《急診醫(yī)學(xué)》 第二節(jié)　成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

成人呼吸窘迫綜合征，以下簡(jiǎn)稱(chēng)ARDS，是急性呼吸衰竭的一種，由于它的發(fā)病率較高且病死率一直高達(dá)50%左右而受到人們的重視。從1967年美Ashbaugh等首次提出此名稱(chēng)，20年來(lái)圍繞此病征開(kāi)展了大量的臨床和實(shí)驗(yàn)室研究，至今仍未能闡清它的發(fā)病機(jī)制，在急診醫(yī)學(xué)中亦占有重要位置。

一、簡(jiǎn)史

早在40年代就有關(guān)于“創(chuàng)傷后濕肺”的報(bào)道，描述在嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生的急性呼吸衰竭；1950年又有作者以“充血性肺不張”的名稱(chēng)診斷類(lèi)似病征；60年代以來(lái)，由于創(chuàng)傷和失血性休克等治療條件的改善，急性呼吸衰竭的重要性漸又突出，“休克肺”的診治問(wèn)題再次被重視。至1967年美Ashbaugh等人首次報(bào)道平民創(chuàng)傷后的急性呼吸衰竭，提出臨床表現(xiàn)與新生兒呼吸窘迫綜合征頗多相似之處，當(dāng)時(shí)認(rèn)為表現(xiàn)活性物質(zhì)代謝和功能失常是病征的主要病因，提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）這一名稱(chēng)。經(jīng)歷了20年發(fā)病機(jī)制方面的研究，雖然已知表面活性物質(zhì)的失常在此病征中的作用與新生兒呼吸窘迫綜合征中并不相同，但ARDS這一病名已為較多學(xué)者所接受，取代了眾多各種類(lèi)似的名稱(chēng)。

ARDS指的是一組嚴(yán)重的臨床綜合征，其特征是進(jìn)行性加重的呼吸困難，一般常用的給氧方法難以糾正的低氧血癥，X線胸片示雙肺彌漫性浸潤(rùn)陰影?？梢鸨静≌鞯牟∫蚝芏?，患病率較高，1976年美國(guó)約有150000名患者，1982年美費(fèi)城某醫(yī)學(xué)中心本病占該院危重住院患者的5%，在美克拉雷多州三個(gè)醫(yī)院的本病征高危因素患者（指休克、敗血癥、外傷等）993人中發(fā)現(xiàn)ARDS 88例。國(guó)內(nèi)雖無(wú)準(zhǔn)確發(fā)病率的調(diào)查報(bào)告，但有關(guān)本病征較大數(shù)目的病例報(bào)道日多。而病死率雖經(jīng)20年的努力仍高達(dá)50%左右，故一般均認(rèn)為它是重?；颊咧旅闹匾∫?。

二、ARDS的病因

多種致病因子或直接作用于肺，或作用于遠(yuǎn)離肺的組織，造成肺組織的急性損傷引起相同的臨床征候。

（一）直接作用于肺的致病原因　如創(chuàng)傷、誤吸、毒物吸入、各種病原體引起的嚴(yán)重肺部感染和放射性損傷等。

（二）間接原因　如敗血癥、休克、肺外創(chuàng)傷、藥物中毒、輸血、壞死性胰腺炎、體外循環(huán)等。

三、ARDS的病理形態(tài)學(xué)和病理生理學(xué)改變

ARDS的組織形態(tài)學(xué)改變可分為三期。滲出期（于發(fā)病后24～96h）特點(diǎn)是間質(zhì)和肺泡內(nèi)水腫、毛細(xì)血管充血，間質(zhì)內(nèi)紅、白細(xì)胞浸潤(rùn)。Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞呈不同程度退行性變，甚至壞死脫落，裸露出基底膜。于嚴(yán)重上皮細(xì)胞損傷處，特別在呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管處可見(jiàn)到透明膜形成。血管內(nèi)皮細(xì)胞變化相對(duì)較輕。微血管中常見(jiàn)到由白細(xì)胞、血小板、纖維蛋白形成的微血栓。病變嚴(yán)重處呈現(xiàn)出血壞死區(qū)。增生期（發(fā)病第3～10天）Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生，覆蓋肺泡表面，間質(zhì)因白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生而變厚，毛細(xì)血管減少，肺泡塌陷。纖維化期（自發(fā)病第7～10天開(kāi)始）特點(diǎn)為肺泡間隔和透明膜處纖維組織沉積和纖維化，并漸發(fā)展至全肺。

急性期肺組織外觀充血、水腫、出血、實(shí)變。因此，病理形態(tài)學(xué)的表現(xiàn)并無(wú)特異性，實(shí)際上反映了嚴(yán)重廣泛的肺組織損傷的共同性變化。

由于本病征最關(guān)鍵性的變化是肺泡上皮和血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，使肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加，蛋白含量高的水腫液滲漏入肺泡間隔和肺泡腔內(nèi)。于是肺的順應(yīng)性下降，肺變硬。同時(shí)Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡表面活性物質(zhì)生成障礙，使肺泡表面張力降低，肺泡變得不穩(wěn)定，容易塌陷，產(chǎn)生微小肺不張，肺順應(yīng)性進(jìn)一步下降，以致功能殘氣量下降，肺彈性回力增加，肺組織更易萎陷。此時(shí)，存在大面積的低/區(qū)，肺內(nèi)分流量顯著增加，出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥。如前所述，此種呼吸衰竭用提高吸入氣氧濃度的措施不能糾正，嚴(yán)重時(shí)，傳統(tǒng)的間歇正壓通氣方式（CMV）也不能改善。

四、ARDS的臨床表現(xiàn)

（一）起病　一般多在原發(fā)致病因子（如休克、創(chuàng)傷等）發(fā)生后，經(jīng)過(guò)一短暫的相對(duì)穩(wěn)定期（也被稱(chēng)為潛伏期，約24～48h）出現(xiàn)下述呼吸困難等癥狀，但也有時(shí)起病急驟、迅即出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭者（即暴發(fā)型），也有時(shí)起病較緩漸者。潛伏期發(fā)生的原因可能與表面活性物質(zhì)的代謝或與白細(xì)胞的動(dòng)員有關(guān)。

（二）臨床特征　患者表現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率增速可達(dá)30～50次/min。鼻翼煽動(dòng)，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)?？诖健⒓状裁黠@紫紺。肺部體征常不如癥狀明顯，呼吸音增強(qiáng)，有時(shí)可聞及哮鳴音或少量濕性啰音。胸部X線早期只表現(xiàn)紋理增深，常迅速出現(xiàn)以側(cè)彌漫性浸潤(rùn)性陰影。

呼吸功能檢查可發(fā)現(xiàn)每分鐘通氣量明顯增加，可超過(guò)20L/min。肺靜態(tài)總順應(yīng)性可降至153～408ml/kPa(15～40ml/cmH2O)。功能殘氣量顯著下降。

動(dòng)脈血氧分壓降低，吸入氣氧濃度大于50%（FiO2>0.5）時(shí)，PaO2仍低于8.0kPa(60mmHg),PaCO2可正常或降低，至疾病晚期方增高。PA-aO2顯著增加，當(dāng)FiO2=1.0時(shí)，PaO2低于46.7kPa(350mmHg)。計(jì)算QS/QT常超過(guò)30%，或PaO2/PAO2≤0.2。

以漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤2.13kPa(160mmHg)是一項(xiàng)重要診斷指標(biāo)，但當(dāng)合并左心功能不全或應(yīng)用呼氣末正壓通氣（PEEP）治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意它們對(duì)PCWP測(cè)量結(jié)果的影響。

五、診斷

目前各臨床單位對(duì)ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)雖不盡相同，一般不外從以下諸方面考慮：即嚴(yán)重的低氧血癥需依賴機(jī)械通氣的支持，胸片示雙肺彌漫性浸潤(rùn)性陰影，靜態(tài)肺順應(yīng)性≤510kPa(50ml/cmH2O)，PaO2/PAO2≤0.2和PCWP≤2.13kPa(16mmHg)。當(dāng)患者能夠滿足以上指標(biāo)時(shí)雖能得到較肯定的診斷，但病情均已發(fā)展到重篤階段，病死率甚高。即使近十幾年來(lái)隨著機(jī)械通氣方式的改進(jìn)，ARDS患者藉機(jī)械通氣的幫助，雖有時(shí)能使PaO2保持在6.67kPa(50mmHg)以上，可保證必要的氧合功能，但仍常因心血管、腎、腦或肝等臟器同時(shí)或相繼出現(xiàn)功能衰竭而最終歸于不治。加以最近有些學(xué)者提出多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF或MOF）的概念，認(rèn)為MSOF與ARDS具有共同的病理生理學(xué)變化，肺常是第一個(gè)出現(xiàn)衰竭的器官。因此對(duì)臨床工作者提出早期診斷的要求，以便及時(shí)診治，提高ARDS或MSCF的存活率。事實(shí)上，已有學(xué)者對(duì)存在發(fā)生ARDS高危因素的患者如重癥肺炎、感染中毒性休克病人中進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)，及時(shí)檢出ARDS患者，以期改善本病征的預(yù)后。但仍然需要尋找—可靠、為臨床實(shí)用的早期診斷指標(biāo)，這一要求的實(shí)現(xiàn)有賴于對(duì)ARDS發(fā)病機(jī)制的繼續(xù)深入研究，一旦了解肺泡毛細(xì)血管膜通透性改變的機(jī)制，有可能尋求到早期診斷的指標(biāo)，同時(shí)也就有可能有針對(duì)性地提高治療效果。

目前，對(duì)肺灌洗液的臨床測(cè)定，某些物質(zhì)如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，纖維連接蛋白，人白細(xì)胞彈性蛋白酶，纖維蛋白降解產(chǎn)物碎片等測(cè)定的觀察，均是在尋找能夠作為早期診斷的標(biāo)幟物，迄今尚未有理想的發(fā)現(xiàn)，仍是臨床研究工作者繼續(xù)努力的目標(biāo)。

六、ARDS的發(fā)病機(jī)制

雖然公認(rèn)肺泡毛細(xì)血管膜通透性改變，形成非心源性肺水腫是本病征發(fā)病的中心。但究竟如何產(chǎn)生通透性改變，由哪些環(huán)節(jié)介導(dǎo)發(fā)生此變化等問(wèn)題，雖經(jīng)大量實(shí)驗(yàn)室和臨床研究仍未闡明。多數(shù)學(xué)者接受的假說(shuō)是中性多形核白細(xì)胞（PMN）最可能是主要負(fù)責(zé)的、介導(dǎo)細(xì)胞。

（一）白細(xì)胞及其發(fā)生損傷的機(jī)制　在ARDS患者肺內(nèi)，支氣管肺泡灌洗液中均發(fā)現(xiàn)有較多PMN隔離或存在；在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中若以內(nèi)毒素或其他各種微栓造成肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加時(shí)均可見(jiàn)到周?chē)蠵MN一過(guò)性減少，而肺內(nèi)有大量PMN隔離在微血管中；若以去除白細(xì)胞動(dòng)物進(jìn)行類(lèi)似實(shí)驗(yàn)時(shí)，肺水腫較輕；離體培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞也顯示白細(xì)胞對(duì)它的損傷作用，均支持PMN可能是介導(dǎo)肺損傷的主要介導(dǎo)細(xì)胞。白細(xì)胞釋放氧自由基和彈性蛋白酶可以起破壞作用，損傷肺組織。白細(xì)胞中其他物質(zhì)如前列腺素類(lèi)物質(zhì)，以及白細(xì)胞和其他炎性細(xì)胞間相互作用也可能與產(chǎn)生肺損傷有關(guān)。

但白細(xì)胞減少的患者仍可發(fā)生ARDS，在人體中直接說(shuō)明白細(xì)胞損傷的證據(jù)還不夠充分。目前一方面均肯定PMN在ARDS發(fā)病中可能存在的重要作用，但也有可能它不是唯一的介導(dǎo)細(xì)胞，對(duì)巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的作用也在研究之中。

（二）血小板、血液凝集和纖維蛋白溶解在發(fā)病中的作用 ARDS患者的肺微血管中常發(fā)現(xiàn)血小板凝集與微栓存在；彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患者是發(fā)生ARDS的高危因素；急性呼吸衰竭患者經(jīng)血管造影可見(jiàn)肺血管中有血栓栓塞發(fā)生；實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中纖維蛋白、纖維降解產(chǎn)物（FDP）都是形成肺泡毛細(xì)血管膜損傷的必要條件，以纖維蛋白裂解產(chǎn)物碎片D輸入家兔中，動(dòng)物出現(xiàn)呼吸困難，PaO2下降；血小板激活因子（PAF）又有使PMN在肺內(nèi)隔離的作用。

凝血與纖溶在ARDS發(fā)病過(guò)程中的作用是十分值得重視的。

（三）前列腺素和其他生物活性物質(zhì)的作用 肺也是產(chǎn)生、滅活前列腺素類(lèi)物質(zhì)的場(chǎng)所。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物因內(nèi)毒素誘發(fā)的肺損傷中，已證實(shí)早期肺動(dòng)脈高壓期有TXA2和PGI2的升高。對(duì)含蛋白水腫液在肺泡內(nèi)，間質(zhì)中滲漏認(rèn)為與脂氧化酶代謝產(chǎn)物白三烯類(lèi)物質(zhì)（LTCLTD）等有關(guān)。

七、治療

1986年以來(lái)已有臨床上以PGE1治療ARDS得到效果的報(bào)道。至于其他生物活性物質(zhì)如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、纖維連結(jié)蛋白、調(diào)節(jié)肽類(lèi)物質(zhì)的研究均在進(jìn)行中。

由于ARDS的發(fā)病學(xué)仍未闡明，無(wú)論在診斷或治療上都存在相當(dāng)困難。目前對(duì)ARDS的治療基本上屬于支持療法，盡力維持必要的氧合功能，和保證足夠的心排血量以維持腦、腎、肝等臟器的功能。

（一）機(jī)械通氣　合理、適時(shí)的應(yīng)用機(jī)械通氣，可能是使ARDS由早期嚴(yán)重病死率降至目前50%左右的主要原因之一。若間歇正壓通氣仍不能使PaO2維持在6.67kPa(50mmHg)以上時(shí)，則應(yīng)采用呼氣末正壓通氣（PEEP）。在密切觀察下，調(diào)整呼氣末正壓至最佳PEEP即能使QS/QT降至最小，心排出量最大，PaO2維持在最佳時(shí)的最低呼氣末壓。使用PEEP時(shí)要注意觀察氣道內(nèi)壓力，及心排血量，以減少氣壓傷和影響回心血量的不利作用。

（二）體液控制 由于輸入液體不當(dāng)時(shí)，可繼續(xù)滲漏入肺間質(zhì)而使肺水腫加重，故一般均采取嚴(yán)格觀察液體的出入量，使之控制在盡力減少輸入量，以使肺血管內(nèi)液量盡可能最小，但同時(shí)需保證足夠的左室充盈以維持心排血量。在有條件單位則可用漂浮導(dǎo)管取得必要的血流動(dòng)力參數(shù)以指導(dǎo)治療。不然，則需嚴(yán)格細(xì)致觀察尿量作為參數(shù)。

（三）原發(fā)病的治療　是至為重要的治療原則。

（四）其他藥物治療　經(jīng)過(guò)多中心治療觀察對(duì)大劑量皮質(zhì)激素治療基本持否定態(tài)度，認(rèn)為弊多于利，應(yīng)在有應(yīng)用皮質(zhì)激素的具體適應(yīng)證情況下再應(yīng)用。皮質(zhì)激素對(duì)ARDS本身并無(wú)肯定的治療效果。

應(yīng)用甲氰咪呱等組胺受體拮抗劑以預(yù)防因應(yīng)激性潰瘍產(chǎn)生的消化道出血。

抗生素則視感染情況針對(duì)性使用。

若存在支氣管痙攣時(shí)可使用解痙劑。

八、預(yù)后

ARDS是一預(yù)后差、病情兇惡的疾病，雖經(jīng)20年努力病死率仍高達(dá)50%左右。大多數(shù)患者若存活，多不留有肺功能慢性損傷，但亦有因ARDS修復(fù)后形成間質(zhì)纖維化的報(bào)道。

（朱元玨）