《經方實驗錄》 大陷胸湯證其一

沈家灣陳姓孩年十四，獨生子也。其母愛逾掌珠，一日忽得病，邀余出診。脈洪大，大熱，口干，自汗，右足不得伸屈。病屬陽明，然口雖渴，終日不欲飲水，胸部如塞，按之似痛，不脹不硬，又類懸飲內痛。大便五日未通。上濕下燥，于此可見。且太陽之濕內入胸膈，與陽明內熱同病。不攻其濕痰，燥熱焉除？于是遂書大陷胸湯與之。

制甘遂（一錢五分）　大黃（三錢）　芒硝（二錢）

返寓后，心殊不安。蓋以孩提嬌嫩之軀，而予猛烈銳利之劑。倘體不勝任，則咎將誰歸？且《傷寒論》中之大陷胸湯證，必心下痞鞕，而自痛，其甚者或有從心下至少腹鞕滿，而痛不可近為定例。今此證并未見痞鞕，不過悶極而塞，況又似小兒積滯之證，并非太陽早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。至翌日黎明，即親往詢問。據其母曰，服后大便暢通，燥屎與痰涎先后俱下，今已安適矣。其余諸恙，均各霍然。乃復書一清熱之方以肅余邪。嗣后余屢用此方治胸膈有濕痰，腸胃有熱結之證，上下雙解，輒收奇效。語云，膽欲大而心欲小，于是益信古人之不予欺也！

【按】余來從師前，曾遇一證。病者為一肥婦，自謂不病則已，病則恒劇。時當炎暑，初起，微惡風寒，胸悶，醫(yī)者予以解表祛暑之方，二劑而病增。改就傷寒專家診治，予淡豆豉、黑山梔等藥。三日病更劇，專家拒而勿治。病家計無所出，乃問道于余。細審病狀，胸中悶熱特甚，以西藥消炎膏涂其胸部，則熱氣騰騰上冒，如蒸籠然。且苦咯痰不出，得少許，皆粘膩不堪，以二指引之，不斷如線。大便不行，全身壯熱，口渴引飲，病殊棘手。因思前醫(yī)既汗之不解，乃予大劑白虎以清之。服后，成效渺然，胸中悶熱如故。遂亟請更醫(yī)，投以化痰之劑，若枳實、竹茹、象貝、杏仁之屬，都為一方。服竟，得寐片刻，醒則依然。病家迫不得已，乃賚重金，敦延負時譽之名醫(yī)某。醫(yī)至，持脈不二分鐘，輒詳言病狀，歷歷如繪，旁聽者咸驚為神。于是展紙書案，洋洋大篇，積滿二箋，得數百言。其大意曰，濕溫為病，汗之不解，清之不愈，僅可用辛平一法，以宣泄之。倘發(fā)白疒（咅），則吉，否則危。其方藥第一味，為枇杷葉三錢，去毛包煎，余如象貝、杏仁、蟬衣、絲瓜絡等，悉屬王道和平之品，量亦絕輕。方成，其家人持以請教最初之醫(yī)，醫(yī)曰：此方和平，任何人，任何時，服均無損。于是病家遂與服。服后效否，自在閱者明鑒之中，無庸贅陳。然病家篤信名醫(yī)，名醫(yī)自為悉心調治。果出白疒（咅），悉如預言，先后四十余日，病乃漸瘥。余深慚從前學植疏淺，及今追憶，此婦之疾，實大陷胸湯證也！觀其胸中苦悶之狀，如頑敵負固而守，恰無二致，不有勁旅，如甘遂硝黃等將軍者，安能披堅陷陣，而底于平哉？然則陷胸二字，其義亦深長矣。

《王孟英醫(yī)案》云：“陳赤堂令正患感，面赤不眠，煩燥譫語，口甘渴膩，溲澀而疼，顧聽泉多劑清解未應。孟英切其脈，左弦洪而數，右滑而溢，胸次痞結，大解未行。肝陽上浮，肺氣不降，痰熱阻痹，邪乃逗留。與小陷胸湯，合溫膽雪羹，加旋薤投之，胸結漸開。乃去半夏，而送當歸龍薈丸，譫語止且能眠，參以通幽湯，下其黑矢。三次后，始進養(yǎng)陰和胃而痊?！标懯恐@按云：“面赤不眠，煩躁譫語，口甘渴膩，溲澀而疼，脈左弦洪而數，右滑而溢，胸次痞結，大解未行，顯然邪熱熏灼，頑痰阻滯。與小陷胸合溫膽雪羹加旋薤，破結舒氣化痰，實為吃緊之治。當歸龍薈丸乃是錢氏方，當歸、龍膽草、山梔、川連、川柏、黃芩、大黃、蘆薈、青黛、木香、麝香專治肝經實火者。通幽湯則東垣方也，當歸身、升麻梢、桃仁、甘草、紅花、生熟地。參其法者，吾意升麻熟地當必去也。”以上王案陸按相得益彰，與上述肥婦案之名醫(yī)用枇杷葉蟬衣者，實有霄壤之別。然此案設逢吾師診治，其必用大陷胸湯無疑。其奏效之捷，吾知必較小陷胸湯加味更勝一籌也。

細考本湯證顯屬陽明，其由太陽傳來者居多，不必定由誤下所致。蓋太陽發(fā)汗不暢，表證雖罷，而宿水積濁，留戀膈上，又加陽明之燥熱，閉結于下，炎炎上熏，致濕濁凝為痰涎，欲吐不能，故胸悶特甚。細考其完全見證，厥為發(fā)熱，不惡寒，但惡熱，面目赤，喉中有痰聲，痰粘而稠，苦咯之不出。胸悶之外，甚者微痛，不欲飲，即飲而不多，脈大而實，大便三日以上未行，苔黃膩，不咳者多，其脅或痛或不痛。故必用甘遂，方能祛膈間之濁痰，必用硝黃，方能除上炎之陽熱，若但用硝黃，不用甘遂，則濕濁上據，下熱得其掩護，將不肯去。否則，徒以白虎清之，則釜底之薪火未除，熱無由減；徒以溫膽化之，則平淡之藥力嫌輕，痰無由化。若汗之，則更不合，所謂清之不愈，汗之不解，于是轉為白疒（咅）　之變，而所謂濕溫之病成矣。

以上所論結胸之證，似猶為結胸之一式，若傷寒論所言結胸，其義更廣。大論曰：“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。”此結胸之以心下石鞕為主證者也。又曰：“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯，但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！贝私Y胸之以胸脅水結為主證者也。又曰：“太陽病，重發(fā)汗，而復下之，不大便五六日，舌上燥，而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿，而痛不可近者，大陷胸湯主之?！贝艘陨俑雇礊橹髯C者也。若是諸式結胸，吾信本湯皆能療之，與五苓散之治水，能治水之壅在下焦者，亦能治水之壅及中焦者，更能治水之壅及上焦者，實有異曲同工之妙。

大論本湯方下云：“右三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一二沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止后服?！敝廖釒熤帽痉?，病者常將三藥同煎，不分先后，亦不用末，服后每致嘔吐痰涎，繼而腹中作痛，痛甚乃大便下，于是上下之邪交去，而病可愈。竊按甘遂用末和服，其力十倍于同量煎服，吾師常用制甘遂錢半同煎，以治本證。若改為末，量當大減，切要切要。甘遂服后之反應，互詳下列懸飲案。

陸淵雷按云：“結胸既由誤下而得，復以大陷胸湯峻下。舒馳遠既疑之，鐵憔先生亦謂大陷胸不可用。太炎先生云：‘結胸有惡涎，此有形之物，非徒無形之熱也。非更以下救下，將何術哉？然江南浙西妄下者少，故結胸證不多見，而大陷胸湯之當否，亦無由目驗也。吾昔在浙中，見某署攜有更夫。其人河北人也，偶患中風，遽飲皮硝半盌，即大下，成結胸。有揚州醫(yī)以大陷胸下之，病即良已，此絕無可疑者。’”按以下救誤下，是猶將計就計，良工之謀，奚用疑為？故每讀醫(yī)書，輒佩太炎先生之偉論，非無因也。

先賢余聽鴻云：“泰興太平洲王姓婦，始而發(fā)熱不甚，脈來浮數，舌苔薄白，因其發(fā)熱，投以二陳蘇葉等，其舌即紅而燥，改投川貝桑葉等，其舌又白。吾師蘭泉見其舌質易變，曰：此證大有變端，使其另請高明。王姓以為病無所苦，起居如常，諒無大患。后延一屠姓醫(yī)診之，以為氣止兩虛，即服補中益氣兩三劑，愈服愈危，至六七劑，即奄奄一息，脈伏氣絕。時正酷暑，已備入木。吾師日：王氏與吾世交，何忍袖手，即往視之。見病人仰臥正寢，梳頭換衣，備入木矣。吾師偕余細視，面不變色，目睛上反，唇色尚紅，其形似未至死。后將薄紙一張，蓋其口鼻，又不見鼓動。氣息已絕，按脈亦絕。吾師左右躊躇，曰：未有面色不變，手足尚溫而死者！后再按其足上太沖太溪，其脈尚存。曰：未有見足脈尚存，而手脈已絕者，必另有別情，即將其衣解開，按其膻中，石硬而板重。力按之，見病人眉間皮肉微動，似有痛若之狀。吾師曰：得矣，此乃大結胸之證也！非水非痰，是補藥與熱邪搏結而成，醫(yī)書所未載也。即書大黃一兩，芒硝三錢，厚樸三錢，枳實三錢，萊菔子一兩，瓜蔞皮一兩，先煎枳樸萊蔞，后納大黃濾汁，再納芒硝濾清。將病人牙關挖開，用竹箸兩只，插入齒中，將藥汁漸漸灌入，自午至戌，方盡一劑。至四更時，病人已有氣息，至天明，稍能言語，忽覺腹中大痛。吾師日：病至少腹矣，當再服原方半劑，腹大痛不堪，下燥矢三十余枚，而痛即止。后調以甘涼養(yǎng)胃?！保ㄤ洝对\余集》）按此乃大陷胸證之變局，大陷胸湯之活用，神而明之，竟能起九死于一生，為醫(yī)者不當若是乎！

吾師自治本案用大陷胸湯得效，其后屢屢用之，率奏奇功。余嘗親見，師家一房客，母女三人患病相似，師疏大陷胸湯與之，令三人合飲，次日均廖。夫以此告人，人能信之乎？

曹穎甫曰：太陽之傳陽明也，上濕而下燥。燥熱上熏，上膈津液悉化粘痰。

承氣湯能除下燥，不能去上膈之痰。故有按之不硬之結胸，惟大陷胸湯為能徹上下而除之。原不定為誤下后救逆之方治也。治病者亦觀其通焉可耳。

【又按】王季寅先生作《同是瀉藥》篇曰：“民十八四月某日，狂風大作，余因事外出，當時冒風，腹中暴疼。余夙有腹疼病，每遇發(fā)作，一吸阿芙蓉，其疼立止。不料竟不見效，服當歸芍藥湯加生軍一劑，亦不應。時已初更，疼忽加劇，家人勸延針醫(yī)。余素拒針，未允所請。至午夜，疼如刀絞，轉側床頭，號痛欲絕。無何，乃飲自己小便一盅，始稍安。已而復作，狀乃如前。黎明家人已延醫(yī)至矣。遂針中脘，以及各穴，凡七針。行針歷五小時，痛始止。據該醫(yī)云，腹部堅硬如石，針雖止疼一時，而破堅開結，非藥不克奏功。因擬順氣消導之方。余不欲服，家人再三慫恿，勉進一劑，病不稍減。翌日，家人仍欲延前醫(yī)。余堅辭曰：余腹堅硬如石，決非順氣化痰所能奏效，惟大承氣或可見功，因自擬生軍三錢，枳實二錢，厚樸三錢，芒硝五分。服后，時許，下積物甚多，胸腹稍暢。次日，胸腹仍覺滿悶硬疼，又進二劑，復下陳積數次。元氣頓形不支，因改服六君子湯三劑。后元氣稍復，而胸腹?jié)M疼，仍自若也。更服大承氣二劑，不惟疼痛絲毫未減，腹中滿硬如故，而精神衰憊，大有奄奄欲斃之勢。因念攻既不任，補又不可，先攻后補，攻補兼施，其效猶復如此。生命至是，蓋已絕望矣！談次，忽憶傷寒小結胸病，正在心下，按之始痛，大結胸則從心下至少腹硬滿，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹堅硬如石，號痛欲絕者，得毋類是？惟大結胸以大陷胸湯為主治，此湯之藥僅大黃、芒硝、甘遂三味。硝黃余已頻服之矣。其結果既如上述，加少許甘遂，即能卻病回生耶？興念及此，益旁皇無以自主。既思病勢至此，不服藥即死，服之或可幸免，遂決計一試。方用生軍二錢，芒硝五分，甘遂末一分。藥既煎成，親友群相勸阻，余力排眾議，一飲而盡。服后，頓覺此藥與前大不相同，蓋前所服硝黃各劑，下咽即覺藥力直達少腹，以硝黃之性下行最速故也。今服此藥，硝黃之力竟不下行，盤旋胸腹之間，一若尋病者然。逾時，忽下黑色如棉油者碗許，頓覺胸中豁朗，痛苦大減。四五劑后，飲食倍進，精神煥發(fā)。古人所謂用之得當，雖硝黃亦稱補劑者，于斯益信。惟此湯與大承氣湯，只一二味出入，其主治與效力有天淵之別，經方神妙，竟有令人不可思議者矣！嗣又守服十余劑，病已去十分之九，本可不藥而愈。余狃于前服此湯，有利無弊，更服一劑，以竟全功。詎藥甫下咽，頓覺心如掀，肺如搗，五藏鼎沸，痛苦不可名狀。亟以潞參一兩，黃耆五錢，飴糖半茶杯，連服二劑，始安。余深奇同是瀉藥，初服硝黃，則元氣徒傷，繼加甘遂，則精神反形壯旺。故詳述顛末，而為之記?！保ㄤ洝夺t(yī)界春秋》）細按本篇實有無上之價值。何者？病人服醫(yī)者之藥，每不能詳言服后之變化，惟有醫(yī)者服自疏之藥，乃能體察周詳，言之有物。觀王先生之言，“今服大陷胸后，硝黃之力竟不下行，盤旋胸腹之際，一若尋病者然?！?/p>

可謂一言發(fā)千古之秘，勝于后世注家之書，徒以空談為依歸者！此實驗之所以可貴也。

曹穎甫曰：藥不由于親試，縱憑思索理解，必有一間未達之處。予昔服生附子，一身麻痹，至于洞泄穢濁之水，不能自禁，久乃沉沉睡去，比覺，而二十余日之泄瀉竟爾霍然。若夫大陷胸湯，予但知令上隔濕痰，并中下燥矢俱去耳，且甚不解下后之更用硝黃，今觀王君自記，始知硝黃與甘遂同煎，硝黃之性即與甘遂化合，而為攻治上膈濕痰之用，固不當失之毫厘也！