中醫(yī)古籍
  • 《急診醫(yī)學》 第二節(jié) 放射學檢查與診斷

    一、胸部X線片

    雖然大約15%巨塊型肺栓塞和30%次巨塊肺栓塞患者的胸片是正常的,甚至大多數(shù)肺栓塞患者的胸片是正常的,然而,胸部平片仍然是首選的放射學檢查方法。

    (一)胸片可以除外,引起胸部癥狀的其他原因如骨折、氣胸、縱隔氣腫、食管破裂、肺炎、縱隔腫物、夾層動脈瘤等。

    (二)有胸片可以正確地解釋肺核素掃描的圖象

    (三)胸片可以顯示肺栓塞的某些X線表現(xiàn) ①一側膈肌升高,大約有一半的急性肺栓塞的患者有此表現(xiàn)(肺容積的減少);②約有30%~50%的肺栓塞患者有一過性的肺實質浸潤;③肺不張(約20%),但機制不清;④胸膜滲出,有1/3的患者出現(xiàn);⑤有兩個特異性的X線表現(xiàn):Hampten’s駝峰征,為一個肺內的實變征,呈圓形圓頂狀輪廓,頂部指向肺門,位于肺肋膈角區(qū)或后肋膈竇區(qū);Wamptark’s征,栓塞側近側肺動脈擴張而遠側缺乏之灌注(無血管區(qū)),這兩種特異的征象是很少見的;⑥肺動脈主干擴張、肺動段突出,甚至右心室增大。

    二、肺放射性核素掃描

    (一)肺灌注掃描(lungpefusion scan) 靜脈注射99m锝標記的蛋白顆粒(MAA),使肺內顯象,直接反應肺血流的狀態(tài),敏感性高,但特異性低,必須綜合分析判斷。

    (二)肺通氣掃描(pulmonaryventilation scan) 受檢者從一個固定容量的容器中,呼吸133氙和氧混合的氣體,肺泡逐漸充盈顯象??煞謨蓚€時期,即充盈相和排出相,另外也有人用81m氪做肺通氣掃描。

    (三)分析判斷原則 首先要強調指出:①正常的肺灌注掃描可以除外肺栓塞的診斷;②肺栓塞的陽性診斷不能單純地依靠肺灌注掃描。

    1.肺通氣和灌注掃描均正常,肺部X線片亦正常,可以除外肺栓塞。

    2.胸片正常,肺通氣掃描正常,而肺灌注掃描有明顯段缺損,臨床表現(xiàn)典型,則可診斷肺栓塞。

    3.任何局限性或多發(fā)性的肺通氣掃描和灌注掃描異常缺損均不能診斷為肺栓塞(相匹配),但是如果臨床懷疑肺栓塞,肺掃描有局限性相匹配,這時肺血管造影是有價值的,可縮短造影檢查的時間。

    肺梗死

    圖116-1 肺梗死

    三、肺動脈造影和數(shù)字減影血管造影

    (一)數(shù)字減影血管造影(DSA)目前一般采用時間減影法。在注射造影劑前后將受檢部位的影象由模數(shù)轉換器轉變成數(shù)據(jù),輸入計算機,指令造影后減去造影前,再由數(shù)模轉換器轉變成圖象,通過顯示和照象系統(tǒng)形成影象(純血管影象)。應用簡單周圍靜脈注射可能顯示為非選擇的,通過導管亦可做選擇性的肺血管造影,肺血管的顯示更為清楚。

    (二)傳統(tǒng)的肺血管造影 傳統(tǒng)的肺血管造影是將導管從周圍靜脈插入,經(jīng)右心至肺動脈系統(tǒng),同時可做肺動脈壓、血氣分析等測量。造影是高壓注射下快速連續(xù)攝片,可做選擇性造影,根據(jù)肺片、肺掃描所見確定選擇的部位。

    (三)肺栓塞的血管造影表現(xiàn)

    1.血管管腔內充盈缺損是肺動脈內栓子造成的直接征象,對診斷最有意義。

    2.肺動脈完全阻塞造成的截斷現(xiàn)象為診斷肺栓塞的可靠依據(jù)。

    3.某一區(qū)域肺血管減少,可表現(xiàn)出“剪枝征”,像一樹枝被剪掉樣。

    4.肺血管分布不均稱,不完全阻塞時可以出現(xiàn)。

    肺血管造影對肺栓塞的診斷具有很高的特異性,并且可進一步進行溶栓治療(介入放射學),但是它是一種損傷性檢查方法,可以出現(xiàn)并發(fā)癥。

    四、放射學診斷方法的選擇原則

    臨床上癥狀(胸痛、呼吸困難、咯血)、體征(呼吸急促、肺動脈第二音亢進、發(fā)紺)、血氣分析(低氧血癥)等懷疑肺栓塞的可能,依下列原則選擇放射學診斷方法。

    1.首先選擇胸部平片,可除外其他原因引起的上述臨床表現(xiàn),且有時能發(fā)現(xiàn)診斷肺栓塞的依據(jù)。

    2.肺的通氣和灌注掃描為第2位影象診斷方法,有一部分病人可以除外或肯定肺栓塞的診斷,而終止檢查。

    3.對于臨床、X線及肺掃描均不能明確診斷而又非常懷疑則應考慮數(shù)字減影肺血管造影或傳統(tǒng)的肺血管造影檢查。

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