《名師垂教》 臍痛1個月

四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 　余國俊

徐X X，男，58歲，農民，1985年12月15日診。

患者肚臍中隱痛1個月余，雖整天疼痛不止，卻不加重，喜溫喜按。曾自取陳艾煎湯薰洗，蔥白搗爛和鹽炒熱敷臍上，可取效于一時，但旋又隱痛如故。乃就醫(yī)，先眼烏梅丸湯劑2帖不效，改服附子理中湯2帖，似覺減輕，但數日后又隱痛如故，遷延至今。

此明系寒證，但何以內服、外用溫熱藥物療效均不佳?細詢其得病之由，言平素便畏寒涼，今秋曾守護柑橘園10余日。夜間茅屋透風，又頻起巡查，衣履較單薄，頗感涼意。有一夜，因不慎失火，茅屋化為灰燼，驚懼交加，臥床數日，便覺肚臍中隱隱作痛，如此而已?；颊呙嫔偃A，手足逆冷，腸鳴便溏，舌淡苔白滑，脈沉遲。

揆度其臍痛之病機，確系腎陽虛衰，寒凝神闕，乃借鑒陳鼎三——江爾遜經驗，用真武湯加胡蘆巴治之：熟附片30g(先煎1小時)，白術15g，茯苓15g，白芍 12g，生姜15g，胡蘆巴30g：服3劑，肚臍中隱痛消失，手足轉溫，腸鳴、便溏均止。隨訪1年，臍痛未復發(fā)。

學員 　本例臍中隱痛，病情雖不重，但臨床少見，教科書也未寫上，而老師出一真武湯取得佳效，更是我始料不及的。

【進修生甲】我也有同感。但難以理解的是，本例臍痛，從病因、病性、體質、舌脈等綜合分析，應屆于脾腎陽虛，何以眼附子理中湯療效不佳呢?

【老師】肚臍是神闕穴所居之地。神闕穴中痛，方書有稱為“當臍痛”者，屬于少陰腹痛范疇?；颊吣杲?，素畏寒涼，其腎陽不足可知；又得之餐風飲露，大驚卒恐之后，且伴手足逆冷，腸鳴便溏，舌淡苔白滑，脈沉遲，確系腎陽虛衰，寒凝神闕。當然，如僅僅根據伴見的一派虛寒癥狀、舌脈，籠統(tǒng)地辨證為“脾腎陽虛”未嘗不可，但本例疼痛的確切部位卻不支持這一辨證結論。為什么這樣說呢?因為按部位來劃分，從胃脘至臍為大腹，屬太陰脾；本例痛在臍中，不在大腹部，因而不涉及或主要不涉及太陰脾臟。而附子理中湯溫補脾腎，是以溫補脾陽為主，兼溫腎陽，沒有緊扣本例的確切病機，所以療效不佳。

【實習生】看來治療腹痛時要確切地辨明部位，這一點教科書上沒有充分強調，請老師再指點一下。

【老師】大家知道，中醫(yī)所稱的腹部，指的是胃脘以下，恥骨毛際以上的部位。具體歸屬是：從胃脘至臍為大腹，屬太陰脾；臍中及臍下小腹屬少陰腎；臍旁左右屬沖脈；臍下小腹兩旁為少腹，屬肝。治療腹痛時如不確切地辨別部位，就不知到底病在何臟腑何經脈，遣方選藥時就不可能成竹在胸，穩(wěn)操勝券，而有“慮其動手便錯”之虞。

【進修生乙】真武湯是溫陽利水之方，治療陽虛水腫。但本例臍痛，并無陽虛水腫癥侯，何以要選用此方?

【老師】說真武湯可以治療陽虛水腫是對的，但如把真武湯的主治范圍僅僅局限于陽虛水腫，就有“劃地為牢”之嫌了。嚴密地說，真武湯是治療腎陽虛衰、水氣為病之方。水氣為病，外溢則為水腫，上沖則為頭?；虼?，內停則為腸鳴便溏(本例便是)。當然，本例的主癥——臍痛，不是水氣為病，而是腎陽虛衰，寒凝神闕。為什么要選用真武湯呢?因為真武湯中附子配芍藥，不僅能溫腎陽、祛寒凝，更能入陰破結，斂陰和陽，完全契合少陰腹痛的基本病機。清·吳儀洛《成方切用》稱真武湯為“治少陰傷寒腹痛”之方，是很有見地的。臨床實踐早已證明，真武湯不僅可以治療腎陽虛衰，水氣為病，還可以擴大運用于腎陽虛衰，寒凝內痛之證。

【進修生乙】為什么還要重加胡蘆巴30g呢?

【老師】這是江老的老師陳鼎三先生的經驗，也是有文獻記載的。如《本草綱目》謂胡蘆巴性味“苦，大溫，無毒”，主治“元臟虛冷氣”?！霸K”就是腎臟。陳老及江老平生治療陽虛寒凝的當臍痛，都用真武湯原方重加胡蘆巴一味，無不應手取效。

【進修生甲】我由此產生兩點疑問：第一，既然老師斷言真武湯可以擴大運用于陽虛寒凝內痛之證，那么，本例臍痛只用真武湯，而不加胡蘆巴，療效將如何?第二，如果用真武湯療效不甚佳，又不加胡盧巴，而加用同樣可以治療“元臟虛冷氣”的其他大溫藥物，如肉桂、仙茅、小茴、丁香等，療效又將如何呢?

【老師】據江老臨床體驗，治療陽虛寒凝臍痛，用真武湯重加胡蘆巴，見效快，且不易復發(fā)，其療效優(yōu)于單用真武湯。至于不加胡蘆巴，而用其他溫腎祛寒藥物療效又將如何，請大家今后有機會時進行驗證。這里附帶說一句：若不是臍中痛，而是臍下小腹痛之屬陽虛寒凝者，單用真武湯即可奏佳效。