《默克家庭診療手冊》 潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎是大腸炎癥和潰瘍形成的一種慢性疾病，常出現(xiàn)血性腹瀉、腹痛和發(fā)熱。

潰瘍性結(jié)腸炎可發(fā)生于任何年齡，但一般以15～30歲起病最常見。也有少數(shù)病人在50～70歲間初次發(fā)病。

與克羅恩病不同，潰瘍性結(jié)腸炎通常不會累及腸壁全層，且絕不累及小腸。最初在直腸或乙狀結(jié)腸發(fā)病，最后擴(kuò)散到部分或整個大腸。也有些病人，一開始即大部分大腸發(fā)生病變。

大約10％的潰瘍性結(jié)腸炎患者僅有一次發(fā)作，但其中一部分病人實(shí)際上是沒有明確診斷的腸道感染，而不是真正的潰瘍性結(jié)腸炎。

潰瘍性結(jié)腸炎的病因未明，但遺傳因素和腸道的免疫反應(yīng)過強(qiáng)是其可能的發(fā)病因素。

【癥狀】

發(fā)病可能突然加重，出現(xiàn)劇烈腹瀉、高熱、腹痛和腹膜炎。如此發(fā)病，病情重篤。但更多見的起病方式是逐漸發(fā)病，出現(xiàn)頻繁便意、輕度下腹疼痛和糞便中出現(xiàn)肉眼可見的血和粘液。

當(dāng)病變只局限在直腸和乙狀結(jié)腸時，糞便可能正?；蜃兏勺冇玻谂疟銜r，或排便間期可有來自直腸含有大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞的粘液排出。有輕微發(fā)熱或不發(fā)熱。

如果病變進(jìn)一步擴(kuò)展到其他大腸，大便變稀，每天排便次數(shù)可達(dá)10～20次。病人常有嚴(yán)重腹部絞痛和伴有頻繁便意的痛性直腸痙攣。癥狀在夜晚不減輕。糞便可以為水樣，含有膿液和粘液，甚至全部是血和膿液?？捎邪l(fā)熱、食欲下降和體重下降。

【并發(fā)癥】

出血是最常見的并發(fā)癥，常引起缺鐵性貧血。大約10％的潰瘍性結(jié)腸炎病人初次發(fā)病迅猛而嚴(yán)重，出現(xiàn)大量出血、腸穿孔或廣泛的感染。

中毒性結(jié)腸炎是一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。病變損害腸壁全層。這種損害可引起麻痹性腸梗阻（腸壁停止收縮，腸內(nèi)容物不隨腸道向下運(yùn)行的一種疾病狀態(tài)）。此時，出現(xiàn)明顯腹脹。當(dāng)中毒性結(jié)腸炎惡化時，腸道失去張力，數(shù)日甚至數(shù)小時內(nèi)，腸道開始擴(kuò)張。腹部X線檢查顯示癱瘓的病變腸段內(nèi)氣體充盈。當(dāng)大腸變得顯著擴(kuò)張時，稱為中毒性巨結(jié)腸，病情危重，可伴有高熱、腹部疼痛、壓痛和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。但是如果經(jīng)過及時而有效的治療，病死率低于4％。如發(fā)生腸道潰瘍穿孔，則死亡的危險(xiǎn)性要高得多。

在病程長、病變廣泛的結(jié)腸炎患者，發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性增高。當(dāng)全大腸受累，病程超過10年，不管這期間病情的活躍程度如何，患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性都最高。對這些危險(xiǎn)性高的病人，建議作纖維結(jié)腸鏡檢查，最好在病情緩解、沒有癥狀時進(jìn)行。纖維結(jié)腸鏡檢查時，對大腸各段取活檢。在這類病人中，每年多達(dá)1％的病人發(fā)生結(jié)腸癌。如果在癌癥早期獲得診斷，則大多數(shù)可存活。

與克羅恩病相同，潰瘍性結(jié)腸炎也可伴隨身體其他部位的疾病。當(dāng)潰瘍性結(jié)腸炎引起腸道癥狀發(fā)作時，病人也可同時出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、鞏膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病。當(dāng)潰瘍性結(jié)腸炎沒有腸道癥狀時，病人仍可出現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和眼球內(nèi)炎癥（葡萄膜炎）。

雖然潰瘍性結(jié)腸炎病人常常有輕度肝功能異常，但僅大約1％～3％的病人出現(xiàn)輕到重度肝臟疾病的癥狀。嚴(yán)重時可發(fā)生慢性活動性肝炎、膽管炎（原發(fā)性硬化性膽管炎，使膽管變狹窄，最終閉鎖）、肝硬化（即有功能的肝組織被纖維性組織所替代而變硬）。膽管炎可在潰瘍性結(jié)腸炎腸道癥狀之前許多年發(fā)生，使患膽管癌的危險(xiǎn)性增高。

【診斷】

病人的癥狀和糞便檢查有助于診斷。血液檢查顯示有貧血、白細(xì)胞升高、白蛋白降低和血沉增快。乙狀結(jié)腸鏡檢查可確定診斷，并使醫(yī)生能直接觀察病變炎癥的嚴(yán)重程度。即使在沒有癥狀的時候，結(jié)腸鏡檢查也常常顯示出異常，取活組織標(biāo)本作顯微鏡檢查可顯示慢性炎癥。

腹部X線檢查可顯示疾病的嚴(yán)重程度和范圍。因?yàn)樵诩膊√幱诨钴S期作鋇灌腸和結(jié)腸鏡檢查可能有腸穿孔的危險(xiǎn)，因此，不常在潰瘍性結(jié)腸炎治療前進(jìn)行。但是，纖維結(jié)腸鏡和鋇灌腸X線檢查能夠檢查全結(jié)腸，了解病變范圍，并能排除腸癌的存在。

除潰瘍性結(jié)腸炎外，大腸炎癥還有許多其他的原因。因此，必須要明確大腸炎癥是否由細(xì)菌或寄生蟲感染所致。在乙狀結(jié)腸鏡檢查時取糞便標(biāo)本作顯微鏡檢查和培養(yǎng)可檢查有無細(xì)菌。血液檢查可了解病人是否發(fā)生寄生蟲感染。從直腸粘膜取活組織標(biāo)本作顯微鏡檢查也能發(fā)現(xiàn)有無寄生蟲感染。還應(yīng)檢查有無性傳播疾病，如淋病、皰疹病毒或衣原體感染（見第189節(jié)），尤其病人是男性同性戀者時更應(yīng)檢查。在患動脈粥樣硬化的老年患者，大腸的炎癥可能是由于腸供血不足引起。結(jié)腸癌很少引起發(fā)熱或從直腸排泌膿液，但對血性腹瀉病人，必須考慮腸癌的可能性。

【治療】

治療的目的是控制炎癥、消除癥狀、補(bǔ)充丟失的體液和營養(yǎng)。病人應(yīng)避免食用生冷瓜果蔬菜，以減少對發(fā)炎大腸粘膜的物理損傷。不含牛奶制品的飲料可減輕癥狀，值得一試。補(bǔ)充鐵劑可彌補(bǔ)在糞便中不斷丟失的血液，以治療貧血。

抗膽堿能藥物或小劑量的易蒙停和苯乙哌啶用于相對較輕的腹瀉。對更嚴(yán)重的腹瀉，可能需要大劑量的苯乙哌啶、無氣味的阿片酊、易蒙?；蚩纱?。對病情危重而又在使用這些抗腹瀉藥物的病人，必須嚴(yán)密監(jiān)視，以免中毒性巨結(jié)腸發(fā)生。

水楊酸偶氮磺胺吡啶或5-氨基水楊酸常用于減輕潰瘍性結(jié)腸炎的炎癥，預(yù)防其癥狀發(fā)作。這些藥物通常采用口服，但也可經(jīng)灌腸和肛門栓劑給藥。

中重度未臥床的潰瘍性結(jié)腸炎病人常采用口服皮質(zhì)類固醇，如強(qiáng)的松。大劑量強(qiáng)的松?？色@得非常好的療效。炎癥控制后，常常給予水楊酸偶氮磺胺吡啶或5-氨基水楊酸，強(qiáng)的松則逐漸減量至停用。長期使用皮質(zhì)類固醇幾乎都會產(chǎn)生副作用，大多數(shù)在停藥后消失。當(dāng)輕度或中度潰瘍性結(jié)腸炎病變局限在左半結(jié)腸（降結(jié)腸）和直腸時，可用灌腸給予皮質(zhì)類固醇或5-氨基水楊酸。

如果病情嚴(yán)重，需住院治療，經(jīng)靜脈輸注皮質(zhì)類固醇。有大量直腸出血的病人需要輸血和靜脈補(bǔ)液。

對那些需要長程皮質(zhì)類固醇治療的病人，已經(jīng)改用硫唑嘌呤和巰嘌呤來作為維持緩解治療的藥物。環(huán)胞霉素用于那些病情嚴(yán)重而對皮質(zhì)類固醇無效的病人。但大約一半的這類病人最終需要外科手術(shù)治療。

外科治療

中毒性巨結(jié)腸是危重急癥。一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑將要發(fā)生中毒性巨結(jié)腸時，應(yīng)立即停用一切抗腹瀉藥物并禁食；經(jīng)鼻插管至胃或小腸，間斷抽吸胃液、腸液、胃腸內(nèi)容物和氣體；所有液體、營養(yǎng)素和藥物都從靜脈輸入。嚴(yán)密監(jiān)視病人有無腹膜炎或腸穿孔的征象。如果這些措施未能在24～48小時內(nèi)改善病情，則需要緊急手術(shù)治療：切除全部或大部分大腸。

對診斷大腸癌或確定有癌前病變者，可作擇期外科手術(shù)。因大腸腸腔狹窄或兒童生長發(fā)育遲緩者也可作手術(shù)。外科手術(shù)的最常見原因是病情長期持續(xù)活躍，使病人不能自理生活或必須長期依賴大劑量皮質(zhì)類固醇。在極少數(shù)病例，嚴(yán)重的腸道外結(jié)腸炎相關(guān)性病變，如壞疽性膿皮病也可能必須手術(shù)治療。

大腸全切除可永久性治愈潰瘍性結(jié)腸炎，但需要付出的代價是以后終身伴有永久性回腸造瘺（將小腸最下端連接在腹壁的開口上，即從此處排便）和使用回腸造瘺袋子接糞便。然而，有些辦法可彌補(bǔ)這一不足，最常見的是回腸肛門吻合術(shù)，即在大腸和大部分直腸切除后，將小腸末端擴(kuò)大成囊，再連接于余下的直腸，如此可從肛門排便。雖然可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如殘余部位的炎癥，但這種手術(shù)方式的確給病人帶來了生活上的方便。