譫語雖非死證。直視則心神不守而精氣竭。目系不轉(zhuǎn)而肝將絕。以直視譫語而加之以喘滿。喘則膻中迫促而氣不接。滿則傳化不通而胃氣絕。故死。五臟別論云。魄門亦為五臟使。脈要精微論云。倉廩不藏者。

是門戶不要也。得守者生。失守者死。以直視譫語。若下利則中氣不守而脾已絕。腎主二陰。下利則真氣不攝而下焦脫。乃所謂門戶不要。失守者死也。

陽明病。無汗。小便不利。心中懊者。身必發(fā)黃。

此言發(fā)黃之由。皆因無汗及小便不利之所致也。邪入陽明之經(jīng)。本當(dāng)身熱汗自出。及入陽明之腑。亦必潮熱自汗。

若無汗。則邪不得外泄而熱郁于內(nèi)。小便不利。則水不得下瀉而濕停于里。濕氣郁熱。瘀熱在胃。不得發(fā)泄。故心中懊而知其必發(fā)黃也。黃者。中央脾土之色也。胃為脾之腑。脾乃胃之臟。脾胃以膜相連而為一合。

胃實(shí)郁蒸。故脾病而現(xiàn)黃色也。脾本惡濕。況濕熱并郁乎。

陽明病。面合赤色。不可攻之。必發(fā)熱黃色。小便不利也。

此言表邪未解。誤下而致色黃也。面合赤色。成注謂合。通也。陽明病面色通赤。熱在經(jīng)也。方氏云。合。應(yīng)也。

面應(yīng)赤色。攻之則亡津液。其說非也。當(dāng)以成說為是。蓋陽明居身之前。其脈起于鼻之交中。

靈樞邪氣臟腑病形篇云。諸陽之會(huì)。皆在于面。其中人也。方乘虛時(shí)。及新用力。若飲食汗出。腠理開而中于邪。

中于面。則下陽明。故熱在陽明之經(jīng)。皆現(xiàn)于面。所以面色通赤。此時(shí)邪方在經(jīng)。尚未入里。不可攻之。

攻之則胃虛邪陷。熱郁于里。其所以必發(fā)熱色黃者。以小便不利。濕與熱并。郁蒸于里故也。若小便利。

必不能發(fā)黃矣。

陽明病。發(fā)熱汗出者。此為熱越。不能發(fā)黃也。但頭汗出。身無汗。劑頸而還。小便不利。渴飲水漿者。

此為瘀熱在里。身必發(fā)黃。茵陳蒿湯主之。

此又詳言發(fā)黃與不發(fā)黃。皆由汗之有無。小便利與不利。以反復(fù)互明前義也。然此條又當(dāng)與太陽中風(fēng)脈浮動(dòng)數(shù)之末證參看。謂邪氣雖在太陽。誤下則邪陷入里。濕熱即可入胃郁蒸而發(fā)黃。非有陽明太陽之別也。言邪在陽明而發(fā)熱汗出。乃其本證。若此者。為熱邪已經(jīng)隨汗發(fā)越于外。雖或另有他證。然必不能發(fā)黃也。若但頭汗出。則陽邪獨(dú)盛于上。身無汗。則熱邪不得外泄。劑頸而還者。三陽之經(jīng)絡(luò)皆上至頭。三陰之經(jīng)絡(luò)皆至頸而還。足見邪熱固閉。陰陽離異。營衛(wèi)不行。腠理不通也。邪熱熾盛而三焦不運(yùn)。氣化不行。故小便不利。水濕不得下瀉。

且胃熱枯燥而渴飲水漿。則水濕又從上入。其濕蒸郁熱。瘀蓄在里。故身必發(fā)黃。其濕熱之邪。急宜攘逐。

故以茵陳蒿湯主之。

茵陳蒿湯方

茵陳蒿（六兩）梔子（十四枚）大黃（二兩）上三味。以水一斗。先煮茵陳減六升。內(nèi)二味。煮取三升。去滓。分溫三服。小盒飯利。尿如皂角汁狀。

色正赤。一宿腹減。黃從小便去也。

茵陳性雖微寒。而能治濕熱黃膽。及傷寒滯熱。通身發(fā)黃。小便不利。梔子苦寒。瀉三焦火。除胃熱時(shí)疾黃病。通小便。解消渴心煩懊。郁熱結(jié)氣。更入血分。大黃苦寒下泄。逐邪熱。通腸胃。三者皆能蠲濕熱。

去郁滯。故為陽明發(fā)黃之首劑云。

陽明病。被火。額上微汗出。小便不利者。必發(fā)黃。

此言陽明無汗。而以火劫之。反增火邪。以致小便不利而發(fā)黃也。陽明被火。即太陽中風(fēng)。以火劫汗之屬也。

以中風(fēng)之陽邪被火。是亦兩陽相熏灼也。若能通身得汗。則熱越而不能發(fā)黃矣。今云額上微汗。則周身無汗可知。更小便不利。則濕氣又不得下泄。是與上文但頭汗出。身無汗。劑頸而還之證同。而更增火邪矣。故必濕熱壅滯。郁蒸而發(fā)黃也。

傷寒七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。

此言陽明發(fā)黃之色。狀與陰黃如煙熏之不同也。傷寒至七八日。邪氣入里已深。身黃如橘子色者。

濕熱之邪在胃。獨(dú)傷陽分。故發(fā)陽黃也。小便不利。則水濕內(nèi)蓄。邪食壅滯而腹微滿也。以濕熱實(shí)于胃。

故以茵陳蒿湯主之。

傷寒身黃發(fā)熱者。梔子柏皮湯主之。

發(fā)黃本由乎濕熱。此以傷寒而不言無汗。更不曰小便不利。但曰身黃發(fā)熱者。是熱勝于濕。無形之邪郁蒸而發(fā)黃也。故不必茵陳大黃。而以梔子柏皮湯主之。

梔子柏皮湯方

梔子（十五個(gè)）甘草（一兩）黃柏（二兩）上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分溫再服。

梔子苦寒。解見前方。黃柏苦寒。神農(nóng)本經(jīng)治五臟腸胃中結(jié)熱黃膽。瀉膀胱相火。故用之以瀉熱邪。

又恐苦寒傷胃。故以甘草和胃保脾。而為調(diào)劑之妙也。

傷寒瘀熱在里。身必發(fā)黃。麻黃連軺赤小豆湯主之。

瘀。留蓄壅滯也。言傷寒郁熱。與胃中之濕氣?；ソY(jié)濕蒸。如淖澤中之淤泥。水土粘濘而不分也。

故成注引經(jīng)文云。濕熱相交。民多病癉。蓋以濕熱膠固。壅積于胃。故曰瘀熱在里。身必發(fā)黃也。麻黃之用。非熱在里而反治表也。赤小豆之用。所以利小便也。翹根梓皮。所以解郁熱也。上文云。無汗而小便不利者。身必發(fā)黃。故治黃之法。無如汗之。則濕熱從毛竅而散。利其小便。則濕熱由下竅而泄。故以麻黃連軺赤小豆湯主之。

麻黃連軺赤小豆湯方

麻黃（二兩去節(jié)）赤小豆（一升即今赤豆之小者）連軺（二兩連翹根也）杏仁（四十個(gè)去皮）生梓白皮（一升）甘草（一兩炙）生姜（二兩切）大棗（十二枚）以上八味。以潦水一斗。先煮麻黃再沸。去上沫。內(nèi)諸藥。煮取三升。分溫再服。

赤小豆非今一頭紅黑者。古人以黑豆黃豆為大豆。綠豆赤豆白豆豆皆為小豆。以小豆中之赤者。

故曰赤小豆。李時(shí)珍曰。以緊小而赤黯色者入藥。稍大而鮮紅淡紅者。并不治病?；ㄋ启苟?。淡銀褐色。莢長(zhǎng)二三寸。比綠豆莢稍大。三青二黃時(shí)即收之?？芍罂沙?。可作粥飯。餛飩餡并佳也。

麻黃湯。麻黃桂枝杏仁甘草也。皆開鬼門而泄汗。汗泄則肌肉腠理之郁熱濕邪皆去。減桂枝而不用者?？种鰺嵋?。素問至真要大論云。濕上甚而熱。以汗為故而止。王冰注云。身半以上。濕氣有余。

火氣復(fù)郁。郁濕相薄。以苦溫甘辛之藥。解表流汗而祛之是也。赤小豆除濕散熱。下水腫而利小便。李時(shí)珍云。赤小豆。小而色赤。心之谷也。其性下行。通乎小腸。能入陰分。治有形之病。故行津液利小便。

消脹除腫。止吐治痢。解酒病寒熱。療癰腫。通乳汁。下胞衣。產(chǎn)難服之。降令太過。津血滲泄。所以令人肌瘦身重也。吹鼻瓜蒂散及辟瘟疫用之。亦取其通氣除濕散熱耳。梓白皮。性苦寒。能散溫?zé)嶂啊?/p>

其治黃無所考據(jù)。連翹根。陶弘景云。方藥不用。人無識(shí)者。王好古云。能下熱氣。故仲景治傷寒瘀熱用之。李時(shí)珍云。潦水乃雨水所積。韓退之詩云。潢潦無根源。朝灌夕已除。蓋謂其無根而易涸。故成氏謂莫味薄不助濕氣而利熱也。

傷寒脈浮而緩。手足自溫者。是為系在太陰。太陰身當(dāng)發(fā)黃。若小便自利者。不能發(fā)黃。至七八日大便硬者。為陽明病也。

傷寒脈浮而緩。與太陽下編大青龍湯第二條相同。然邪在太陽。為傷寒而見中風(fēng)之脈。則有發(fā)熱惡寒之表證。

此條不言表證者。以邪不在三陽也。夫緩者。脾之本脈。故在太陽則浮緩為中風(fēng)。而有發(fā)熱惡寒之表證。

在太陰則浮緩為傷寒。而無發(fā)熱惡寒之表證。此陰陽經(jīng)絡(luò)之分也。然同曰傷寒脈浮而緩。何以別其為太陽太陰乎。但觀手足自溫。則知通身無熱矣。即所謂無熱惡寒。為發(fā)于陰也。況脾主四肢。手足本關(guān)足太陰者乎。

曰自溫。則又知非少陰厥陰之四肢厥冷矣。非太陰而何。故曰是為系在太陰也。然太陰濕土之邪郁蒸。當(dāng)發(fā)身黃。

若小便利者。其濕氣已從水道而去。故不能發(fā)黃也。濕氣已去。至七八日。大便硬者。為太陰復(fù)轉(zhuǎn)陽明。胃實(shí)而成可下之癥也。此條當(dāng)細(xì)加體認(rèn)。上半節(jié)與太陰篇無異。此以七八日大便反硬。為轉(zhuǎn)屬陽明。彼以七八日后暴煩下利。為脾家實(shí)。一癥而各陰陽。一源而分涇渭。病情之變化如此。故入陽則為陽邪而成陽癥。入陰則為陰邪而成陰癥矣。寧有一定之可擬哉。

陽明病。下血譫語者。此為熱入血室。但頭汗出者。刺期門。隨其實(shí)而瀉之。然汗出則愈。

下血。男子?jì)D人均有之證也。男子必由腸胃。婦人則以經(jīng)血為主耳。譫語本陽明胃熱之證。然下血而譫語。則又不同矣。因陽明熱邪煎迫。使陰血損動(dòng)。經(jīng)脈乍開。熱邪乘間突入。故為熱入血室也。血室者。沖脈也。

沖脈起于氣街。出于胞中。為血之海。故謂之血室。且脈要精微論云。脈者。血之府也。五臟生成篇云。

諸血者皆屬于心。熱入血室。則經(jīng)脈受邪。所以心神昏亂而譫語也。但頭汗出?？梢娢┤栔?jīng)脈流通。

三陰之經(jīng)。皆至頸而還。營衛(wèi)不通。則周身無汗。故營陰血分之邪。不得外泄也。期門者。肝之募穴也。

足厥陰之脈。起于足大趾之大敦穴。終于乳下之期門。從此內(nèi)入腹中而屬肝絡(luò)膽矣。以肝為藏血之臟。

邪既入血。則熱邪實(shí)滿于經(jīng)脈。故刺之以泄其實(shí)邪。所以謂之隨其實(shí)而瀉之也。經(jīng)氣得泄。自當(dāng)然邪隨汗出而愈矣。然不以桃核承氣及抵當(dāng)?shù)葴沃?。仲景原云。熱入血室。毋犯胃氣。及上二焦?/p>

蓋以熱邪在厥陰之經(jīng)。無關(guān)氣分故也。

陽明病。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑。宜抵當(dāng)湯下之。

喜忘者。語言動(dòng)靜。隨過隨忘也。言所以喜忘者。以平日本有積久之瘀血在里故也。前太陽證中因郁熱之表邪不解。故隨經(jīng)之瘀熱。內(nèi)結(jié)膀胱。所以有如狂發(fā)狂之證。此無瘀熱。故但喜忘耳。素問調(diào)經(jīng)論云。血?dú)馕床ⅰＮ迮K安定。血并于下。氣并于上。亂而喜忘者是也。屎雖硬。大便反易者。以氣分無熱。所以不燥。況血乃濡潤之物。故滑而易出也。屎皆瘀血所成。故驗(yàn)其色必黑。宜以抵當(dāng)湯下之。

病患無表里證。發(fā)熱七八日。雖脈浮數(shù)者?？上轮＜倭钜严?。脈數(shù)不解。合熱則消谷善饑。至六七日不大便者。有瘀血也。宜抵當(dāng)湯。

上四句。所以發(fā)疑證之端。自假令以下。方進(jìn)而推求疑證之實(shí)。以見臨證之不易。宜詳審而不可忽也。

無表里證者。言不惡寒而但發(fā)熱。則邪不在太陽之表。但發(fā)熱而不潮熱譫語。則邪又不在陽明之里矣。既無表里證而又發(fā)熱。其證已屬可疑。其熱邪自有留蓄之處矣。脈浮數(shù)為邪熱在表。然發(fā)熱至七八日。量其邪熱已入陽明。即所謂身熱不惡寒反惡熱之證。故脈雖浮數(shù)。似有表癥未除。亦為可下之證也。下之則胃中之熱去。脈數(shù)可以解矣。假令已下之后而脈數(shù)仍不解者。是邪不在胃。與氣分無涉。而在陰分血分矣。若茍邪熱在胃。則熱傷氣分。非惟客熱不能殺谷。且有潮熱譫語腹?jié)M煩躁之證矣。豈能消谷善饑邪。或邪不在胃。但虛無熱。則當(dāng)胃氣平和。亦不至消谷善饑。此因熱在血分。雖不在胃。而人之營衛(wèi)氣血。兩相交互。環(huán)注于一身內(nèi)外者也。雖以空虛無邪之胃。而胃中虛陽。與血分熱邪并合。則能消谷善饑。故曰合熱則消谷善饑。蓋熱邪留著之處則異。而其熏蒸之氣則同受也。前發(fā)熱已七八日。

血受煎迫。而已內(nèi)溢矣。靈樞百病始生篇云。陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢。內(nèi)溢則后血者是也。自此而又六七日不大便。則離經(jīng)之血。瘀蓄不行。故宜抵當(dāng)湯下之。

若脈數(shù)不解而下利不止。必協(xié)熱而便膿血也。

言若已下而脈數(shù)不解。邪熱已傷陰血而中氣已虛。腸胃不固。既不能消谷善饑。又不能六七日不大便。

遂因下后之虛。熱邪乘勢(shì)下走而下利不止者。必至以虛協(xié)熱。使離經(jīng)之血。溢入回腸。即隨下利而便膿血也。

如厥陰經(jīng)之厥少熱多而熱不除者。必便膿血。下利脈浮數(shù)者。必圊膿血。況陽明為兩陽合明之經(jīng)乎。

以此推之。無論陰經(jīng)陽經(jīng)。但陰陽之氣偏勝偏虛。即可為病。無經(jīng)絡(luò)之定分也。