《默克家庭診療手冊》 傷寒

傷寒是由傷寒沙門菌引起的一種感染。

傷寒桿菌存在于感染者的糞便和尿液中，排便和排尿后未注意洗手可以散播傷寒沙門菌到食物或飲水中，蒼蠅亦可直接從糞便散播細菌到食物。罕見的情況為醫(yī)院工作人員缺乏適當?shù)淖⒁庥刹僮鞲腥净颊呒S尿污染的床單而傳染傷寒。

細菌侵入腸道并進一步進入血流，繼而大小腸發(fā)生炎癥。嚴重病例能威脅患者生命，受累的組織發(fā)生出血性潰瘍并可發(fā)生穿孔。

約3％的受傷寒沙門菌感染的人和沒有接受治療者大便排菌可以超過1年。其中有些帶菌者從無傷寒的癥狀，估計在美國約有2000人的帶菌者中多數(shù)是患有慢性膽囊疾患的老年女性。

【癥狀和診斷】

通常癥狀在受染后8～14天逐漸開始，包括發(fā)熱、頭痛、關節(jié)痛、喉痛、便秘、沒有食欲以及腹痛和觸痛。少見的癥狀有尿痛、咳嗽和流鼻血。

如果不開始治療，體溫在2～3天內(nèi)緩慢上升，持續(xù)在39～40℃10～14天，在第3周末開始逐漸下降，于第4周達到正常。此種持續(xù)發(fā)熱常常伴有一種緩慢的心跳和極端的衰弱。嚴重病例可發(fā)生譫妄、神志錯亂或昏迷。約10％的病例在病程第2周胸部和腹部出現(xiàn)成簇的小的粉紅色疹子，持續(xù)2～5天。有時，傷寒可引起類似肺炎的癥狀或僅有發(fā)熱或類似于尿路感染的癥狀。

雖然病人的癥狀和病史可提示傷寒，診斷必須由血、大便、尿或其他身體組織的培養(yǎng)分離鑒定出細菌來確定。

【并發(fā)癥】

雖然多數(shù)患者完全恢復，在開始未予治療的人或治療過晚的患者仍有并發(fā)癥發(fā)生。在很多病人出現(xiàn)腸出血，約2％為嚴重出血。通常，出血發(fā)生于病程第3周。1％～2％的患者出現(xiàn)腸穿孔，當腸內(nèi)容物感染腹腔時產(chǎn)生嚴重腹痛此種情況稱為腹膜炎（見第112節(jié)）。

在病程的第2或第3周可發(fā)生肺炎，雖然傷寒桿菌也能引起肺炎，但常常是合并了肺炎球菌感染。膽囊和肝臟的感染也可以發(fā)生，血行感染（菌血癥）偶然導致骨的感染（骨髓炎）心瓣膜受染（心內(nèi)膜炎）和腦膜受感染（腦膜炎），腎臟感染（腎小球腎炎），或者泌尿生殖道感染。肌肉的感染可導致膿腫形成。

在約10％的未治療病例，熱退后2周可重新出現(xiàn)最初的癥狀。當疾病初期應用抗生素復發(fā)率可增至15％～20％（尚不清楚其中的原因）。如抗生素用以治療復發(fā)，發(fā)熱的消失較原來疾病時要快得多，但偶有再次復發(fā)者。

【預防和治療】

口服傷寒菌苗能提供70％的保護率，僅用于那些已經(jīng)受到感染和有高度危險被感染者，包括研究傷寒菌的實驗室工作人員和去本病多發(fā)地區(qū)旅游的人。到這類地方旅游的人應避免生吃綠葉蔬菜和其他供應的食品或者室溫下貯存的食物。新鮮制備的食物，熱食品或冷凍的、瓶裝的飲料或能削皮的生食物一般是安全的。除非已知水是安全的，否則應該煮沸或者在飲用前用氯消毒。

隨著早期的抗生素治療，99％的傷寒患者被治愈，典型的死亡的人為營養(yǎng)不良者、很年輕或很老的人。神志錯亂、昏迷和休克是嚴重感染和預后很差的表現(xiàn)。

恢復期可持續(xù)數(shù)月，但抗生素能減輕傷寒的嚴重性和并發(fā)癥及癥狀持續(xù)的時間。氯霉素是應用最廣的抗生素，但耐藥性的增加已提醒應用另外的藥物。如果病人有譫妄、昏迷或休克，皮質(zhì)類固醇可以使用以減輕大腦的炎癥。

有胃腸出血或其他胃腸潰瘍者需要多餐飲食，有時在病人能夠消化食物之前可給予靜脈營養(yǎng)。腸穿孔的患者需要抗生素以消滅廣泛的各種細菌（由于很多不同類的細菌將溢入腹膜腔）。有時亦需要外科手術修復或切除腸道的穿孔部分。

復發(fā)可用最初的相同方法治療，但抗生素通常僅需用5天。

帶菌者（沒有癥狀但大便帶有細菌的人）必須向地方衛(wèi)生部門報告，并被限制脫離接觸食品的工作。多數(shù)帶菌者經(jīng)抗生素治療4～6周后能完全清除細菌。