《骨科學(xué)》 二、檢查及鑒別診斷

（一）病史

1.年齡與性別：性別在腰痛中無(wú)明顯差異，年齡在腰痛的診斷中有一定意義。青壯年易患損傷性腰痛；對(duì)老年人的劇烈腰痛，應(yīng)想到轉(zhuǎn)移腫瘤；兒童則以脊柱結(jié)核及脊柱畸形為多見(jiàn)。

2.職業(yè)：無(wú)特殊意義。

3.創(chuàng)傷史：損傷性腰痛患者可有明確的扭傷、摔傷史，也可無(wú)創(chuàng)傷史，且后者占相當(dāng)?shù)谋壤?/p>

4.疼痛部位：疼痛有三種情況。

（1）局部痛：常反映病變所在。如一側(cè)骶髂勞損，疼痛多在骶髂關(guān)節(jié)處。

（2）轉(zhuǎn)移痛：骶髂關(guān)節(jié)感覺(jué)由骶1～2神經(jīng)根支配，疼痛可轉(zhuǎn)移至臀部和股后部。

（3）肌肉痙攣痛：肌肉保護(hù)性痙攣及牽拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌痙攣。

5.疼痛性質(zhì)：應(yīng)注意是銳痛還是鈍痛，與受傷有無(wú)關(guān)系；持續(xù)性疼痛多見(jiàn)于炎癥、腫瘤等，間歇性或放射性痛多見(jiàn)于椎間盤(pán)突出癥。

6.疼痛與活動(dòng)、勞累、姿勢(shì)、體位、氣候與時(shí)間（日、夜）等關(guān)節(jié)：如系勞累引起的疼痛，臥床后即好轉(zhuǎn)；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者常訴說(shuō)陰雨寒冷時(shí)節(jié)癥狀加重；癌癥引起的疼痛夜間加劇；椎管狹窄疾患者多伴有間歇性跛行。

7.過(guò)去治療情況：如為脊柱骨折、腰骶勞損、腰椎間盤(pán)突出癥等，應(yīng)查明曾作何治療，效果如何。

8.其它情況：有無(wú)胃腸系、泌尿系和婦科疾患等。

（二）一般檢查

一般檢查是診斷腰痛最重要的步驟，必須認(rèn)真、確實(shí)。檢查時(shí)應(yīng)將上衣及長(zhǎng)褲脫掉，注意背部、髖部、腹部等遠(yuǎn)隔部位的檢查。對(duì)某些不肯定的體征反復(fù)檢查。例如對(duì)某些腰椎間盤(pán)突出癥患者，往往經(jīng)過(guò)幾次檢查才能明確病變性質(zhì)和部位。對(duì)因疼痛不能活動(dòng)的病人，不必過(guò)份強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)檢查，否則不僅加重病人痛苦，也達(dá)不到預(yù)期目的。具體檢查方法及步驟如下。

1.步態(tài)：觀察患者步態(tài)，雙下肢活動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)跛行，可估計(jì)病人疼痛程度。

2.立位檢查

（1）觀察脊柱有無(wú)后凸、前凸、側(cè)彎畸形，背肌是否痙攣。后凸分兩種：弧形后凸亦稱(chēng)圓背，見(jiàn)于椎體骨骺炎、姿勢(shì)性后凸、類(lèi)風(fēng)濕性脊柱炎等；角狀后凸見(jiàn)于脊柱結(jié)核、椎體壓縮性骨折等（圖3-185）。

（2）自主運(yùn)動(dòng)范圍：囑患者作腰部前屈、后伸、側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。腰椎間盤(pán)突出時(shí)，常出現(xiàn)一兩個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)受限；而脊柱結(jié)核時(shí)，脊柱各方向的活動(dòng)均受限制。

（3）拾物試驗(yàn)：囑患者拾取一件放在地上的物品。腰椎有病變時(shí)，拾物須屈曲雙膝及髖關(guān)節(jié)而腰部挺直。脊柱結(jié)核患者多為陽(yáng)性。

3.仰臥位檢查

（1）腹部觸診：注意有無(wú)腎下垂、腹膜后腫物、腰大肌寒性膿腫等。

（2）直腿抬高試驗(yàn)：檢查者一手握病人足跖部，使踝關(guān)節(jié)背屈，另手保持膝關(guān)節(jié)于伸直位，將下肢抬高，一般能舉高70度左右。注意兩側(cè)對(duì)比。如一側(cè)明顯低于對(duì)側(cè)，即為陽(yáng)性（圖3-186）。腰椎間盤(pán)突出癥患者常有患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，疼痛可沿大腿后側(cè)放射到足趾。

圖3-185 脊柱后凸的二種類(lèi)型圖3-186 直腿抬高足背屈試驗(yàn)

（3）骨盆搖擺試驗(yàn)：強(qiáng)屈髖膝二關(guān)節(jié)，使腰骶關(guān)節(jié)屈曲，作左右搖擺活動(dòng)。搖擺時(shí)如肌肉有阻力和腰骶關(guān)節(jié)處疼痛，說(shuō)明病變?cè)谘静浚▓D3-187）。

（4）“4”字試驗(yàn)：患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲并外旋，將足外踝部置于另側(cè)伸直位的膝部，狀如“4”字。檢查者一手按住健側(cè)髂前上棘處，另一手將屈曲的膝部下壓。骶髂關(guān)節(jié)疾患時(shí)有疼痛（圖3-188）。

圖3-187 骨盆搖擺試驗(yàn)圖3-188 “4”字試驗(yàn)

（5）唧筒柄試驗(yàn)：檢查者一手按患側(cè)肩部，穩(wěn)定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢屈髖屈膝，然后向下按壓膝部，強(qiáng)使髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收。骶髂關(guān)節(jié)病變時(shí)該部位出現(xiàn)疼痛（圖3-189）。

（6）周?chē)窠?jīng)檢查：根據(jù)病情需要，檢查下肢和會(huì)陰部的皮膚感覺(jué)、肌力、膝腱、跟腱反射和病理反射等。

4.俯臥位檢查

患者俯臥，除去枕頭，頭部偏向一側(cè)，兩上肢伸直平放于身體兩旁。

（1）壓痛點(diǎn)：局部壓痛部位大多為病變所在的部位。先以手掌，自頸椎至骶椎依次按壓，在有壓痛的部位，再以拇指仔細(xì)檢查，確定主要壓痛點(diǎn)的位置。同時(shí)注意疼痛的程度和范圍，是否放射及放射的部位。腰椎間盤(pán)突出癥患者，壓痛點(diǎn)多在棘旁約2cm處，且常伴有向下肢后外側(cè)的放射痛，可直達(dá)足跟或足趾。下腰部軟組織損傷時(shí)，疼痛也可向下肢放射，但范圍模糊，一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)。常見(jiàn)腰痛壓痛點(diǎn)如圖3-190所示。

圖3-189 唧筒柄試驗(yàn)圖3-190 常見(jiàn)腰痛壓痛點(diǎn)

（2）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：一側(cè)下肢伸直，使患側(cè)下肢向后過(guò)度伸展。在腰3～4椎間盤(pán)突出時(shí)，沿股神經(jīng)有放射性痛，是為陽(yáng)性（圖3-191）。應(yīng)注意除外骶髂關(guān)節(jié)、股四頭肌及腰大肌膿腫等病變。

圖3-191 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)

（3）奴夫卡因試驗(yàn)：在痛點(diǎn)注射0.5%～1%普魯卡因10～20毫升，若系肌肉、韌帶勞損，疼痛暫時(shí)消失，而骨髂病變或椎間盤(pán)突出癥引起的腰痛則無(wú)效。

（三）影象檢查

1.平片檢查：脊柱各段的攝片一般包括前后位和側(cè)位，根據(jù)需要拍照左、右斜位片。平片檢查不能診斷腰部軟組織損傷和腰椎間盤(pán)突出癥。因此一般軟組織損傷性腰痛患者不需常規(guī)拍攝X線(xiàn)片。對(duì)疑有骨性病變的患者，如骨折、結(jié)核、腫瘤、椎弓峽部不連與脊柱滑脫等，則應(yīng)進(jìn)行平片檢查。

2.體層攝影：體層攝影又稱(chēng)斷層攝影，用以拍攝體內(nèi)任何一層組織的影象。對(duì)椎體內(nèi)較小的病變，平片不能確診時(shí)可用體層攝影。腰椎的矢狀面斷層片可較清楚地顯示椎管的矢狀徑，有助于椎管狹窄癥的診斷。

3.脊髓造影：將造影劑注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，通過(guò)X線(xiàn)透視與攝片觀察椎管內(nèi)病變。造影劑有一定的刺激性，有時(shí)會(huì)給病人帶來(lái)難以忍受的痛苦，甚至引起馬尾神經(jīng)損害，故須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，慎重使用。一般用于診斷椎管內(nèi)腫瘤、高位椎間盤(pán)突出和嚴(yán)重的椎管狹窄癥等。

4.CT檢查：CT之全稱(chēng)為電子計(jì)算機(jī)斷層掃描。CT是一種損傷較小而分辨率高的檢查方法。因其能顯示脊柱的橫斷面，故可發(fā)現(xiàn)結(jié)核、腫瘤的早期病灶，并有助于腰椎管狹窄癥和腰椎間盤(pán)突出癥的診斷。

5.磁共振成象（MRI）檢查：磁共振成象是利用強(qiáng)磁場(chǎng)的作用，使體內(nèi)氫原子核發(fā)生旋轉(zhuǎn)和定向排列，取消磁場(chǎng)后，這些氫原子回復(fù)到原來(lái)位置。這一過(guò)程經(jīng)電腦處理，顯示出被檢查部位的組織影象。脊柱各層組織的影象不同：椎體皮質(zhì)骨亮度低；松質(zhì)骨內(nèi)含脂肪及骨髓，亮度相對(duì)較高；髓核顯示中等亮度；纖維環(huán)圍繞髓核呈黑色圖；后縱韌帶和黃韌帶為纖維組織，呈黑色低亮度影象。硬膜外脂肪組織顯示高亮度的白色影像；硬膜囊、神經(jīng)根、神經(jīng)根鞘、馬尾神經(jīng)等均為不同程度的低亮度結(jié)構(gòu)；小關(guān)節(jié)因有滑液，故呈高亮度的線(xiàn)條狀。因此在脊柱的矢狀斷面上，可顯示各層組織的直接影像。