《臨床生物化學(xué)》 三、甲狀腺功能紊亂的生化診斷

㈠血清甲狀腺激素測定

前已提及，T3、T4在血中均99％以上和TBG等血漿蛋白結(jié)合，游離部分更能可靠反映甲狀腺激素的生物活性，因此，血清甲狀腺激素測定包括總T3（TT3）、總T4（TT4）、游離T3（FT3）和游離T4（FT4）測定。此外，為排除血漿蛋白結(jié)合率改變的影響，尚有測定甲狀腺激素結(jié)合比值（131I-T3樹脂攝取率）、游離T4、T3指數(shù)等方法。

⒈血清TT4、TT3及FT4、FT3測定 由于即便TT4、TT3在血液中亦僅微量存在，T4、T3本身又具有一定抗原性，因此對四者的檢測目前均用免疫化學(xué)法。TT3、TT4早期多用125I標(biāo)記T3或T4的放射免疫法測定，現(xiàn)在用多相酶聯(lián)免疫法（ELISA）、均相酶放大免疫法（EMIT）及數(shù)種熒光免疫法分別測定血清TT4或TT3的技術(shù)已廣泛應(yīng)用，并能實現(xiàn)自動化檢測。測定FT4、FT3以平衡透析前后免疫化學(xué)測定法為標(biāo)準(zhǔn)參考方法，但本法耗時且成本高。在臨床實驗室中采用的是非透析免疫化學(xué)測定。在測定TT4、TT3時，血清需用8-苯胺-1-萘磺酸（ANS）及巴比妥緩沖液等預(yù)處理，使與血漿蛋白結(jié)合的T4、T3解離出再測定。FT4或FT3抗體結(jié)合的標(biāo)記T4或T3類似物法；亦有采用抗體標(biāo)記法；還有將相應(yīng)抗體固定于測定池壁上，待血清中FT4或FT3與其結(jié)合后，除去血清再加入標(biāo)記FT4或FT3，根據(jù)競爭性結(jié)合原理，測定血清中FT4或FT3的“兩步法”。

血清TT4、TT3濃度受血中TBG水平影響。TBG正常者，不同年齡段TT4及TT3水平亦有較大差異，其正常值參考范圍見表12-1。

FT4及FT3由于血清濃度甚低，受檢測方法、試劑盒質(zhì)量、實驗室條件等的影響顯著，文獻(xiàn)報告正常值差異大。FT4平均為19-30pmol/L（1.5-3ng/dl），F(xiàn)T3為6.0-11.4pmol/L（0.39-0.74ng/dl）。

血清TT4、TT3及FT4、FT3在甲亢和甲減的診斷、病情嚴(yán)重程度評估、療效監(jiān)測上均有價值。但影響上述指標(biāo)的因素較多，除測定中的各種因素外，還受血漿TBG濃度、多種非甲狀腺功能紊亂疾病、抗甲亢藥或甲狀腺激素治療等的影響。正常成人血清TBG濃度為15-34mg/L，當(dāng)TBG升高或降低時，TT4、TT3亦相應(yīng)升高或降低。雌激素及含雌激素避孕藥、病毒性肝炎、妊娠、遺傳性高TBG癥等時，血清TBG增多；而雄激素、糖皮質(zhì)激素、腎病綜合征、各種原因致蛋白營養(yǎng)不良及應(yīng)激狀態(tài)等，均可使血清TBG減少。而嚴(yán)重心、肝、腎疾患，使用抗心律失常藥乙胺碘呋酮等脫碘酶抑制劑，可因影響T4在外周組織脫碘代謝成T3及rT3，使TT4、FT4升高，TT3、FT3減少，T3/T4比值下降。此外，各種影響血漿白蛋白濃度的因素，除可改變T4、T3與白蛋白結(jié)合率外，尚可因TT4及TT3免疫法測定的抗體，系用T3或T4與白蛋白結(jié)合后免疫動物制取的，故亦可影響測定。因此，在評價甲狀腺激素測定結(jié)果時，應(yīng)考慮上述因素的影響。從理論上講，F(xiàn)T4及FT3，特別是后者，較少受影響TBG濃度及T4脫碘為T3因素干擾，且為甲狀腺激素能發(fā)揮生物效應(yīng)的主要形式，更有意義。但由于前述影響FT4、FT3測定可靠性原因及未普遍開展，故臨床仍多用TT4及TT3測定。為減少TBG改變時TT4、TT3測定結(jié)果的影響，可考慮采用下列方法校正。

表12-1　不同年齡血清TT4、TT3正常參考值

臍血新生兒嬰兒1-5歲6-10歲11-60歲＞60歲男＞60歲女TT4（nmol/L）101-169130-27391-19595-19583-17365-15665-13072-136TT3（nmol/L）0.5-1.11.4-2.61.4-2.71.5-4.01.4-3.71.8-2.91.6-2.71.7-3.2

注：換算為μg/dl的慣用單位換算因子TT4為0.077、TT3為0.065

⒉甲狀腺激素結(jié)合比值（thyroidhormone-binding ratio，THBR）試驗舊稱T3樹脂攝取率（T3resin uptake ratio，T3RUR）試驗。其原理為血清中的T4與TBG的結(jié)合較T3牢固，因此在血清中加入過量125I-T3，125I-T3將只能與未被T4及T3結(jié)合的游離TBG結(jié)合，以樹脂或紅細(xì)胞攝取游離的125I-T3后計量，與正常標(biāo)準(zhǔn)血清比較，可計算出待測血清的THBR。THBR可間接反映TT4及TBG濃度，當(dāng)血清TBG濃度正常時，TT4及TT3與THBR平行。正常參考值為0.98-1.00。

⒊游離T4指數(shù)（free T4index，F(xiàn)T4I）和游離T3指數(shù)（free T3index，F(xiàn)T3I）根據(jù)TT4、TT3和THBR結(jié)果，分別按FT4I＝TT4×THBR及FT3I＝TT3×THBR計算得。TT4以μg/dl表示時，F(xiàn)T4I正常值參考范圍為2.2-14.0；TT3以ng/dl表示時，F(xiàn)T3I正常值參考范圍為130-165。非甲狀腺功能紊亂者，TBG增多或減少，TT4、TT3雖亦相應(yīng)升高或降低，但同時THBR卻會向相反方向變動，因而FT4I及FT3I不會有明顯改變。而甲亢、甲減者的TT4、TT3異常不是TBG改變的結(jié)果，THBR亦將有同樣的變化，故FT4I及FT3I將改變更顯著。FT4I及FT3I可在一定程度上校正TBG改變所致TT4、TT3變化，近似反映FT4、FT3水平。其中FT3I對甲亢診斷符合率高，F(xiàn)T4I對甲減的診斷較有價值。

㈡甲狀腺分泌調(diào)節(jié)功能測定及意義

⒈促甲狀腺激素（TSH）檢測TSH均用免疫化學(xué)法測定。早年由于試劑盒靈敏度不能達(dá)到臨床要求，限制了其推廣應(yīng)用。90年代以來，許多第三代商品化試劑盒的“功能性靈敏度”（相當(dāng)于20％批間C.V的TSH濃度）已可達(dá)0.01-0.02mU/L，足以滿足臨床檢測要求，故血清TSH測定已成為甲狀腺功能紊亂的常規(guī)臨床生化手段。其正常值參考范圍為：臍血3-12mU/L，兒童0.9-8.1mU/L，60歲以下成人2-10mU/L，60歲以上者男女性分別為2-7.3mU/L和2-16.8mU/L。TSH水平不受TBG濃度影響，亦較少受影響TT4、TT3的多種非甲狀腺疾病的干擾。單獨或配合甲狀腺激素測定及動態(tài)功能試驗，對甲狀腺功能紊亂及病變部位診斷上很有價值。美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會及許多國家學(xué)者均推薦將TSH測定作為甲狀腺功能紊亂實驗室檢查的首選項目。

甲狀腺性甲減者，TSH水平升高，但甲狀腺激素水平低于同齡正常值下限；甲狀腺激素受體缺陷及存在T4、T3自身抗體時，TSH和甲狀腺激素均升高；而TSH及甲狀腺激素均低下者，多為下丘腦性TRH分泌不足或壓迫TSH分泌細(xì)胞的垂體催乳素瘤等所致的繼發(fā)性甲減。甲狀腺性甲亢者，甲狀腺激素升高而TSH低下；若二者水平均高，提示為垂體TSH分泌細(xì)胞腺瘤或異源性TSH分泌綜合征所致甲亢。但TSH分泌存在晝夜節(jié)律，血液峰值出現(xiàn)在夜間10-11點，谷值見于上午10點左右，二者差別可達(dá)2-3倍。因此在決定取樣時間及結(jié)果解釋時，必須考慮這點。此外下列非甲狀腺功能紊亂情況可影響TSH分泌：乙胺碘呋酮、大劑量無機碘等含I-藥劑及鋰鹽的長期應(yīng)用、缺碘地區(qū)居住、阿狄森病等，可致TSH分泌增多；而活動性甲狀腺炎、急性創(chuàng)傷、皮質(zhì)醇增多癥及應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、全身性危重疾病、慢性抑郁癥等精神失常，可使TSH水平降低。

⒉甲狀腺功能動態(tài)試驗

⑴放射性碘攝取試驗：利用甲狀腺的聚碘功能，給受試者一定劑量131I后，測定甲狀腺區(qū)的放射性強度變化，以甲狀腺攝取碘的速度和量（攝取率）間接反映甲狀腺合成分泌T4、T3能力。甲亢者將出現(xiàn)對131I攝取速度加快（峰前移）及量增多（攝取率提高），甲減者則峰平坦且攝取率下降。但本法易受富碘食物、含碘藥物、缺碘、單純性甲狀腺腫等影響并且較粗糙，現(xiàn)已少用。但若同時掃描發(fā)現(xiàn)邊緣模糊的“冷結(jié)節(jié)”可有助甲狀腺癌的診斷。

⑵甲狀腺激素抑制試驗：正常者，甲狀腺激素對下丘腦-垂體-甲狀腺軸有敏感的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，甲亢者因長期處于高甲狀腺激素水平作用下，對外源性甲狀腺激素的反應(yīng)弱。在連續(xù)給予T4或T3一周前后，分別測定131I攝取率。正常人和伴131I攝取率高的缺碘者和單純性甲狀腺腫者，甲狀腺131I攝取率將抑制達(dá)50％以上，甲亢者則變化不大，抑制率＜50％。

⑶TRH興奮試驗：TRH可迅速刺激腺垂體釋放貯存的TSH，因此分別測定靜脈注射200-500μg TRH前及注射后0.5h血清TSH，可反映垂體TSH貯存能力。正常人基礎(chǔ)值參考范圍見前，注射TRH后，兒童TSH可升至11-35mU/L，男性成人達(dá)15-30mU/L，女性成人達(dá)20-40mU/L；或正常男性可較基礎(chǔ)值升高約8mU/L，女性升高約12mU/L。甲狀腺性甲亢病人不但TSH基礎(chǔ)值低，并且垂體TSH貯存少，注射TRH后血清TSH無明顯升高（＜2mU/L）；異源性TSH分泌綜合征性甲亢，TSH基礎(chǔ)值高，并且因其呈自主性分泌，所以對TRH無反應(yīng)；垂體腺瘤性甲亢雖然TSH基礎(chǔ)值高，TRH興奮試驗可呈陽性，但藉臨床表現(xiàn)及TT4、TT3測定等，不難與甲減鑒別。甲狀腺性甲減時，TSH基礎(chǔ)值升高，TRH興奮后升高幅度多比正常人大；下丘腦性及垂體性甲減者，雖然二者TSH基礎(chǔ)值均低，但后者對TRH興奮試驗幾無反應(yīng)，而前者可有延遲性反應(yīng)，即若注射TRH后除0.5h外，還分別在1及1.5h取血測定TSH，其峰值約在1或1.5h時出現(xiàn)。TRH興奮試驗較其他動態(tài)功能試驗省時、安全、影響因素少，又可同時完成TSH基礎(chǔ)水平測定，在病變部位的診斷上有較大意義?，F(xiàn)認(rèn)為是甲狀腺功能紊亂的臨床生化檢測項目中最有價值和可靠的。

㈢其他方法

⒈基礎(chǔ)代謝率（basicmetabolic rate，BMR）測定BMR早年曾廣泛用于甲狀腺激素功能紊亂的診斷，但影響因素眾多，不可靠，現(xiàn)已少用。

⒉自身抗體檢測現(xiàn)已肯定某些甲狀腺功能紊亂與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。多數(shù)彌漫性甲狀腺腫伴甲亢病人血清中存在多種抗甲狀腺細(xì)胞成分的自身抗體，包括長效甲狀腺刺激物（long-acting thyroid stimulator，LATS）、甲狀腺刺激免疫球蛋白（thyroid-stimulating immunoglobulin，TSI）等。其中TSI除可保護(hù)LATS免受血清中相應(yīng)抗體中和外，本身亦可和TSH競爭與胞膜上受體結(jié)合，產(chǎn)生持久TSH樣作用，約在95％的Graves病人中可檢出。檢測TSI可用于其他方法無法確診的Graves病的輔助診斷，也用作評估療效和預(yù)后的指標(biāo)。

⒊血清rT3測定前面甲狀腺激素代謝中已介紹，rT3為T4在外周組織脫碘的產(chǎn)物，雖然生物活性很低，但其代謝慢，血清濃度男女間無差異，有人主張檢測血清rT3用于甲狀腺功能紊亂的診斷及療效評估。正常人血清rT3濃度參考范圍為0.6-0.77nmol/L（40-50ng/dl）。甲亢者rT3明顯升高，平均可達(dá)103ng/dl；甲減者大多伴有rT3下降，特別是胎兒及新生兒，T4主要代謝為rT3，下降更明顯。但影響rT3水平的因素較多，很多非甲狀腺功能紊亂疾病、酸堿失調(diào)、多種藥物均可改變血清rT3水平。因此其診斷價值尚有待進(jìn)一步證實。

表12-2小結(jié)了常見甲狀腺功能紊亂時，主要臨床生化檢測的改變，供參考。

表12-2　常見甲狀腺功能紊亂主要臨床生化檢測所見

項目甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能減退癥Graves病甲狀腺腺樣瘤垂體腺瘤異源性甲狀腺性垂體性下丘腦性血清甲狀腺激素升高升高升高升高降低降低降低血清TSH降低降低升高升高升高降低降低TRH興奮試驗*陰性陰性陽性陰性強陽性陰性延遲反應(yīng)

*　以TSH為觀察指標(biāo)