《默克家庭診療手冊》 衛(wèi)生訓(xùn)練問題

大多數(shù)兒童在2～3歲應(yīng)接受大便訓(xùn)練，3～4歲接受小便訓(xùn)練，在5歲時，一般的兒童都能夠獨自上廁所、脫褲、擦屁股和穿好褲子。但是約有30％的4歲兒童和10％的6歲兒童尚不能完全控制夜間的大小便。

【預(yù)防和治療】

訓(xùn)練兒童大小便控制的最佳時機是在兒童容易接受訓(xùn)練時。當(dāng)兒童連續(xù)幾小時沒有尿濕，或尿濕后希望換尿布時，都是容易接受訓(xùn)練的時機。此時兒童通常表現(xiàn)出愿意坐在痰盂或大便坐椅上。并發(fā)出一些簡單的口頭信號。通常24～36個月的兒童會有上述表示。

大小便訓(xùn)練最普遍的方法是定時法。當(dāng)兒童表現(xiàn)出有便意時，應(yīng)引導(dǎo)他坐在大便坐椅上，并逐漸要求他穿著褲子暫時坐在大便坐椅上。然后鼓勵他練習(xí)自己脫下褲子坐在大便坐椅上，接著再穿上褲子。坐在大便坐椅上的時間應(yīng)在5～10分鐘之內(nèi)。簡單地說明這樣做的目的，并通過將濕的和臟的尿布放入便盆中加以強化。當(dāng)兒童成功地完成排便后，應(yīng)給予表揚或獎勵。對未成功地完成排便或發(fā)生意外的兒童發(fā)怒或給予懲罰，則會起到相反的作用。定時法對能夠表達大小便意圖的兒童十分有效。但是，對于尚不能表達大小便意圖的兒童，鼓勵并表揚其排便則是十分困難的。對這些兒童的訓(xùn)練應(yīng)等到他們能夠表達大小便意圖時再進行。

第二種訓(xùn)練方法是用玩具作模擬示范，即用玩具娃娃為有排便意圖的兒童進行大小便模擬示范。表揚玩具娃娃能很好地完成排便的每一個步驟并保持褲子的干凈。然后鼓勵兒童模仿玩具的每一個步驟并去完成它。同樣，父母應(yīng)對他們的成功給予表揚或獎勵。

如果兒童拒絕坐痰盂或大便坐椅，那么應(yīng)允許他起來并在飯后再試一次。如果連續(xù)幾天兒童都拒絕，最好的方法則是推遲幾個星期再對兒童進行訓(xùn)練。對坐大便坐椅進行表揚或獎勵，對于正常兒童和較遲鈍的兒童養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣都是十分成功的。這種模式建立后，應(yīng)將每成功一次獎勵一次改為隔次獎勵，并逐漸減少獎勵次數(shù)直至取消。武力壓服是沒有絲毫結(jié)果的，而且還會使父母和子女的關(guān)系變得緊張。如果壓制和拒絕重復(fù)出現(xiàn)，發(fā)生惡性循環(huán)，則需用其他方法來打破并給予進一步處理。

夜間遺尿癥

夜間遺尿癥（尿床）是指已達不應(yīng)該尿床年齡的兒童，在睡眠中無意的、經(jīng)常的遺尿行為。

大約30％的4歲兒童，10％的6歲兒童，3％的12歲兒童，1％的18歲青年仍然會尿床。尿床在男孩中發(fā)生更為普遍，而且似乎具有家族性。夜間遺尿癥患兒雖然有時伴有睡眠障礙如夢游和夜驚癥，但通常是由成熟遲緩引起的。身體的疾病，通常為尿道感染亦可引起夜間遺尿癥，但僅占病例的1％～2％。在極少數(shù)的病例中，尿床是由某些疾病導(dǎo)致，例如糖尿病。尿床偶然也會由心理上的問題引起，無論是兒童或是家庭的其他成員。

有時尿床現(xiàn)象會停止，但不久后又會重新出現(xiàn)。通常在有心理壓力或環(huán)境發(fā)生變化后復(fù)發(fā)，但是身體的原因例如尿道感染也是造成復(fù)發(fā)的一個原因。

尿床的行為療法

兒童的職責(zé)

·作好尿濕和未尿濕夜晚的記錄

·在睡前2～3小時應(yīng)避免食用飲品

·睡前應(yīng)先小便

·尿濕后應(yīng)更換衣服和被褥

父母的職責(zé)

·遺尿發(fā)生時不要生氣，也不要責(zé)備兒童

·表揚或獎勵（依據(jù)年齡不同在日歷上畫上五角星或其他獎勵）前一夜未尿床的兒童

【治療】

對于6歲以下的患兒，醫(yī)生通常不給予任何治療，而是等待其隨時間的推移而自愈。6歲以后，每年有15％的患兒，在沒有進行任何治療的情況下停止了尿床。如果情況沒有改善，有三種不同的療法可以試用：咨詢服務(wù)加行為療法、尿床警報、藥物療法。

咨詢服務(wù)加行為療法是應(yīng)用最普遍的治療方法。兒童和父母都會得到咨詢服務(wù)。他們能了解到尿床是十分常見的，也是能夠得以糾正的，沒有人會認為尿床是嚴重的過失。

尿床警報是迄今為止所采用的最有效的治療方法。此法對夜間遺尿癥的治愈率達70％。僅有10％～15％的兒童在警鈴?fù)Ｖ购笾匦麻_始尿床。尿床警報器便宜又容易安裝，幾滴尿即可引發(fā)。它的缺點是治療過程緩慢。在接受治療的頭幾周中，兒童僅在尿液排完后才會醒來；在隨后的幾周中，兒童會在排出少量尿液后就醒來而且很少尿濕床鋪；最后，兒童會在有尿意及排尿開始前醒來。大多數(shù)的父母都發(fā)現(xiàn)在連續(xù)三周未尿濕床鋪后，便可以將尿床警報器撤去。

藥物療法的使用已較過去少了許多，因為尿床警報療效更有效，而且藥物療法可能出現(xiàn)副作用。如果其他療法都失敗了，而且家長強烈要求藥物療法，醫(yī)生才會使用一種名為丙咪嗪的藥物。丙咪嗪是一種抗抑郁藥，它能使膀胱松弛和尿道括約肌收縮，從而阻止尿液的流出。如果丙咪嗪有療效，則會在使用的第一周就起作用。這種快速的反應(yīng)是藥物療法的一個真正的優(yōu)點，特別是對極需快速治愈這一病癥的家庭和兒童。在兒童持續(xù)一個月未尿床后，應(yīng)減少藥量再持續(xù)2～4周，然后停止用藥。然而，在用丙咪嗪治愈的病例中，有75％的兒童最后又開始尿床了。如果這種情況發(fā)生，則需再試行3個月的藥物療程。兒童在接受丙咪嗪藥物治療時，需每隔2～4周進行一次血液檢驗，以確保白細胞水平不至于降得過低，以免產(chǎn)生少見的但十分嚴重的副作用。

醋酸去氨加壓素鼻噴霧劑是一種替代藥。這種藥物可以減少尿液的生成，幾乎沒有副作用，但是十分昂貴。

大便失禁

導(dǎo)致大便失禁的慢性便秘的原因

·因害怕使用衛(wèi)生間而拒絕入廁

·抵制排便訓(xùn)練

·肛周疼痛性損傷（肛裂）

·先天缺陷如脊髓畸形或肛門畸形

·先天性巨結(jié)腸癥

·甲狀腺功能低下

·營養(yǎng)不良

·大腦癱瘓

·兒童期或家族性精神病

大便失禁是指在沒有疾病或器官損害情況下發(fā)生的排便失控。

大約有17％的3歲兒童，1％的4歲兒童會出現(xiàn)大便失禁。多數(shù)大便失禁的原因是兒童拒絕接受排便訓(xùn)練，但有的是因慢性便秘引起。慢性便秘會使腸壁擴張，兒童的排便意識減弱，肌肉的控制能力減弱。

醫(yī)生首先需要確定大便失禁的原因是軀體的，還是心理的。如果原因是便秘，那么解除便秘則是可行的，同時采用其他方法以保證腸的正常蠕動。如果行之無效，則必須進行診斷測試。對那些拒絕進行排便訓(xùn)練的大小便失禁的兒童來說，心理咨詢是很有必要的。