《默克家庭診療手冊》 類風濕性關節(jié)炎

類風濕性關節(jié)炎是發(fā)生在關節(jié)的自身免疫性疾病，通常累及手和足的關節(jié)。其特點是對稱性關節(jié)炎，導致關節(jié)疼痛、腫脹，最終造成關節(jié)內的毀損。

類風濕性關節(jié)炎可在全身產生各種癥狀，病因還不清楚，但有多種包括遺傳基因在內的因素可影響自身免疫性反應。該病在人群中的發(fā)病率約為1％，女性發(fā)病率為男性的2～3倍。它可在任何年齡發(fā)病，但多在25～50歲左右。有些患者可自發(fā)緩解并消失。治療可使3/4以上的患者消除癥狀，但至少有1/10以上的病人留有殘疾。

發(fā)病時，免疫系統侵襲關節(jié)內和起緩沖作用的組織。最后，軟骨、骨和連接關節(jié)的韌帶被侵蝕，在關節(jié)內產生瘢痕。患此病后關節(jié)毀損的比率很高。

【癥狀】

類風濕性關節(jié)炎可以突然發(fā)生，同時使全身許多關節(jié)發(fā)炎，但更常見的是緩慢發(fā)病，逐漸累及不同的關節(jié)。關節(jié)炎癥常是對稱性的，也就是說身體一側的某個關節(jié)發(fā)炎時，身體另一側的同樣的關節(jié)也發(fā)炎。在手指的小關節(jié)、足、趾、手、足、腕、肘和踝關節(jié)一般先出現炎癥。在早晨醒來或長時間休息后，或感到疲倦時，患者常常感到發(fā)炎的關節(jié)出現疼痛和僵硬感。

受累關節(jié)腫大并很快出現畸形。關節(jié)可在某個位置僵直使關節(jié)不能完全伸直或展開。每個手的手指屈曲畸形并偏向小指側，引起手指肌腱也脫離原來位置。腫脹的手腕可出現腕管綜合征。受累膝關節(jié)后方的關節(jié)囊可發(fā)生破裂，導致小腿的腫脹和疼痛。大約30％～40％的類風濕性關節(jié)炎患者在炎癥附近的皮下出現堅硬的包塊（結節(jié)）。

患者可出現低熱，偶爾血管發(fā)炎（脈管炎）可引起神經損傷或下肢潰瘍。胸膜炎、心包炎或肺炎的發(fā)生可導致胸痛、呼吸困難和心功能異常。有些患者出現淋巴結腫大、斯耶格倫綜合征或眼部的炎癥。

斯蒂爾（Still）病是類風濕性關節(jié)炎的一種變異型，患者可出現高熱和其他常見癥狀。

【診斷】

要區(qū)別類風濕性關節(jié)炎和其他引起關節(jié)發(fā)炎的疾病是較困難的。有許多疾病在某些方面與類風濕性關節(jié)炎相似，包括急性風濕熱、淋球菌性關節(jié)炎、萊姆病、賴特爾綜合征、銀屑病性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風、假性痛風和骨關節(jié)炎。

類風濕性關節(jié)炎可產生特異性癥狀，但確診還需結合實驗室檢查、關節(jié)液檢查、結節(jié)活檢及X線片顯示的特征性改變。

該病的某些實驗室檢查結果有特異性，如約9/10患者的紅細胞沉降率增高；大多數患者有輕度貧血，少數患者白細胞計數降低。若一個人白細胞計數低，同時有脾臟大和類風濕性關節(jié)炎，這種情況稱為費爾蒂綜合征。

許多患者血中有確切的抗體。約7/10的病人有類風濕因子抗體，該因子也可在其他疾病出現，如慢性肝臟疾病和某些感染性疾病。有些人有這種因子但沒有任何疾病的征象。通常，在血中的類風濕因子水平越高，類風濕性關節(jié)炎也越嚴重，預后越差。當關節(jié)炎癥減輕時類風濕因子的水平下降并在小發(fā)作時又增加。

類風濕性關節(jié)炎的診斷要點

如果具備了以下幾點中的四點，就有可能患了類風濕性關節(jié)炎：

·晨起時關節(jié)有僵硬感且持續(xù)1小時以上（連續(xù)6周以上）

·關節(jié)炎在3個或更多個關節(jié)發(fā)生（至少6周）

·在手、腕和指間關節(jié)出現關節(jié)炎（至少6周）

·血中查出類風濕因子

·X線片上有特征改變

【治療】

治療包括簡單的保守措施如休息、營養(yǎng)到藥物和手術治療。治療應遵循由簡到繁、由弱到強、由保守治療到手術治療的原則。

治療的最基本方法之一是休息受累關節(jié)，因為過度使用會加重炎癥。有規(guī)律的休息有助于緩解疼痛，有時在疾病嚴重發(fā)作時或疾病最活躍、最疼痛階段需短期完全臥床休息。使用夾板可固定和休息一個或幾個關節(jié)，但有些關節(jié)需經?；顒臃乐箯娭薄?/p>

規(guī)律而健康的飲食對病人是有益的。有患者吃了某種食物后引起該病發(fā)作。在炎癥期間應多吃魚和植物油，少吃肉食。

常用藥物包括非類固醇抗炎藥、緩效藥、皮質類固醇激素和免疫抑制劑。一般藥物的藥效越強，其副作用也越大。因此，用藥期間應嚴密觀察。

非類固醇抗炎藥

非類固醇抗炎藥包括阿司匹林和布洛芬，是使用最廣的藥物。它們可減輕病變關節(jié)的腫脹并緩解疼痛。阿司匹林是治療類風濕性關節(jié)炎的基礎藥物。其他較新的非類固醇抗炎藥可能副作用更小且服用方便，但價格較昂貴。

剛開始服用阿司匹林一般一天4次，一次2片（325mg），但需要逐步加量來更有效地緩解癥狀。耳鳴出現提示用藥劑量過大

。胃腸不適及消化道潰瘍出現是大劑量用藥后的常見副作用，可通過進食后服藥或使用抗酸劑等藥物來預防這類副作用。米索前列腺素的使用對于那些可能出現消化道副作用的高危人群能有效防止胃粘膜糜爛及胃潰瘍的形成，但此藥又可引起患者腹瀉且不能有效防止阿司匹林或其他非類固醇抗炎藥引起的惡心、腹痛等副作用。

不能耐受阿司匹林不良反應的患者可試用其他非類固醇抗炎藥，但所有這類藥物都有可能引起胃部不適，有消化性潰瘍的患者不宜服用。另外，這類藥物少見的副作用有頭痛、頭暈、血壓升高、水腫甚至腎臟損害。

緩效藥物

緩效藥物可以明顯地緩解疾病，但往往需使用數月后才顯效且副作用較大。使用這類藥物必須有醫(yī)生的指導和監(jiān)護。如果在使用非類固醇抗炎藥2～3個月仍然無效或疾病迅速惡化時可使用該藥。目前使用的緩效藥物包括金制劑、青霉胺、羥基氯喹及水楊酸偶氮磺胺吡啶等。

金制劑可減緩骨變形的速度，使類風濕性關節(jié)炎得到暫時緩解。雖然有口服制劑，但注射制劑效果更好，可一周注射一次，直到總劑量達到1g或有副作用出現或疾病明顯緩解為止。如果藥物開始顯效，可逐漸減少注射頻率，有時使用維持劑量也可使病

情緩解達數年之久。

金制劑可對多種器官產生副作用。如果類風濕性關節(jié)炎患者同時患有嚴重的肝、腎疾病或血液疾病，應禁止使用。在治療開始前應驗血和查肝腎功能，并且在治療期間經常進行實驗室檢查，必要時一周查一次。該藥的副作用包括出現皮疹、皮膚瘙癢、血細胞數下降。肝、肺、神經損害的情況較少，腹瀉更罕見。如果出現以上副作用必須立即停藥。

當使用金制劑無效或使用后引起難以忍受的副作用時，可選用青霉胺，它與金制劑一樣會取得良好效果。使用劑量可逐步加大直到病人癥狀得到改善。副作用包括對骨髓造血功能產生抑制、腎臟和肌肉損害、皮疹、味覺異常等。如果出現這些副作用應立即停藥。青霉胺也可引起重癥肌無力、肺出血、腎炎綜合征、狼瘡樣綜合征等。在治療期間應每2～4周做一次血和肝腎功能檢查。

羥基氯喹的使用頻率比金制劑和青霉胺少，主要用來治療輕、中度類風濕性關節(jié)炎，副作用輕微，包括皮疹、肌肉痛和眼部疾患。有些眼部損害是永久性的，所以在使用羥基氯喹治療期間應定期檢查眼睛，至少每半年一次。服藥半年后若無效應停藥，否則可繼續(xù)服用。

近年來使用廣泛的治療類風濕性關節(jié)炎的藥物是水楊酸偶氮磺胺吡啶，使用劑量應逐步加大，一般可在3個月內顯效。同其他緩效藥物一樣，該藥可引起胃部不適、肝臟損害、血細胞減少及皮疹等問題。

皮質類固醇激素

皮質類固醇激素如強的松，是減輕機體任何部位炎癥的最有效藥物。皮質類固醇激素在短期內使用效果明顯，但在使用一段時間后效果會減弱。類風濕性關節(jié)炎一般會活躍數年，而皮質類固醇激素的臨床療效卻隨著時間的推移而降低。這類藥物一般不能減慢疾病的進程，長期使用不可避免地會導致涉及機體幾乎所有器官的副作用。

常見的副作用是皮膚變薄、瘀斑、骨質疏松、高血壓、血糖升高、白內障等。當類風濕性關節(jié)炎急性發(fā)作并同時累及多個關節(jié)或當使用其他藥物無效時可使用此類藥物。此外，這類藥物也用于治療關節(jié)以外的炎癥，如胸膜炎或心包炎。因副作用較多，一般使用最小有效量。皮質類固醇激素直接注射入關節(jié)起效快，短期內可緩解癥狀，但有可能引起長期的關節(jié)破壞，尤其是有些患者采用反復關節(jié)內注射、過量使用激素來暫緩關節(jié)疼痛，其結果是加速關節(jié)的破壞。

免疫抑制劑

免疫抑制劑包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等，它們能有效地治療嚴重的類風濕性關節(jié)炎患者。它們能有效地抑制炎癥從而避免使用或小劑量使用激素，但這類藥物也有致命的副作用，包括肝、肺損害，增加感染的風險，抑制骨髓造血功能等。使用環(huán)磷酰胺還可造成膀胱出血。另外，硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺增加了患癌的風險。甲氨蝶呤可一周口服一次，通過逐漸加量來治療類風濕性關節(jié)炎。在疾病早期使用這種藥物起效快，一般數周后就明顯顯效。在關節(jié)炎嚴重時，可在緩效藥物使用之前給藥?；颊咭话隳苣褪艽怂幍仨氂嗅t(yī)生的嚴密監(jiān)護?；颊弑仨殗栏裣拗骑嬀埔詼p少肝臟損害的危險。在其他藥物無效時可使用環(huán)磷酰胺來治療嚴重的病例，但應注意其對淋巴細胞的抑制作用。

其他治療

除藥物治療外，對類風濕性關節(jié)炎的治療還包括鍛煉、理療、熱療和手術。發(fā)炎的關節(jié)必須進行輕微活動以防止僵硬。在炎癥消退后，有規(guī)律的、積極的鍛煉是有幫助的，但不要產生疲勞感。對大多數患者而言，在水中鍛煉似乎更容易些。

僵硬關節(jié)的治療包括加強鍛煉和結合使用夾板逐步使關節(jié)伸直。如果藥物治療無效，則需進行手術治療。通過外科手術置換病變髖、膝關節(jié)是恢復關節(jié)活動和功能的最有效方法。當關節(jié)疾病發(fā)展到晚期，可切除關節(jié)或進行關節(jié)融合術，特別是對于足關節(jié)，這樣能減少行走時的疼痛。拇指關節(jié)可融合以便于持物。在頸椎不穩(wěn)定時可融合頸椎關節(jié)來防止造成脊髓受壓的風險。

因類風濕性關節(jié)炎而造成嚴重功能障礙的患者可利用一些輔助設施來完成日?；顒?，如穿特制矯形鞋或運動鞋來減少行走時的疼痛；使用特制扶手以減少對畸形手的壓迫等。