《急診醫(yī)學》 第七節(jié)　嚴重溶血性輸血反應的急診處理

一、治療

一旦疑有此種反應時，應立即停止輸入這種不適宜的血液。溶血反應發(fā)生后1min，血清內(nèi)游離血紅蛋白即可升高，數(shù)分鐘內(nèi)達到高峰。1～2h后又下降，18～24h內(nèi)可從血循環(huán)中清除。因此疑有溶血反應時，應立即取血，觀察血清，若為淡紅色或紅色，即可證明有溶血。據(jù)觀察，若輸入25ml不同型血，血漿游離血紅蛋白可達1g/L，肉眼可呈粉紅色；若輸入異型血量達100ml，游離血紅蛋白可超過3g/L，血漿呈紅色。因而依血漿顏色，可粗略估計輸入異型血的量。另外，血漿游離血紅蛋白超過1.5～1.8/L，即可出現(xiàn)血紅蛋白尿。所以應隨時檢尿，若尿中有血紅蛋白，尿潛血陽性，同樣也可證實有血管內(nèi)溶血。但溶血量少時，可無血紅蛋白尿，或只短暫出現(xiàn)。

應密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫，記錄24h出入量，注意水及電解質平衡，及時測定血清中鉀、尿素氮及肌酐含量。作血小板、凝血酶原、纖維蛋白原等有關項目的動態(tài)觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的DIC。為加快排除溶血后血循環(huán)內(nèi)的有害物質，預防腎功能衰竭，一旦診斷成立，應立即給予大量液體。若能口服，則最好在0.5～1h內(nèi)飲水1000ml。若不能口服，則靜脈內(nèi)輸入5%～10%葡萄糖1000ml，并用利尿合劑（10%～25%葡萄糖500ml，普魯卡因1g，氨茶堿0.25g，咖啡因250mg，維生素C3g，藥量可酌情增減）。若有少尿現(xiàn)象，而又并無心力衰竭或嚴重脫水，可應用20%甘露醇250ml，于15～30min內(nèi)快速靜脈輸入，尿量應保持在100ml/h。若2h內(nèi)尿量不能維持此速度，則應重復應用甘露醇。若無血容量不足，而尿量仍少，則應加用速尿，首劑80～120mg，以后根據(jù)尿量與甘露醇合并使用，一般甘露醇4～6h重復一次。速尿和葡萄糖（50%）可在間歇期注射。此外，也可用罌粟堿解除腎動脈痙攣，或用α-受體阻滯劑，以擴張血管，改善組織灌注，增加腎血流量。也可采用腎周圍封閉、理療等。總之需盡量利尿。

目前已證實，輸血后溶血反應引起的腎功能衰竭并非由于血紅蛋白阻塞腎小管所致。因此，大部分臨床學家認為不必常規(guī)地給堿性藥物，相反認為這種堿性藥可增加鈉潴留，增加血容量，加重心臟負荷量，在無尿狀態(tài)下是不利的。但若已有代謝性酸中毒或已出現(xiàn)血紅蛋白尿，就需給予4%碳酸氫鈉或1/6M乳酸鈉，使尿液變?yōu)閴A性。若已發(fā)生腎功能衰竭，應限制液體用量。血清尿素氮高于42.8mmol/L，HCO-3低于12mmol/L，血鉀高于7mmol/L，心電圖示室內(nèi)傳導阻滯及QRS增寬時，或有抽搐現(xiàn)象時，應考慮作血液透析或腹膜透析。

由于溶血反應的許多癥狀是由抗原-抗體反應所致，因而給予大劑量氫化可的松（200～400mg）或氟美松（10～20mg）靜脈輸入，可減輕癥狀，解除腎血管痙攣，并有助于糾正休克。

為保持血容量，解除腎動脈痙攣，防止休克，可采用以下措施：①早期輸入與受血者同型的新鮮血（24h內(nèi)采集），用量視患者病情及輸入的異型血量而定。②給予α受體阻滯劑如芐胺唑啉（Regitine），以20～50mg/L的溶液靜滴，每分鐘20～40滴?；蚍悠S明0.5～1mg/kg體重，在1h內(nèi)滴定。③嚴禁使用血管收縮劑。

若發(fā)生DIC，并有出血傾向時，應立即用肝素治療，首劑25～50mg，以后按每小時5～10mg靜脈滴注，持續(xù)6～20h以上，直至實驗室檢驗及臨床征象證明DIC不再發(fā)展為止。如血小板或纖維蛋白原減少，則可輸濃集血小板、纖維蛋白原或新鮮血漿。

若有休克現(xiàn)象應按休克治療。

關于換血治療問題，國內(nèi)外僅有零星報道，有些作者主張，只有在下列情況下考慮：①經(jīng)上述溶血反應處理后，紅細胞在鹽水中仍有凝集現(xiàn)象者；②尚未發(fā)生腎功能衰竭者；③受血者所接受的不合型的全血或濃集紅細胞超過1單位。

二、原因檢查

發(fā)生溶血反應后，應立即追查原因，用受者輸血前所留血標本，發(fā)生溶血反應后所取的血標本，血瓶內(nèi)剩余的供血者血，輸血前、后和輸血過程中輸入的其他液體，作有關檢查。

1.核對患者與血瓶的標簽 檢查受血者及供血者的姓名和血型有無錯誤。

2.輸血前溶血 觀察血瓶中的剩余血，如血漿有過多的游離血紅蛋白，表明輸血前即有溶血。若無肉眼可見的游離血紅蛋白，須經(jīng)測定有無增多。并取供血者剩余的紅細胞作鹽水脆性試驗，如滲透性增加，表明紅細胞雖未在體外溶血但在受血者血循環(huán)內(nèi)易于破壞。

3.細菌學檢查 用血瓶內(nèi)剩余的血液作細菌培養(yǎng)和直接涂片或離心沉淀涂片檢查，以排除細菌污染血液的可能。若病人系作胃腸手術后，應考慮可能發(fā)生氣性壞疽，細菌在手術過程中進入血液，亦可引起溶血現(xiàn)象，因而也得抽病人血液作細菌學檢查。

4.血型血清學檢查　如表43-4。

表43-4 溶血性輸血反應時血型血清學檢查

應檢查的標本檢查項目受血者輸血前的血液1.ABO血型；2.Rh血型等；3.用受血者血清與每個血瓶中的獻血員紅細胞再做4種配血試驗；4.若發(fā)現(xiàn)配血不合，應進一步鑒定抗體類型及特異性輸血瓶或袋中的剩余血1.ABO血型；2.Rh血型等；3.用4種方法檢查血清中的血型抗體受血者輸血后的血液1.配成2%紅細胞鹽水懸液，鏡下觀察有無凝塊；2.作直接抗人球蛋白試驗；3.作ABO及Rh血型鑒定，并注意有無混合血型的不均勻凝集現(xiàn)象；4.用4種方法檢查血清中的血型抗體，并測定效價受血者輸血后10天的血液再測定引起溶血反應的抗體效價

用血型抗體自動分析器測定受血者血液內(nèi)的免疫抗體可比常規(guī)的凝集試驗敏感5～10倍。即便如此，若抗體量少，有時也只是在受血者輸血前的血標本中能夠測知，接受輸血后可被輸入的紅細胞吸附而不能測出，在輸血后10天又復出現(xiàn)。

5.檢查其他溶血原因 ①檢查輸血時用過的生理鹽水瓶簽是否有誤，用硝酸銀試驗證明是否確為氯化物。②了解輸血前或輸血時是否在血中加入了葡萄糖或其他藥物和溶液。③了解血液曾否加溫過度或凍結，保存期是否過長，儲存溫度是否合適，在室溫下是否放置過久，曾否振蕩過度。了解受血者是否有溶血性貧血病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、寒冷性血紅蛋白尿癥等，必要時可測定受血者血內(nèi)的冷凝集素效價。