《名師垂教》 內(nèi)傷頭痛巧辨證

山東中醫(yī)學(xué)院方劑教研室教授 　楊雅西

患者，男，50歲。頭痛且空，每兼眩暈耳鳴多年。平素癥狀不明顯，常因看書、閱讀文件疲勞而加重，甚則不能從事日常工作。曾多次在西醫(yī)院就診，心電圖、腦電圖、顱骨拍片等檢查，均無明顯異常發(fā)現(xiàn)，常服維生素及安眠藥之類，效果不佳。

本次因連續(xù)數(shù)日開會(huì)而工作勞累，頭痛、眩暈癥狀明顯加重，難以堅(jiān)持工作，故前來求診。自述平素腰膝酸軟無力，夜寐欠佳，且心煩，情緒易激動(dòng)，食欲、二便尚可。舌質(zhì)紅苔白，脈弦細(xì)。血壓、心電圖檢查均在正常范圍內(nèi)。

辨證：頭痛(肝腎陰虛，心腎不交)。

治法：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)心安神，佐以平肝潛陽(yáng)。處方：杞菊地黃丸加減。藥用：熟地12g，山萸肉12g，枸杞子15g，菊花12g，白芍12g，丹皮9g，天麻12g，生石決明30g，炒棗仁30g，石菖蒲12g，遠(yuǎn)志12g。水煎服。每日1劑，分2次服。

二診：患者自述，服上方12劑后，頭痛、頭暈減輕，心煩已除，睡眠情況略有改善。仍用前方，加陳皮12g，繼服12劑。

三診：述服上方以后，腰膝酸軟無力、情緒易激動(dòng)等癥狀明顯改善，頭痛而暈亦基本消失；唯睡眠雖較用藥前好轉(zhuǎn)，但仍有多夢(mèng)不寧?？紤]到病人頭痛癥狀已趨緩解，其他兼癥也基本消失或好轉(zhuǎn)，故改湯劑為丸劑，將二診方中各藥擴(kuò)大10倍，共為細(xì)末，加水成丸，每服6g，每日3次。

數(shù)月后，病人前來告之，自服前方丸荮1粒后，睡眠、飲食正常，頭痛、頭暈耳鳴等癥狀均消失，服藥期間，曾連夜加班工作，亦無明顯異常出現(xiàn)。

【學(xué)生甲】老師，這例患者您是從“頭痛”一病著手治療的，數(shù)年疴疾，霍然而愈，請(qǐng)老師講講其要點(diǎn)。

【老師】頭痛是臨床上常見的自覺癥狀，可以出現(xiàn)于多種急性、慢性疾病的過程中。祖國(guó)醫(yī)學(xué)的所謂“頭痛”，系指在內(nèi)科雜病中以頭痛為主要癥狀者，若屬某一疾病過程中而出現(xiàn)的兼癥，則不應(yīng)列入頭痛一證討論范圍內(nèi)。

頭痛一般可分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛兩大類。本例患者頭痛而暈多年，兼有煩躁、失眠等，此屬腎水不足而致水虧木旺，故為內(nèi)傷頭痛。患者常年夜寐不佳，腰膝酸軟無力，且情緒易激動(dòng)，提示素體腎陰偏虛，尚有肝陽(yáng)偏亢之象，又因連日勞累用腦，耗傷陰血，故出現(xiàn)肝腎陰虛，肝陽(yáng)亢盛之頭痛且空，眩暈耳鳴等癥狀。因此，治以滋養(yǎng)肝腎，交通心腎，兼平肝潛陽(yáng)之法，方選杞菊地黃丸化裁。方中熟地、山萸肉、枸杞子、白芍以滋補(bǔ)肝腎之陰；天麻、生石決明、丹皮、菊花以平肝潛陽(yáng)且清熱，既可防肝陽(yáng)化熱，又可制腎陰虛生熱；炒棗仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志以養(yǎng)血安神，交通心腎，如此肝腎并治，心腎同調(diào)而收效。

【學(xué)生乙】老師，請(qǐng)您談一下臨診時(shí)如何對(duì)內(nèi)傷頭痛進(jìn)行辨證施治。

【老師】好吧，對(duì)這個(gè)問題，我們先復(fù)習(xí)內(nèi)傷頭痛的病因病理，然后再言及診斷要點(diǎn)和治療方法。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”，“清陽(yáng)之府”，乃髓海所在，既有經(jīng)絡(luò)與臟腑相連，又有諸竅內(nèi)外相通，因此，引起頭痛的原因諸多，在此，外感風(fēng)寒、濕、熱之邪而致外感頭痛不予討論，我們著重討論內(nèi)傷頭痛。

內(nèi)傷頭痛其發(fā)病原因與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。因于肝者，或情志不和，肝失疏泄，郁而化火，上擾清空而頭痛；或木火傷陰，肝失濡養(yǎng)，腎水不足，水不涵木導(dǎo)致肝腎陰虧，肝陽(yáng)上亢，上擾清空而頭痛。因于脾者，多系勞傷過度，病后產(chǎn)后體虛，脾胃虛弱，生化不足，或失血之后，營(yíng)血虧虛，不能上榮于腦髓經(jīng)絡(luò)而致頭痛；或飲食失節(jié)，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濁上擾，阻遏清陽(yáng)而頭痛。因于腎者，多因稟賦不足，房勞不節(jié)，腎精久虧，腦髓空虛而致頭痛；或因腎陽(yáng)衰微，清陽(yáng)不展而為頭痛。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體正常的生理狀態(tài)是清升濁降。經(jīng)云“六腑者，傳化物而不藏”。傳化的功能正常，則濁降清升，若傳化功能失調(diào)，而致氣機(jī)不暢，水濕痰飲內(nèi)生，大便秘結(jié)不通，則濁氣不得下降，反而上逆，導(dǎo)致頭痛，多屬實(shí)證范圍。經(jīng)云“五臟者，藏精氣而不泄”。五臟精華氣血，六腑清陽(yáng)之氣，皆上注于頭而榮養(yǎng)之，若勞倦傷氣，虛勞損精，產(chǎn)后失血等，致清陽(yáng)不升，氣血不得榮于腦，亦導(dǎo)致頭痛，多屬虛證范圍。不通則痛，凡氣血郁滯，阻塞脈絡(luò)，或久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)停，致經(jīng)脈壅滯不通，亦可引起頭痛。

以上是內(nèi)傷頭痛的主要病因病理，至于內(nèi)傷頭痛的辨證，除了詳細(xì)詢問病史及伴發(fā)癥外，還應(yīng)注意以下幾個(gè)方面，以協(xié)助診斷。一是要注意頭痛的部位，分清全頭痛還是偏頭痛，巔頂痛還是頭項(xiàng)痛；二是要注意頭痛的時(shí)間，如清晨、中午或午后疼痛出現(xiàn)或加重等；三是要注意誘因，如因勞累過度，失血過多，情緒激動(dòng)，房勞或飲食失節(jié)導(dǎo)致等。

對(duì)于內(nèi)傷頭痛的治療，不宜簡(jiǎn)單地見痛而止痛，一般?？刹捎醚a(bǔ)氣升陽(yáng)，養(yǎng)血疏風(fēng)，活血化瘀，平肝潛陽(yáng)，清肝降火，疏肝解郁，利濕化痰，暖肝降逆，滋補(bǔ)腎陰，溫腎扶陽(yáng)十法。

【學(xué)生丙】老師，能否傳授一下您對(duì)內(nèi)傷頭痛的治療經(jīng)驗(yàn)?

【老師】可以。還是按照常見的內(nèi)傷頭痛分類逐一為大家介紹口巴。

①氣虛頭痛：清晨頭痛，悠悠忽忽，有空洞感，面色皓白無神，四肢倦怠嗜臥，食少納呆便溏，畏寒少氣懶言，舌淡苔薄白，脈沉弱無力。常因久病或疲勞過度而誘發(fā)。

氣屬陽(yáng)，清晨為陰陽(yáng)交會(huì)之時(shí)，由于氣虛陽(yáng)不足故痛作。勞則氣傷，故勞累易引起發(fā)作。余癥皆為脾胃氣虛之象。其主要機(jī)制為中氣虛而清陽(yáng)不升。

治宜補(bǔ)氣升陽(yáng)，方用補(bǔ)中益氣湯(黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、陳皮、當(dāng)歸、升麻、柴胡)加細(xì)辛、川芎。亦可用順氣和中湯(黃芪、人參、白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、白芍、炙甘草、升麻、柴胡、蔓荊子、川烏、細(xì)辛)。

②血虛頭痛：頭痛多在晚上，時(shí)作時(shí)止，痛時(shí)目眩，自眉梢亡攻，面色蒼白，體倦頭暈，心悸不寧，唇舌色淡，脈細(xì)弱無力(，多由失血或大病后及產(chǎn)后等引起。

血屬陰，夜亦屬陰，故血虛頭痛常夜晚明顯加重。血虛不能養(yǎng)心，故心悸不寧，不能上榮于腦，故頭痛。

治宜養(yǎng)血疏風(fēng)，方用加味四物湯(當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、白芷、羌活、獨(dú)活、細(xì)辛、蔓荊子、甘草)或清上蠲痛湯(當(dāng)歸、川芎、防風(fēng)、蒼術(shù)、白芷、羌活、獨(dú)活、麥冬、黃芩、菊花、蔓荊子、干姜、細(xì)辛)。

③血瘀頭痛：頭痛反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，痛處固定，痛如針 刺，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈弦澀或細(xì)澀?；蛴蓄^部外傷史。

久病入絡(luò)，氣血凝滯，瘀血阻塞絡(luò)脈，不通則痛。

治宜活血化瘀，方用通竅活血湯(赤芍、川芎、桃仁、紅花、老蔥、紅棗、麝香、黃酒)。

④肝陽(yáng)頭痛：中午頭痛加重，怕見陽(yáng)光，痛偏兩側(cè)，眩暈如仆，耳鳴目脹，喜靜惡煩，泛惡欲吐，睡眠不寧，嚴(yán)重者巔頂如有物重壓，兼麻木感，舌質(zhì)紅，脈弦有力。

中午為陽(yáng)盛之時(shí)，又肝陽(yáng)偏亢，兩陽(yáng)相迫，故而頭痛加重。肝血不足，陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上擾橫逆，則生諸癥。

治宜滋陰潛陽(yáng)，方用建瓴湯(山藥、懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生地、生杭芍、柏子仁)或用馴龍湯(生地、當(dāng)歸、白芍、羚羊角、真珠母、龍齒、菊花、薄荷、桑寄生、鉤藤、獨(dú)活、沉香)。

⑤肝火頭痛：頭痛且脹，頭熱面紅目赤，頭筋突起，心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤，嚴(yán)重者兩耳暴聾，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)或弦緊。常因惱怒而引起發(fā)作。

怒氣傷肝，肝火-上逆，則生諸癥。屬實(shí)火。

治宜清肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯(龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地、當(dāng)歸、柴胡、甘草)加夏枯草。

⑥肝郁頭痛：頭痛胸悶不適，精神抑郁，情緒不寧，善嘆息，神疲食少，女子多有月經(jīng)不調(diào)，乳房作脹，脈弦而虛。常田情志不遂引起或加重。

肝喜條達(dá)而惡抑郁，若情志所傷，肝氣不能調(diào)暢，則郁而生諸癥。

治宜疏肝解郁，方用逍遙散(柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草)加川芎、白芷、蔓荊子。

⑦痰濁頭痛：頭重脹痛，常伴眩暈，胸門滿悶，嘔吐惡心，舌苔白厚膩，脈弦滑。多見于素體痰濕偏盛者。

痰濁屬陰邪，上擾清竅，則清陽(yáng)不得舒展而頭痛。余皆為痰濕內(nèi)阻之象。

治宜健脾化痰、理氣利濕，方用加味二陳湯(半夏、陳皮、茯苓、甘草、川芎、蔓荊子、細(xì)辛)或半夏白術(shù)天麻湯(半夏、天麻、白術(shù)、茯苓、橘紅、甘草、生姜、大棗)加蒼術(shù)、澤瀉、麥芽。

⑧寒厥頭痛：頭痛畏風(fēng)怕冷，常欲蒙被而睡，面容慘淡憂郁，微帶青晦，嘔吐清涎粘沫，四肢不溫，舌苔白滑，脈沉弦緊。

本證又稱“厥陰頭痛”，乃肝經(jīng)寒氣上逆所致。寒氣橫犯脾胃，故吐清涎而肢冷。

治宜暖肝降逆，方用吳茱萸湯(吳茱萸、人參、大棗、生姜)加當(dāng)歸、肉桂。

⑨腎虛頭痛：可分為腎陰虛和腎陽(yáng)虛兩種。

腎陰虛頭痛，頭腦空痛，眩暈耳鳴，腰膝酸軟無力，虛煩不眠，舌紅少苔，脈細(xì)無力。腎虛精髓不足，不能上榮于腦，故頭痛且空。余癥皆為腎水不足之象。

治宜滋養(yǎng)腎陰，方用杞菊地黃丸(熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、菊花、枸杞)加牛膝、白芍。

腎陽(yáng)虛頭痛，頭痛從巔頂連及前額，特別怕冷，見風(fēng)如直入腦戶，得溫則痛減，故熱天也帶厚帽，四肢不溫，舌淡，脈沉細(xì)弱。腎陽(yáng)不足，命門火衰，督脈虛寒，陽(yáng)明脈亦衰，故巔頂前額冷痛。

治宜溫腎扶陽(yáng)，方用右歸飲(熟地、山藥、山茱萸、枸杞、炙甘草、杜仲、肉桂、制附子)加天麻。