《普通外科學(xué)》 一、潰瘍病急性穿孔

潰瘍病急性穿孔是潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在全部的潰瘍病患者中，急性穿孔約占10～15％。潰瘍穿孔絕大部分為十二指腸潰瘍穿孔。與胃潰瘍穿孔的比為15：1。潰瘍病急性穿孔發(fā)病急，變化快，如不及時(shí)治療，可由于腹膜炎而危及生命。

（一）病因病理

潰瘍病穿孔是活動(dòng)期的潰瘍逐漸向深部侵蝕，穿透漿膜的結(jié)果。絕大多數(shù)穿孔只是一處。多為幽門(mén)附近的胃或十二指腸前壁穿孔，穿孔的直徑一般在0．5厘米左右。位于后壁的潰瘍?cè)谇治g漿膜層前多與鄰近器官發(fā)生愈著，形成慢性穿透性的潰瘍。因而很少出現(xiàn)急性穿孔。

潰瘍急性穿孔后，胃十二指腸內(nèi)容物流溢腹腔內(nèi)，由于高度酸性或堿性液體引起化學(xué)性腹膜炎。以劇烈腹痛、休克為主的一系列癥狀。經(jīng)6～8小時(shí)后，由于病原菌的滋長(zhǎng)轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎，病原菌以大腸桿菌多見(jiàn)。

（二）臨床表現(xiàn)

在潰瘍病急性穿孔的病人中，約70％有長(zhǎng)期的潰瘍病史。穿孔前常覺(jué)潰瘍病癥狀加重；約10％病人沒(méi)有潰瘍病史，而突然發(fā)生穿孔。穿孔前常有暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)或過(guò)度疲勞等誘發(fā)因素，主要癥狀體征如下。

1．腹痛 突然發(fā)生劇烈腹痛是穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開(kāi)始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。病人因劇烈疼痛，精神恐懼，自覺(jué)如大禍臨身。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激橫膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感覺(jué)。這種劇烈疼痛初期是由強(qiáng)的化學(xué)性刺激所致。由腹膜大量滲出液將消化液稀釋?zhuān)弁纯梢詼p輕。

2．休克癥狀 穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，待腹膜反應(yīng)性大量滲出中和消化液，休克癥狀往往自行好轉(zhuǎn)。病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。

3．惡心、嘔吐 約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，在早期為反射性，并不劇烈，嘔吐物可能有血，腸麻痹時(shí)嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。

4．腹部觸痛 穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時(shí)右下腹觸痛也相當(dāng)明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個(gè)腹部。腹壁的反跳痛也常是陽(yáng)性。

5．腹肌緊張 由于腹膜受刺激，腹肌有明顯緊張強(qiáng)直現(xiàn)象，常呈所謂“板樣強(qiáng)直”，腹肌強(qiáng)直在穿孔初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強(qiáng)直程度反有相應(yīng)的減輕。

6．腹腔游離氣體　潰瘍穿孔后，胃十二指腸內(nèi)的氣體將進(jìn)入腹腔內(nèi)，因此如能證實(shí)腹腔有游離氣體存在，是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。體檢時(shí)約有75％病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。

7．X線檢查 在站立位X線檢查約有80～90%病人膈下見(jiàn)到半月?tīng)畹挠坞x氣體影，對(duì)診斷幫助很大。

8．其他癥狀 發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。腹膜大量滲出，腹腔積液超過(guò)500毫升時(shí)，可叩出移動(dòng)性濁音。

（三）診斷和鑒別診斷

有潰瘍病史的病人，在潰瘍病發(fā)作期突然感到上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛，隨即累及整個(gè)腹部,同時(shí)出現(xiàn)輕度休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮是否有穿孔的可能。檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮小或消失，經(jīng)X線檢查證實(shí)腹腔內(nèi)有游離氣體，診斷即可確定。腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷更肯定。在少數(shù)病例還需與下列疾病相鑒別。

1．急性闌尾炎 潰瘍病穿孔時(shí)，內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹疼痛，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒(méi)有潰瘍病穿孔那么嚴(yán)重。起病時(shí)多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，不伴有休克癥狀，也沒(méi)有氣腹。

2．急性胰腺炎 相似之處為突然發(fā)生上腹劇烈疼痛，伴有嘔吐，也有腹膜炎癥狀，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向腰部放散。早期腹膜刺激癥一般不明顯。發(fā)病前多有高脂餐史。檢查時(shí)沒(méi)氣腹癥。血清淀粉酶測(cè)定升高。超聲檢查85％以上的急性胰腺炎病人可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。

3．急性膽囊炎 急性膽囊病人，一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。一般鑒別并不困難。

（四）治療

潰瘍病急性穿孔，根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)及手術(shù)治療方法。

1．非手術(shù)治療 適應(yīng)癥：?jiǎn)渭儩冃〈┛?，腹腔滲出少，全身情況好。就診時(shí)腹膜炎已有局限趨勢(shì)，無(wú)嚴(yán)重感染及休克者。

按照中醫(yī)辯證與病理發(fā)展過(guò)程，可將潰瘍病急性穿孔的非手術(shù)治療分為三期：

第一期 從穿孔發(fā)生到穿孔閉合為治療的第一期。按中醫(yī)辯證：“中焦氣血郁閉”是此期主要病癥，本著“急者治標(biāo)”的原則，第一期治療目在的于疏通氣血，緩急止痛，增加機(jī)體的抗病能力，促進(jìn)穿孔的閉合。治療以針刺為主，配合禁食，胃腸減壓，半臥位，輸液輸血維持水電解質(zhì)平衡。針刺穴位：中脘、梁門(mén)、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里，強(qiáng)刺激，留針30～60分鐘，每15分鐘捻轉(zhuǎn)1次。約80％病人經(jīng)1～2次針刺，腹痛即可明顯緩解。一般不用抗菌素。該期一般需要1～2天。如腹痛明顯減輕，壓痛、肌緊張局限上腹部，腸鳴音恢復(fù)或有排氣，可轉(zhuǎn)入第二期治療。需要指出的是在第一期治療的過(guò)程中，必須嚴(yán)密觀察病情，如治療6～8小時(shí)后癥狀體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而加重，應(yīng)立即改為手術(shù)治療。

第二期 從穿孔閉合到腹腔滲出完全吸收為治療的第二期。治療目的在于消除腹腔滲出及感染，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。治療以中藥為主，配合針刺。中藥以疏肝理氣，清熱解毒，通里攻下?？蛇x用復(fù)方大柴胡湯；柴胡9克，枳殼6克，川棟子9克，元胡9克，杭芍9克，大黃9克，木香6克，蒲公英15克，生甘草6克。經(jīng)此方治療，配合針刺，約90％病人在五天內(nèi)腹膜炎體征消失，食欲恢復(fù)，大便通暢，自覺(jué)癥狀基本消失，白細(xì)胞恢復(fù)正常，可轉(zhuǎn)第三期治療。

第三期 本期目的在于治療潰瘍病。

2．手術(shù)治療 凡不適應(yīng)非手術(shù)治療的急性穿孔病例，或經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方法有兩種：

（1）單純穿孔縫合術(shù) 優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便易行，手術(shù)時(shí)間短，危險(xiǎn)性小。尤其是邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)村，即便設(shè)備簡(jiǎn)陋情況也可以施行。其缺點(diǎn)遠(yuǎn)期效果差，五年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)70％，而需施行第二次徹底手術(shù)。

（2）胃大部切除術(shù) 優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)既解決了穿孔問(wèn)題，又解決了潰瘍病的治療問(wèn)題。遠(yuǎn)期效果滿(mǎn)意者可達(dá)95％以上，但操作較復(fù)雜，危險(xiǎn)性大。需要一定的手術(shù)設(shè)備及技術(shù)條件。究竟是選擇穿孔單純縫合術(shù)還是選擇胃大部切除術(shù)，視病人的具體情況，當(dāng)?shù)厥中g(shù)條件和手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等。首先要考慮的是保障病人的生命安全為首要條件。一般認(rèn)為病人一般情況好，有幽門(mén)梗阻或出血史，穿孔時(shí)間在12小時(shí)以?xún)?nèi)，腹腔污染較輕，可進(jìn)行胃大部切除術(shù)，否則應(yīng)作穿孔單純縫合術(shù)。

對(duì)十二指腸潰瘍穿孔，一般情況好，可施行穿孔單純縫合后再行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)，或縫合穿孔后作高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。