《默克家庭診療手冊》 腦卒中

腦卒中（又稱為腦血管意外）是由于腦血流減少或腦供氧不足造成的腦組織死亡（腦梗塞）。

腦卒中分為缺血性或出血性。缺血性腦卒中中由于動脈硬化或血栓阻塞血管而使腦的血液供應中斷，在出血性腦卒中中血管破裂，正常血流中斷，血液滲入大腦并破壞腦組織。

【病因】

缺血性腦卒中時，血管阻塞可以發(fā)生在到腦部的任何動脈。例如脂質(zhì)的沉積（動脈硬化）可以發(fā)生在頸動脈，從而使血流變細如像水流通過一條有障礙的管道。這種情形相當嚴重，因為每側(cè)頸動脈通常提供大部分的腦血液供應。脂質(zhì)也可以從頸動脈壁脫落，隨血液流動，阻斷小動脈，最后使之完全阻塞。

頸動脈、椎動脈及其分支可由其他原因造成梗塞。例如在心臟和心瓣膜形成的血栓脫落（成為栓子），隨動脈血流至腦其結(jié)果造成栓塞性腦卒中（腦栓塞）。這一類型的腦卒中最常見于新近接受心臟外科手術(shù)、有心瓣膜損害及心律失常（特別是心房顫動）的病人。脂肪栓塞是腦卒中的罕見原因；如果來自骨折斷端骨髓的脂肪進入血流并最終融合在動脈內(nèi)，會形成許多栓子。

腦部血管因炎癥或感染而狹窄也可導致腦卒中?？煽ㄒ蚝捅奖返人幬镆部梢允寡塥M窄從而導致腦卒中。血壓突然下降常嚴重地降低腦血流，導致暈厥。如果低血壓嚴重并持續(xù)存在也可導致腦卒中。這種情形可發(fā)生于外傷和手術(shù)引起的大量失血，心肌梗死或心率不齊。

【癥狀和病程】

大部分腦卒中突然起病，發(fā)展迅速，在數(shù)分鐘內(nèi)引起大腦的損害（完全性腦卒中）。少數(shù)情況下，當出現(xiàn)持續(xù)的大片腦組織死亡時腦卒中在數(shù)小時或1～2天內(nèi)繼續(xù)惡化（進展性腦卒中）。以后進展常常停止，繼之一穩(wěn)定期，在此期內(nèi)腦組織死亡區(qū)域停止擴大或出現(xiàn)改善。

由于受累的腦組織區(qū)域不同可出現(xiàn)不同的癥狀，癥狀類似于短暫性腦缺血發(fā)作，常伴有昏迷、木僵，然而其神經(jīng)功能障礙可能更嚴重，更廣泛，更持久。此外腦卒中可引起抑郁和情感失控。

腦卒中可引起腦水腫和腦腫脹。由于顱骨空間很小，所以腦腫脹尤為有害，導致的顱壓增高可進一步損害腦組織，在腦卒中本身并未加重的情況下造成更嚴重的神經(jīng)功能損害。

【診斷】

醫(yī)生通過病史和體檢就能作出腦卒中的診斷。體檢可幫助醫(yī)生確定大腦受損的部位。計算機體層攝影（CT）和磁共振成像（MRI）常用于確診，但這些檢查要在幾天后才能顯示診斷。CT和MRI也可幫助排除由出血或腫瘤引起的腦卒中。當考慮急診手術(shù)時，需作血管造影。

應盡可能明確腦卒中的真正原因，腦卒中是由到達腦部的血凝塊（栓子）引起的還是由動脈硬化造成血管閉塞（動脈血栓）

引起的。

如果血凝塊或栓子是腦卒中的原因，那么基礎病因未得到糾正時就有可能再次發(fā)生腦卒中。例如如果心律失常導致在心臟形成血凝塊，治療心律失?？深A防新的血凝塊形成及另一次腦卒中的發(fā)生。在這些病例中，需常規(guī)作心電圖（尋找心律異常）或其他心臟檢查，這些檢查包括持續(xù)24小時動態(tài)心電圖（Holter）檢查和評價心臟房室和瓣膜的超聲心動圖。

其他的試驗室檢查少有幫助，但常用來排除其他原因引起的腦卒中，如紅細胞減少（貧血）、紅細胞增多（紅細胞增多癥）、白細胞癌（白血?。┗蚋腥尽ＤX卒中后很少使用腰椎穿刺術(shù)檢查，只有需要確定顱內(nèi)壓力是否正常時才采用這一檢查，通常要作CT和MRI。腰椎穿刺術(shù)可用于檢查顱內(nèi)感染，可測定腦脊液壓力或腦卒中是否是由出血引起。

【預后】

很多腦卒中的病人可以完全恢復或恢復大部分的功能，并享有很多年正常的生活。有的患者可能有身體和智力損害，不能正常運動、說話和進食。在最初幾日內(nèi)，醫(yī)生往往不能預測是否會好轉(zhuǎn)或惡化。大約50％伴有一側(cè)癱瘓的病人或大部分有嚴重癥狀的患者在出院時能恢復某些功能并最終能料理自己的基本生活。盡管受累肢體活動受限，他們?nèi)阅芮逦季S，自如行走?；颊呱现顒邮芟尥嘤谙轮芟蕖?/p>

大約20％的腦卒中患者死于醫(yī)院，老齡患者中這一比例更高。某些表現(xiàn)可能提示預后不良。腦卒中引起意識障礙、呼吸困難或心功能障礙常提示預后不良。盡管部分病人腦卒中后功能緩慢改善，但6個月后仍存在的神經(jīng)功能缺失可能會永久存在。老年人比年輕人預后差，伴有其他內(nèi)科疾病的患者恢復可能更為困難。

中風常常損害一側(cè)大腦，因為腦部的神經(jīng)交叉至肢體的對側(cè)，因此癥狀出現(xiàn)于受損側(cè)大腦的對側(cè)。

【治療】

腦卒中需要急診處理。迅速處理有時可減輕疾病并防止進一步發(fā)展，特別是在最初幾小時內(nèi)。醫(yī)生首先應給病人吸氧，同時輸液以保證液體和營養(yǎng)物質(zhì)的輸入。

進展性腦卒中的患者應給予抗凝劑如肝素，但這些藥物在完全性腦卒中中是無效的，而且不能用于高血壓患者，也決不能用于腦出血患者，因為這些藥物增加了出血的危險性。

最近有研究提示，如果鏈激酶、組織型溶酶原激活物等溶解栓子的藥物在腦卒中的最初3小時內(nèi)給予，癱瘓或其他癥狀就可防止或逆轉(zhuǎn)。必須立即做檢查以確定腦卒中的原因是栓塞或是出血，因為出血不能用溶栓的藥物。其他一些可能通過阻斷腦特異神經(jīng)遞質(zhì)的受體而改善腦功能的方法尚處于實驗階段。

一旦腦卒中發(fā)展完全，某些腦組織死亡，血流供應的重建也無法逆轉(zhuǎn)其功能。因此外科治療通常是無效的。然而，在某些頸動脈狹窄超過70％的患者改善其狹窄的程度可以降低以后腦卒中的危險性。

為了減少由于急性腦卒中造成的腦組織腫脹和顱內(nèi)壓力增高，可以用甘露醇，偶爾也可用皮質(zhì)類固醇。嚴重腦卒中的患者可以安置人工呼吸機維持呼吸。

可采取某種措施以防止皮膚的褥瘡，同時應注意膀胱和直腸的功能。治療如心衰、心律不齊、高血壓、肺部感染等并發(fā)癥。因為腦卒中患者常有情緒不穩(wěn)，如抑郁等，因此一旦患者伴有抑郁，家屬和朋友一定要告訴醫(yī)生。抑郁可通過藥物和精神治療而得到改善。

【康復】

盡管損害了某些腦組織，但強化康復可以幫助許多病人學會克服喪失的功能。其他部位的腦組織可能承擔起損害部位以前的功能。

血壓、脈搏和呼吸穩(wěn)定后應盡快開始康復。醫(yī)生、治療師和護士應共同幫助病人恢復肌力，防止肌肉攣縮和褥瘡（褥瘡通常由于某一部位受壓過久而造成），并指導病人重新行走和說話。耐心和堅持是康復的關(guān)鍵。

出院后許多病人受益于醫(yī)院和家庭病床的持續(xù)康復治療或定期的康復中心隨訪。理療醫(yī)生可以提供一些方法使有功能障礙的患者生活更為容易，在家更為安全。