《古今醫(yī)統(tǒng)大全》 病機(jī)

黃帝曰∶陰虛生內(nèi)熱，奈何？岐伯曰∶有所勞倦，谷氣衰少，形氣不盛，下脘不通，上焦不行，胃氣熱，熱氣蒸胸中，故內(nèi)熱。

又曰∶病生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。

太陰陽明論曰∶陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內(nèi)。故陽道實(shí)，陰道虛。犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之；飲食不節(jié)，起居不時者，（即內(nèi)傷也。）陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟。入六腑則身熱，不時臥，上為喘呼；入五臟則腹?jié)M閉塞，下為飧泄，久為腸 。

此見內(nèi)傷外感陰陽虛實(shí)之不同也，豈容不辨內(nèi)外虛實(shí)之證而處治哉？

平人氣象篇曰∶人以水谷為本，故人絕水谷則死也。

通評虛實(shí)篇曰∶頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。

又曰∶陰之所生，本在五味；陰之五宮，傷在五味。

李束垣曰∶歷考《內(nèi)經(jīng)》，元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?/p>

若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病由生也?！秲?nèi)經(jīng)》之旨，皎如日星，猶恐后人有所未達(dá)，故《靈樞經(jīng)》中復(fù)申其說。經(jīng)云∶水谷入口，其味有五，各注其海，津液各走其道。胃者，水谷之海。其輸上在氣街，下至三里。水谷之海有余，則腹?jié)M；水谷之海不足，則饑不受谷食。人之所受氣者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷氣血之海也。海之所行云氣者，天下也。胃之所出氣血者，經(jīng)隧也。經(jīng)隧者，五臟六腑之大絡(luò)也。又云∶五谷入于胃也，其糟粕津液宗氣，分為三隊。故宗氣積于胸中，上于喉嚨，以貫心肺，而行呼吸焉。榮氣者，泌其津液，注之于脈，化而為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應(yīng)刻數(shù)焉。衛(wèi)者，出其悍氣之 疾，而行于四末分肉皮膚之間而不休者也。又云∶中焦之所出，亦并胃中，出上焦之后。此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化為精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴乎此。圣人諄復(fù)其辭而不憚其煩者，仁天下后世之心亦倦倦矣。故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜怒憂恐損耗元?dú)?，資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也。

生氣通天論云∶蒼天之氣，清凈則志意治。順之則陽氣固，雖有賊邪，弗能害也，此因時之序。故圣人傳精神，服天氣，而通神明。失之則內(nèi)閉九竅，外壅肌肉，衛(wèi)氣散解，此謂自傷，氣之削也。陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聞，潰潰乎若壞都。故蒼天之氣貴清凈，陽氣惡煩勞。病從脾胃生者，一也。五常政大論云∶陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭。陰精所奉，謂脾胃既和，谷氣上升，春夏令行，故其人壽。陽精所降，謂脾胃不和，谷氣下流，收藏令行，故其人夭。病從脾胃生者，二也。

六節(jié)臟象篇云∶脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉廩之本，榮之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而出入者也。其華在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黃。此至陰之類，通于土氣。凡十一臟皆取決于膽也。膽者，少陽春升之氣。春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之。

膽氣不升，則飧泄腸僻，不一而起矣。病從脾胃生者，三也。經(jīng)曰∶天食人以五氣，地食人以五味。五氣入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音聲能彰。五味入口，藏于脾胃。味有所藏，以養(yǎng)五氣。氣和而生，津液相成，神乃自生。此謂之氣者，上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉。氣或乖錯，人何以生？病從脾胃生者，四也。

豈特四者，至于經(jīng)論天地之邪氣，感則害人五臟六腑，及形氣俱虛，乃受外邪，不因虛邪，賊邪不能獨(dú)傷人，諸病從脾胃而生明矣。圣人旨意，重見疊出，詳盡如此，且垂戒云∶法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。由是言之，飲食起居之際，可不慎哉？

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胃中元?dú)馐?，則能食而不傷，過時而不饑。脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦?；蛏偈扯?，雖肥而四肢不舉，蓋脾實(shí)而邪氣盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肥肉削，即食 也。叔和云∶多食亦饑，此之謂也。

夫飲食不節(jié)，則胃病。胃病則氣短神少而生大熱，有時火上行，獨(dú)燎其面?！饵S帝針經(jīng)》云∶面熱者，足陽明病。胃既病，則脾無所稟受。脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉。

形體勞役則脾病。脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便瀉泄，脾既病，則胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉。大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生也，此為內(nèi)傷。

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古之至人窮于陰陽之化，究乎生死之際，所著《內(nèi)外經(jīng)》，悉言人以胃氣為本。蓋人受水谷之氣以生，所以清氣、榮氣、元?dú)?、衛(wèi)氣、春升之氣，皆胃氣之別稱也。

夫胃為水谷之海。飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜怒憂恐，損耗元?dú)?。既脾胃氣哀，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。故脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱。

蓋陰火上沖則氣高喘而煩熱，為頭痛為渴而脈洪。脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春升之令不得行，則無陽以護(hù)其榮衛(wèi)，則不任風(fēng)寒，乃生寒熱。此皆脾胃之氣不足所致也。然而與外感風(fēng)寒所得之證頗同而實(shí)異。內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣；外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷其外為有余，有余者瀉之；傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之。內(nèi)傷不足之證，茍誤認(rèn)作外感有余，而反瀉之，則虛其虛也。實(shí)實(shí)虛虛，如此死者，醫(yī)殺之耳。然則奈何？惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火，則愈矣。

經(jīng)曰∶勞者溫之，損者益之。又云∶溫能除大熱。大忌苦寒之藥損其脾胃。脾胃之證始得則熱中，故制補(bǔ)中益氣湯而除中熱也。其義詳著在后。

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四十九難曰∶適飲食勞倦則傷脾。又云∶飲食有節(jié)，起居有常，是養(yǎng)生之道也。若飲食不節(jié)，勞役過度，是致脾有傷也。夫脾者，為胃行其津液，磨胃中之谷，主五味也。脾既虛，則轉(zhuǎn)輸失職，而飲食不磨。食不磨則胃必因而病。故有心腹痞滿，兀兀欲吐不吐而惡食，或飧泄，或?yàn)槟c ，口不知味，四肢倦怠，發(fā)熱憎寒。可見脾傷胃亦傷。此蓋谷氣相通而事同一體者也。

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夫飲食勞倦，內(nèi)傷脾胃皆自汗，乃足陽明也。燥火津液不能停，故汗出小便數(shù)也。

邪之大者，莫若中風(fēng)。風(fēng)者百病之長，善行而數(shù)變。雖然，無虛邪，則風(fēng)寒不能獨(dú)傷人。

必先中虛，賊邪得入矣。至于痿厥逆皆由汗出而得之也。且冬陽氣伏藏于水士之下，如非常泄精，陽氣已竭，則春令何從而得？萬化俱失所矣。在人則飲食勞役，汗下時出，諸病遂生。予所以諄諄如此者，蓋亦欲人知所慎也。

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甚哉！陰陽之證不可不詳也。遍觀《內(nèi)經(jīng)》中所說變化百病，其源皆由喜怒過度，飲食失節(jié)，寒溫不適，勞役所傷而然。

夫元?dú)?、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此六者皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實(shí)一也。既脾胃有傷，則中氣不足；中氣不足，則六腑之氣皆絕于外。

故經(jīng)言五臟之氣已絕于外者，是六腑之元?dú)獠∫?。氣傷臟乃病，臟病則形乃應(yīng)。是五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨(dú)旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉。其中變化皆由中氣不足，乃生發(fā)耳。后有脾胃已受勞役之疾，飲食又復(fù)失節(jié)，耽病日久，事息心安，飽食太甚，病乃大作。

暨其外傷風(fēng)寒，六淫客邪，皆有余之病，當(dāng)瀉不當(dāng)補(bǔ)；飲食失節(jié)，中氣不足之病，當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉。舉世醫(yī)者皆以飲食失節(jié)，勞役所傷，中氣不足，當(dāng)補(bǔ)之證，認(rèn)作外感傷寒，有余客邪之病，重瀉其表，使榮衛(wèi)之氣外絕，其死只在旬日之間，所謂差之毫厘，謬以千里，可不詳辨乎？

按陰陽應(yīng)象論曰∶天之邪氣，感則害人五臟。是八益之邪，乃風(fēng)邪傷人筋骨。風(fēng)從上受之，風(fēng)傷筋，寒傷骨，蓋有形質(zhì)之物受病也，系在下焦肝腎是也。肝腎者，地之氣?！峨y經(jīng)》云∶肝腎之氣已絕于內(nèi)，以其肝主筋，腎主骨，故風(fēng)邪感人，則筋骨疼痛。筋骨之絕，則肝腎之本亦絕矣，乃有余之證也。又云∶水谷之寒熱，感則害人六腑，是七損之病，乃內(nèi)傷飲食也。《黃帝針經(jīng)》解云∶飲食不節(jié)，勞役所傷，濕從下受之，謂脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上，是無形質(zhì)之元?dú)馐懿∫?，系在上焦心肺是也。心肺者，天之氣，故《難經(jīng)》解云∶心肺之氣已絕于外，以其心主榮，肺主衛(wèi)。榮者血也，脈者血之府，神之所居也。衛(wèi)者元?dú)庖?，神之別名，衛(wèi)護(hù)周身，在于毛皮之間者。肺絕故皮毛先絕，神無所根據(jù)。故內(nèi)傷飲食，則亦惡風(fēng)寒，是榮衛(wèi)失所，皮膚間無陽以滋養(yǎng)，不能任風(fēng)寒也。皮毛之絕，則心肺之本亦絕矣。蓋胃氣不升，元?dú)獠簧?，無以滋養(yǎng)心肺，乃不足之證也。

謂受病之人，飲食失節(jié)，勞役所傷，因而飽食內(nèi)傷者極多，外感者間而有之。世俗不知，往往將元?dú)獠蛔阒C，便作外傷風(fēng)寒表實(shí)之證，而反瀉心肺，是重絕其表也，安得不死乎？古人所謂實(shí)實(shí)虛虛，醫(yī)殺之耳。若曰不然，請以眾人之耳目聞見者證之。

向者壬辰改元，京師戒嚴(yán)迨三月，受敵者凡半月。圍解之后，都人之不受病者萬無一二。

既而病死者繼踵不絕。部門十有二所，每日各門所送，多者二千，少者不下一千。似此者幾三月。此百萬人，豈俱感風(fēng)寒外傷者耶？大抵人在圍城中，飲食不節(jié)，乃勞役所傷，不待言而知。由其起居不時，寒溫失所，動經(jīng)兩三月，胃氣虧之久矣。一旦飽食太過，感而傷人，而又調(diào)治失宜，其死也無疑矣。非唯大梁為然。遠(yuǎn)在真 興定間，如東平，如太康，如鳳翔，解圍之后，病傷而死，無不然者。余在大梁，凡所親見，有發(fā)表者，有以巴豆推之者，有以承氣下之者，俄而變結(jié)胸發(fā)黃，又以陷胸湯及茵陳湯下之，無不死者。蓋初非傷寒，實(shí)內(nèi)傷也。故著《內(nèi)外傷辨》，推明前哲之余篇，歷舉近世之變故，庶幾同志者審其中，觸類而長之，免后人橫夭耳。（東垣）

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外傷寒邪之證，與飲食失節(jié)勞役形質(zhì)之病不同，及內(nèi)傷飲食，俱有寒熱。舉世盡將內(nèi)傷飲食失節(jié)勞役不足之病，作外傷寒邪有余表實(shí)之證，反瀉其表，枉死者豈勝言哉！皆由不別其寒熱耳，今細(xì)為分解之。

外傷寒邪，發(fā)熱惡寒，寒熱并作。其熱也翕翕發(fā)熱，又為之拂拂發(fā)熱，發(fā)于皮毛之上，如毛羽之拂，明其熱在表也。是寒邪犯高之高者也。皮膚毛腠，陽之分也，是胃之元?dú)馑甜B(yǎng)之分也。以寒邪乘之，郁遏陽分，陽不得升，故發(fā)熱也。其面赤，鼻氣壅塞不通，心中煩悶，稍以袒露其皮膚，已不能禁其寒矣。其表上虛熱止此而已。其惡寒也，雖重衣下幕，逼近烈火，終不能御其寒。一時一日，增加愈甚，必待邪傳入里，作下證乃罷，其寒熱齊作，無有間斷者也。

內(nèi)傷飲食不節(jié)，或勞役所傷，亦有頭痛項強(qiáng)腰痛，與太陽表證微有相似，余皆不同，論中以辨之矣。內(nèi)傷不足之病，表上無陽，不能御風(fēng)寒也。此則常常有之。其躁熱發(fā)于胃間者，間而有之，與外中寒邪略不相似。其惡寒也，蓋脾胃不足榮氣下流而乘腎肝，此痿厥氣逆之漸也。若胃氣平常，飲食入胃，其榮氣上行，以舒于心肺，以滋養(yǎng)上焦之皮膚腠理之元?dú)庖病?/p>

既下流，其心肺無所稟受，皮膚無陽，失其榮衛(wèi)之外護(hù)。故陽分皮毛之間虛弱，但見風(fēng)寒，或居陰無日處便惡之也。此常常有之，無間斷也。但避風(fēng)寒，及溫暖處，或添衣蓋，溫養(yǎng)其皮膚，所惡風(fēng)寒便不見矣。是熱也，非表傷寒邪，皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸而燥熱，上徹頭頂，傍徹皮膚，渾身燥熱作。須待袒衣露居近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解。彼外傷惡寒發(fā)熱，豈有汗出者乎？若得汗則外傷愈矣。以此辨之，豈不如黑白之易見乎？

當(dāng)內(nèi)虛而傷之者，躁熱也?；蛞蚩谖L(fēng)寒之氣，郁其陰火，使咽嗌不通。其吸入之氣，欲入，為膈上沖脈之火所拒，使氣不得入。其胸中之氣為外風(fēng)寒所遏而不得伸，令人口閉目瞪，極則聲發(fā)于外，氣不得上下，塞于咽中而氣欲絕。又或因噦因嘔因吐而躁熱發(fā)，必有所因，方見此證。其表虛惡風(fēng)寒之證復(fù)見矣。表虛弱，又為陰火所乘，躁發(fā)須臾而過。其表虛無陽，不任風(fēng)寒復(fù)見矣。是表虛無陽，常常有之，其躁熱則間而有之。

此二者不齊作，躁作寒已，寒作躁已，非如外傷之寒熱齊作無有間斷也。

百病俱有身熱，又謂之肌熱，又謂之皮膚間熱。以手捫之方知者是也，乃肌體有形之熱也，亦須皆待陰陽既和，汗出則愈矣。慎不可于此上辨之，以其虛實(shí)內(nèi)外病皆有之，故難辨耳。只根據(jù)先說病患自覺發(fā)熱惡寒之熱，及躁作之熱上辨之為準(zhǔn)矣。

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或有飲食勞倦所傷之重者，三二日特與外傷風(fēng)者相似，其余證有特異者。若不將兩證重別分解，猶恐將內(nèi)傷不足之證，誤作有余外感風(fēng)邪。雖辭理有重復(fù)處，但欲病者易辨醫(yī)者易治耳。

外感八風(fēng)之邪，乃有余證也。內(nèi)傷飲食不節(jié)勞役所傷，皆不足之病也。其內(nèi)傷亦惡風(fēng)自汗，若在溫暖無風(fēng)處，則不惡矣。與外傷鼻流清涕，頭痛自汗頗相似，分之，特異耳。

外感風(fēng)邪，其惡風(fēng)自汗，頭痛鼻流清涕，常常有之，一日一夜增加愈甚。直傳入里作下證乃罷。語聲重濁高厲有力，鼻塞不通，能飲食，腹中和，口知味，大小便如常，筋骨痛，不能動搖，便著床枕，非扶不能起。

內(nèi)傷與飲食不節(jié)，勞役所傷，然亦惡風(fēng)，居露地中，遇漫風(fēng)起卻不惡也，惟惡窗隙些小賊風(fēng)。鼻流清涕，頭痛自汗，間而有之。鼻中氣短少，氣不足以息。語則氣短而怯弱。妨食，或食不下，或不飲食，三者互有之。腹中不和，或腹中急而不能伸?？诓恢骞戎叮”泐l數(shù)而不渴。初勞役得病，食少，小便赤黃，大便常難，或秘或結(jié)，或虛坐，只見些小白膿，時有下氣，或泄黃如糜，或溏泄色白，或結(jié)而不通，若心下痞，或胸中閉塞，如刀蠡之痛。二者亦互作不并出也。有時胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅痛，必臍下相火之勢如巨川之水，不可遏而上行，陽明之經(jīng)逆行，亂于胸中，其氣無止息，甚則高喘。熱傷元?dú)猓钏闹皇?，無氣以動，而懶倦嗜臥。其外感風(fēng)寒俱無此證，故易別耳。

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內(nèi)傷勞役，飲食所傷，其證之顯必在口。夫口者，坤土也。脾氣通于口。飲食失節(jié)，勞役所傷，必口不知谷味，亦不知五味。傷食必惡食，腹中不和，不欲言，縱勉強(qiáng)對答，聲必怯弱。口沃沫多唾，鼻中清涕或有或無，即陰證也。

外傷風(fēng)寒，其證必顯在鼻。經(jīng)曰∶鼻者，肺之外候。肺氣通于天。外傷風(fēng)寒，則鼻為之不利。聲濁不清，其言壅盛有力，口中知味而和。傷寒則面赤鼻壅塞而干，傷風(fēng)則鼻流清涕而已。

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內(nèi)傷及勞役飲食不節(jié)之病，手心熱，手背不熱。外傷風(fēng)寒之病，則手背熱，而手心不熱。內(nèi)傷挾外傷者，則手背手心俱熱。

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內(nèi)傷飲食勞倦者，心肺之氣先損，熱既傷氣，四肢無力以動，故口鼻中皆短氣，少氣不足以息，或喘，懶語。人有所問，十不欲對其一，縱言之，亦怯而無力，其聲低微。

此其內(nèi)傷氣少不足之驗(yàn)也。

外感風(fēng)寒者，心肺元?dú)獬鯚o減損，又添邪氣助之，使鼻氣壅塞不利，氣不能出，并從口出。

但發(fā)一言，必前輕而后重，其言高厲而有力。傷寒則鼻干面赤，傷風(fēng)則鼻流清涕。其聲嗄，其言雖響，如從甕中出，亦前輕后重而有力。此皆外傷氣盛有余之驗(yàn)也。

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內(nèi)傷頭痛，有時而作，有時而止。外傷頭痛，常常有之，直須傳里方罷。

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內(nèi)傷等病，是心肺之氣已不衛(wèi)外，必怠惰嗜臥，四肢沉困不收。此乃熱傷元?dú)?。脾主四肢，既為熱所乘，無氣以動。經(jīng)云∶熱傷氣，又云；熱則骨消筋緩，此之謂也。

外傷風(fēng)寒，是腎肝之氣已郁于內(nèi)。腎主骨，為寒；肝主筋，為風(fēng)。故中風(fēng)傷之病，便著床枕，非扶不起，筋骨為之疼痛，不能搖動，乃形質(zhì)之傷。經(jīng)云∶寒傷形，又云∶筋攣骨痛，此之謂也。

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內(nèi)傷勞役，初病傷重者必渴，以其心火熾上，克于肺金，故渴也。內(nèi)傷病久必不渴，是邪氣在血脈中，有濕故不渴也。

外感風(fēng)寒之邪，三日已外，谷消水化，邪氣傳里，始有渴也。

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內(nèi)傷勞役及飲食失節(jié)，寒溫不適，三者俱惡食，口不知五味五谷，以其內(nèi)傷于脾故也。

外感傷寒中風(fēng)俱能食而不惡食，口中和，以其無內(nèi)傷，則心氣和脾氣通故也。