《急診醫(yī)學(xué)》 第二節(jié)　產(chǎn)褥感染

產(chǎn)褥感染，又稱(chēng)產(chǎn)褥熱或產(chǎn)后感染。是對(duì)孕產(chǎn)婦最大的威脅之一，是產(chǎn)婦死亡的三個(gè)主要疾病之一（另兩個(gè)是妊娠高血壓綜合征和產(chǎn)后出血），也是常見(jiàn)的婦產(chǎn)科急癥。

產(chǎn)褥熱是指產(chǎn)后48h至產(chǎn)后10天，在任何24～48h內(nèi)體溫兩次達(dá)到或超過(guò)38℃。并強(qiáng)調(diào)是按標(biāo)準(zhǔn)要求測(cè)試口表的結(jié)果。實(shí)際上，產(chǎn)婦不可能住院10余日，任何情況下的產(chǎn)后發(fā)燒都是她們急診求醫(yī)的緣由。

一、增加產(chǎn)褥感染的“危險(xiǎn)”因素

下列情況將增加產(chǎn)褥感染的發(fā)生機(jī)會(huì)，多因素的存在更增加危險(xiǎn)性。

（一）妊娠期?、俳?jīng)濟(jì)條件及衛(wèi)生狀況差；②孕婦健康狀況不佳、營(yíng)養(yǎng)不良；③貧血；④肥胖；⑤缺乏產(chǎn)前保健；⑥妊娠晚期性交。

（二）分娩期 ①多次陰道檢查：超過(guò)3次；②胎膜早破；③產(chǎn)程延長(zhǎng)；④羊膜炎；⑤過(guò)長(zhǎng)的內(nèi)監(jiān)護(hù)。

（三）分娩方式與產(chǎn)后?、倨蕦m產(chǎn)；②陰道手術(shù)助產(chǎn)；③會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰撕裂及其他產(chǎn)道損傷；④胎盤(pán)、胎膜殘留；⑤產(chǎn)后出血；⑥異物：宮腔內(nèi)、陰道內(nèi)。

這些因素在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)當(dāng)應(yīng)考慮到，對(duì)診斷是頗有幫助的。如妊娠晚期性交是感染的重要原因之一，外陰及陰莖上附著的細(xì)菌均可因此而被帶入產(chǎn)道。越距分娩日近，越增加感染的機(jī)會(huì)，若在分娩前3日內(nèi)性交，則20%可發(fā)生嚴(yán)重之產(chǎn)褥感染。妊娠晚期盆浴也是應(yīng)該避免的。

胎膜早破的發(fā)生率占分娩的7%～12%，可以認(rèn)為胎膜提供了防止病原體侵入的一道屏障，在分娩前破膜會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)。羊膜炎的發(fā)生率，在破膜（ROM）距分娩小于12h者，為3%；ROM為12～24h，為6%；ROM24h以上，明顯增加到26%。亦即破膜愈早，感染率愈高。

胎兒內(nèi)監(jiān)護(hù)（internal fetal monitoring,IFM）是近10年應(yīng)用日益增多的技術(shù)，盡管是無(wú)可挑剔的操作技術(shù)，亦不能絕對(duì)避免會(huì)將細(xì)菌帶入宮腔，而引起羊膜炎或?qū)m內(nèi)膜炎。如果內(nèi)監(jiān)護(hù)在分娩前8小時(shí)以上放置，則與感染的發(fā)生有直接的關(guān)系。

剖宮產(chǎn)率逐年上升，剖宮產(chǎn)帶來(lái)的問(wèn)題也隨之增多，其中之一就是產(chǎn)后感染的增加。表84-6顯示剖宮產(chǎn)之產(chǎn)褥感染高于陰道分娩，而且剖宮產(chǎn)之產(chǎn)褥感染通常比陰道分娩后的產(chǎn)褥感染嚴(yán)重，如菌血癥的發(fā)生在前者是4.1%，而在后者僅0.4%。已臨產(chǎn)或在產(chǎn)程中施行剖宮產(chǎn)要比未臨產(chǎn)或“選擇性剖宮產(chǎn)”之產(chǎn)褥感染發(fā)生率高3倍，如果胎膜已破則更增大這種比值。

表84-6 分娩方式與產(chǎn)褥感染率

二、感染途徑及病理變化

致病菌首先引起局部的感染，主要是會(huì)陰、外陰、陰道、宮頸的傷口感染，或上升到宮腔，發(fā)生子宮內(nèi)膜炎，這是產(chǎn)褥感染的初步階段。進(jìn)而通過(guò)幾個(gè)途徑。感染擴(kuò)散：①循粘膜擴(kuò)散至子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢、盆腔腹膜、全腹膜，引起相應(yīng)區(qū)域的不同程度的炎癥，如急性輸卵管炎、盆腔腹膜炎或彌漫性腹膜炎等。②循淋巴擴(kuò)散至子宮肌層、宮旁結(jié)締組織，造成宮旁蜂窩織炎。③循血行，細(xì)菌進(jìn)入血行可引起菌血癥、膿毒血癥。來(lái)源于胎盤(pán)附著處宮壁的血栓感染，可向外擴(kuò)散，加之菌血癥的發(fā)生，?？梢鹋枨粌?nèi)血栓性靜脈炎和下肢血栓性靜脈炎。嚴(yán)重的膿毒血癥，使感染的血栓化膿、液化脫落，全身擴(kuò)散并發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫（如肺、腦、腎等）。

無(wú)論哪種擴(kuò)散方式，都可因炎癥滲出、積聚而形成膿腫，如宮旁膿腫、子宮直腸窩膿腫、膈下膿腫等。嚴(yán)重的感染，特別是敗血癥可發(fā)生感染性休克、死亡。

引起產(chǎn)褥感染的細(xì)菌有很多種，常見(jiàn)的有鏈球菌屬、葡萄菌屬、大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、肺炎雙球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、淋病菌等。有些細(xì)菌是潛伏于陰道的，有些是新近帶入的，通常會(huì)有混合感染。確定細(xì)菌的種類(lèi)，將有益于抗生素的選擇和感染的控制。

三、臨床表現(xiàn)

發(fā)熱是產(chǎn)褥感染的主要癥狀，但產(chǎn)后發(fā)熱的原因是多方面的，一種是如上面病理過(guò)程所述，發(fā)熱是由于產(chǎn)道感染引起的、是狹義的、真正意義上的產(chǎn)褥感染；一種是與產(chǎn)科有一定關(guān)系的發(fā)熱。如剖宮產(chǎn)傷口（僅僅是腹壁切口）感染、乳腺炎等；還有是產(chǎn)褥期并發(fā)的感染性疾患，如肺炎、胃腸炎等。所以，產(chǎn)后發(fā)燒并非全是產(chǎn)科感染。這也是產(chǎn)褥感染經(jīng)典定義中不甚完善的地方。

根據(jù)產(chǎn)褥感染的病理。其臨床表現(xiàn)分述如下

（一）會(huì)陰、外陰與陰道感染　會(huì)陰的傷口、撕裂或側(cè)切傷口的感染容易發(fā)現(xiàn)和判斷，局部紅腫、疼痛，有壓痛、拒按。傷口邊緣可有壞死，流液或流膿，切口裂開(kāi)，組織不新鮮。縫合不佳、血腫以及污染是發(fā)生上述感染的主要原因。

陰道的感染常常是較深的撕裂又無(wú)良好的縫合引起的，陰道分泌物增多、惡露不絕是常見(jiàn)的癥狀。

（二）子宮內(nèi)膜炎 為病菌侵入胎盤(pán)附著之創(chuàng)面而始發(fā)，進(jìn)而擴(kuò)展并深入子宮肌層。產(chǎn)后發(fā)熱迅速而顯著，常為低熱，有嗅味的血性惡露。由于炎癥的作用，使子宮縮復(fù)不佳，不像正常之每日縮小，宮體較大而軟，下腹不適并有子宮壓痛。當(dāng)發(fā)展為子宮肌層炎時(shí)，發(fā)熱可持續(xù)到產(chǎn)后1周以上，子宮壓痛更為明顯。有時(shí)子宮肌壁間亦可有小膿腫，形成較嚴(yán)重的肌層深部感染，出現(xiàn)全身中毒癥狀。

（三）盆腔蜂窩組織炎　多于產(chǎn)后1周以后發(fā)生，表明炎癥未得控制，經(jīng)由創(chuàng)傷、淋巴及血運(yùn)使宮旁疏松組織受累。病人癥狀加重，可有高熱、寒戰(zhàn)、下腹墜脹和疼痛，并伴膀胱和直腸刺激癥狀。檢查子宮有舉痛，宮旁增厚或有腫物，觸痛明顯。

（四）腹膜炎 腹膜炎是繼子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、盆腔結(jié)締組織炎或輸卵管炎而發(fā)生，開(kāi)始是局恨性或盆腔腹膜炎，進(jìn)一步則擴(kuò)散為彌溫性腹膜炎。病人持續(xù)高熱，或伴寒戰(zhàn)，呼吸心跳加快；腹脹腹痛，有腹壁緊張、壓痛、反跳痛。高熱時(shí)可有神志不安、譫妄等神經(jīng)癥狀。

彌漫性腹膜炎系產(chǎn)褥感染的嚴(yán)重階段，幾占產(chǎn)褥感染死亡者之三分之一。腹膜面廣大，吸收力亦強(qiáng)，容易發(fā)展為敗血癥。

（五）血栓性靜脈炎　產(chǎn)后血栓性靜脈炎是平時(shí)的3倍，40%的病人可有靜脈炎的歷史，歐美遠(yuǎn)比我國(guó)多見(jiàn)。多先有盆腔內(nèi)血栓笥靜脈炎，繼而擴(kuò)散至下肢靜脈。前置胎盤(pán)、妊娠高血壓綜合征以及難產(chǎn)等都會(huì)增加發(fā)生靜脈炎的機(jī)會(huì)。

病人產(chǎn)后發(fā)燒持續(xù)10日左右，雖已用抗生素亦無(wú)理想效果。主訴下肢疼痛?；贾[脹、變粗。因?yàn)橄瞪畈快o脈炎，并不像淺部靜脈炎，患肢表面無(wú)發(fā)紅，而是發(fā)白，稱(chēng)“股白腫”。也有發(fā)熱經(jīng)過(guò)不明顯而發(fā)生下肢癥狀者。

血栓脫落可致合的栓塞。Collins報(bào)告了他1937～1946年的病例經(jīng)驗(yàn)。35%的死亡歸咎于血栓性靜脈炎。

（六）菌血癥　持續(xù)高熱，或弛張熱，一般狀況危篤。盆腔或彌漫性腹膜炎以及盆腔血栓性靜脈炎易于激發(fā)菌血癥，而宮旁蜂窩組織炎卻尚少并發(fā)。重癥菌血癥因細(xì)菌毒性大，侵入血循環(huán)甚速，患者可于短期內(nèi)死亡。局部病變有時(shí)并不十分嚴(yán)重。

四、診斷與鑒別診斷

產(chǎn)科歷史是各科急診醫(yī)師所應(yīng)注意的，詢(xún)問(wèn)妊娠、分娩及產(chǎn)后經(jīng)過(guò)是必要的。上述各項(xiàng)“危險(xiǎn)因素”均屬重要材料。

發(fā)熱是產(chǎn)褥感染的基本癥狀。根據(jù)感染的不同部位和進(jìn)展程度表現(xiàn)有所不同。但疼痛（下腹部、盆腔、下肢等），陰道分泌物或惡露增多、血性或膿性、有臭味，子宮大、軟、有壓痛等也是產(chǎn)褥感染所特有的。

血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，大于20×109/L，且有核左移。細(xì)菌培養(yǎng)，傷口局部、陰道拭子、陰道分泌物培養(yǎng)均有意義。血培養(yǎng)陽(yáng)性則是菌血癥的佐證。B型超聲掃描可發(fā)現(xiàn)宮旁團(tuán)塊，或?qū)m腔內(nèi)容，以及腹腔膿腫。肺部攝片亦可對(duì)鑒別診斷有幫助。

主要應(yīng)予鑒別的疾患有：①扁桃體炎、上呼吸道感染、肺炎；②乳腺淤積、乳腺炎；③泌尿系感染；④產(chǎn)后絨癌，偶有發(fā)生，血hCG、肺片可資幫助。

五、治療

治療可分一般性治療、抗生素治療及個(gè)別性治療。

（一）一般性治療各種產(chǎn)褥感染一經(jīng)明確診斷當(dāng)應(yīng)住院治療，使得充分休息。疼痛重者，可投止痛劑。給予充分的水分供應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)。宮縮劑有益于子宮縮復(fù)和減少淋巴擴(kuò)散。身體虛弱者應(yīng)少量多次輸血，以增強(qiáng)其抵抗力。

在作檢查時(shí)，特別是陰道檢查時(shí)，動(dòng)作要輕柔，切忌粗暴按壓，以免增加痛楚及病原體用。

（二）抗生素的應(yīng)用　可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素，但一般產(chǎn)褥感染多以革蘭陰性桿菌為主，有時(shí)也可有革蘭陽(yáng)性球菌，故抗生素應(yīng)以針對(duì)革蘭陰性菌為主兼顧其他，以廣譜抗生素為好。如大劑量青霉素、氨基芐青霉素、羧基芐青霉素等。在治療中視反應(yīng)予以調(diào)整。

（三）個(gè)別性治療

1．傷口感染 應(yīng)拆除縫線，充分引流，定期換藥。

2．盆腔膿腫 應(yīng)取半臥位，注意疏通大小便。如膿腫部位較低，陰道檢查可抵膿腫，則可行后穹窿切口引流。

3．栓塞性靜脈炎 宜抬高患肢，為防肺栓塞可用肝素，靜脈給予，4h一次，每次5000～10000u，至少10天或根據(jù)改善情況。亦有主張施行近側(cè)之靜脈（如卵巢靜脈）結(jié)扎。

4．中醫(yī)中藥 清熱解毒、化瘀止痛等治則適于產(chǎn)褥感染。