《普通外科學(xué)》 一、腹膜的解剖生理概要

腹膜是一層很薄的光滑的漿膜，它由內(nèi)皮細胞及彈性纖維構(gòu)成，腹膜分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分，壁層貼襯于腹壁的里面，臟層覆蓋在臟器的表面，并延伸成為韌帶，系膜和網(wǎng)膜。把內(nèi)臟固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。腹腔是壁層和臟層之間的潛在間隙。腹腔是人體最大的漿膜腔，如果全部展開，其總面積與全身皮膚面積相等，約為2m2，男性腹腔是封閉的，女性腹腔則經(jīng)輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通，從嚴格的解剖學(xué)意義來講，腹腔內(nèi)并無臟器。但習(xí)慣上把腹腔臟層所覆蓋的臟器，如胃、空回腸等，都稱為腹腔內(nèi)臟器。正常腹膜腔內(nèi)只有少量液體，約75～100ml之草黃色清亮液體，起著潤滑作用，但在病理狀態(tài)下卻可容納數(shù)千毫升以上、（如腹水、血液、膿液），腹腔分大腹腔、小腹腔兩部分，經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。小腹腔位于小網(wǎng)膜，胃后壁和胃結(jié)腸韌帶的后方。剩余部分包括盆腔在內(nèi)均稱為大腹膜腔（圖2－36）。

圖2－36 腹膜解剖

平臥時小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。固此化膿性腹膜炎時或手術(shù)后的病人均取半臥位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下區(qū)或流存于小腹腔形成膿腫；而在髂窩和盆腔形成膿腫后全身中毒癥狀較輕，治療上也較為簡便。大網(wǎng)膜是腹膜的一部分。從橫結(jié)腸垂下遮蓋下腹腔之臟器，有豐富之血液供應(yīng)和大量的脂肪組織、活動度大，能夠移動到所能及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，使損傷修復(fù)，有腹腔衛(wèi)士之稱。腹膜下層的脂肪組織中滿布血管網(wǎng)，淋巴管網(wǎng)和神經(jīng)末梢。腹膜的動脈來自肋間動脈和腹主動脈的分枝、靜脈血則回流到門靜脈和下腔靜脈。腹膜的淋巴液先引流入腹部淋巴結(jié)，再匯合干胸導(dǎo)管。壁層腹膜系由第6～12肋間神經(jīng)及第一腰神經(jīng)的分支所支配。此屬于周圍神經(jīng)，對痛覺敏感，定位準確，尤其當壁層腹膜受刺激時，可使腹肌反射性收縮，引起反射性腹肌緊張；腹膜炎時的腹膜刺激癥即由此產(chǎn)生。膈肌中心部分受到刺激，通過膈神經(jīng)的反射作用，可引起肩部放射性痛。臟層腹膜系由交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)分支支配，屬于內(nèi)臟神經(jīng)，痛覺定位差，但對牽拉、壓迫、膨脹等刺激敏感。通常表現(xiàn)為腹部鈍痛，重刺激時可以引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹。

腹膜的生理功能有①滑潤作用；腹膜是雙相的半滲透性薄膜，經(jīng)常滲出少量液體以滑潤腹腔。②防御作用：腹膜是人體漿膜中抗感染最強的一部分，當細菌和異物侵入腹腔時，腹腔滲出液中之大量吞噬細胞將其吞噬包圍和吸收，大網(wǎng)膜的防御作用尤為顯著，可將感染局限，防止感染擴散。③吸收作用：腹腔的強大吸收能力不但能將腹腔內(nèi)積液、血液、空氣，徽小顆粒和細菌，電解質(zhì)、尿素等很快吸收，也可以吸收毒以減輕對腹膜之刺激，但大量毒素被吸收時可導(dǎo)致中毒性休克。腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要強。④滲出與修復(fù)作用；在腹膜炎時，腹膜可滲出大量液體，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)，起到稀釋毒素和減少對腹膜刺激的作用，但滲出量太大時可引起水與電解質(zhì)失調(diào)。炎性腹水中蛋白質(zhì)含量在2．5克％以上，可出現(xiàn)低蛋白血癥。滲出液的性質(zhì)因病因而異；例如外傷引起的滲出液多混有血液。胃腸穿孔的滲出液中含有臟器的內(nèi)容物。鏈球菌感染的滲出液為稀薄之漿液性液體，厭氧菌感染之滲出液中有一種特殊臭味。在炎性滲出液中還含有異物和破碎組織等。其中的纖維蛋白沉積可在病變周圍產(chǎn)生粘連，防止感染擴散并可修復(fù)受損之組織，但也是導(dǎo)致粘連性腸梗阻之重要原因。