《骨科學(xué)》 距骨骨折

距骨居于脛腓骨與跟、舟骨之間，是足部主要負(fù)重骨之一，對(duì)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)有非常重要的作用。距骨脫位較骨折更多見。距肌的營養(yǎng)血管供給主要來自前后關(guān)節(jié)囊及韌帶附著處，如骨折或脫位后營養(yǎng)血管供給斷絕，復(fù)位后距骨壞死率可高達(dá)95%以上。

一、骨折類型及移位機(jī)理

（一）距骨頸部及體部骨折：多由高處墜地，足跟著地，暴力沿脛骨向下，反作用力從足跟向上，足前部強(qiáng)力背屈，使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨折，后者較多。如足強(qiáng)力內(nèi)翻或外翻，可使距骨發(fā)生骨折脫位（圖3-65）。距骨頸骨折后，距骨體因循環(huán)障礙，可發(fā)生缺血性壞死。

圖3-65 距骨頸及體部骨折及移位

（二）距骨后突骨折：足強(qiáng)力跖屈被脛骨后緣或跟骨結(jié)節(jié)上緣沖擊所致（圖3-66）。

圖3-66 距骨后突骨折

二、臨床表現(xiàn)與診斷

傷后踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都十分顯著，易與單純踝關(guān)節(jié)扭傷相鑒別。由于跟骨及踝部骨折可與距骨骨折同時(shí)發(fā)生，有時(shí)臨床鑒別是困難的，多需X線檢查確診。但距骨后突骨折，對(duì)經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)生容易與距骨后大小相似的副骨相混淆，后者是一邊緣光滑的子骨，同時(shí)距骨后緣也無缺損現(xiàn)象，而距骨后突骨折則相反，應(yīng)注意鑒別。

三、治療

距骨除頸部有較多的韌帶附著，血循環(huán)稍好外，上下前幾個(gè)方向都為與鄰骨相接的關(guān)節(jié)面，缺乏充分的血循供給，故應(yīng)注意準(zhǔn)確復(fù)位和嚴(yán)格固定，否則骨無菌性壞死和不連接發(fā)生率較高。

（一）無移位的骨折

應(yīng)以石膏靴固定6～8周，在骨折未堅(jiān)實(shí)愈合前，盡量不要強(qiáng)迫支持體重。

（二）有移位的骨折

距骨頭骨折多向背側(cè)移位，可用手法復(fù)位，注意固定姿式于足跖屈位使遠(yuǎn)斷端對(duì)隱近斷端，石膏靴固定6～8周。待骨折基本連接后再逐漸矯正至踝關(guān)節(jié)90°功能位，再固定4～6周，可能達(dá)到更堅(jiān)實(shí)的愈合。盡量不要強(qiáng)迫過早支重。距骨體的骨折如有較大的分離，手法復(fù)位雖能成功，但要求嚴(yán)格固定10～12周。如手法復(fù)位失敗，可以采用跟骨牽引3～4周，再手法復(fù)位。然后改用石膏靴嚴(yán)格固定10～12周。但因距骨體粉碎或劈裂骨折時(shí)，上下關(guān)節(jié)軟骨面多在損傷，愈合后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的比例較高，恢復(fù)常不十分滿意。

距骨后突骨折如移位，骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關(guān)節(jié)面較多時(shí)，可用克氏針固定，石膏靴固定8周。

（三）閉合復(fù)位失敗的病例

多需手術(shù)切開整復(fù)和用螺絲釘內(nèi)固定，但因手術(shù)不可避免會(huì)破壞部分距骨血循，骨折片的壞死率增高。所以粉碎度較大者，宜施行距骨摘除，并施行脛跟關(guān)節(jié)面的直接融合為好。