《婦產(chǎn)科學(xué)》 第一節(jié)　良性葡萄胎

來(lái)源于胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞。由于絨毛水腫增大，形成大小不等的水泡，相連成串，狀似葡萄，故稱葡萄胎（圖167）。

圖167 水泡狀胎塊

在多數(shù)葡萄胎中，胎盤絨毛組織基本上已全部變成葡萄胎組織，但也有少數(shù)葡萄胎只有部分胎盤絨毛組織變?yōu)槠咸烟ァＧ罢叻Q為完全性葡萄胎，后者稱為部分性葡萄胎。

一、病理

大體所見：水泡囊壁菲薄、透亮，內(nèi)含清液，水泡與水泡間的空隙充滿血液及凝血塊。不完全葡萄胎則有部分正常的胎盤組織。組織學(xué)檢查，完全性葡萄胎有3特點(diǎn)：①細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度的增生，同一葡萄胎中不同部位可不同；②絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣，間質(zhì)細(xì)胞消失，僅見基質(zhì)；③多數(shù)水泡狀變的絨毛中血管消失，偶見早期水腫的絨毛可見少數(shù)血管，但見不到有核紅細(xì)胞，表示血管無(wú)功能。

部分性葡萄胎除有部分正常的絨毛，病變的絨毛水腫同完全性葡萄胎，但間質(zhì)中?？梢姷矫?xì)血管，血管中可見到有核紅細(xì)胞。部分性葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生的程度相對(duì)減輕。

在這些特征中，以滋養(yǎng)細(xì)胞增生最重要，絨毛的水腫和血管的變化雖也列為特征，但對(duì)以后有否惡變無(wú)關(guān)系。

二、臨床表現(xiàn)

（一）閉經(jīng)及妊娠反應(yīng)　葡萄胎時(shí)的妊娠反應(yīng)較正常妊娠出現(xiàn)的早，且癥狀更加明顯。

（二）陰道流血　多開始于閉經(jīng)后的6～8周，最初出血量少，為暗紅色，后逐漸增多或繼續(xù)出血。發(fā)生率在96%以上。通常在妊娠4個(gè)月左右，臨近自行排出時(shí)可發(fā)生大出血，并可見到葡萄樣組織，此時(shí)若不及時(shí)處理可導(dǎo)致休克，甚至死亡。

（三）腹痛　不多見，若有亦屬隱性腹痛。但在葡萄胎排出時(shí)，可有陣發(fā)性腹痛，此時(shí)多有大量出血。

（四）妊高征癥狀　部分病人除妊娠嘔吐外，還可出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿，甚至可出現(xiàn)子癇或心衰。而在正常妊娠很少在20周前出現(xiàn)妊高征癥狀。

（五）貧血與感染　長(zhǎng)期陰道流血，可導(dǎo)致不同程度的貧血與感染。

（六）體征。

1.子宮異常增大：由于絨毛水泡樣變性和宮腔積血，半數(shù)以上病人子宮大于停經(jīng)月份檢查時(shí)常比正常妊娠子宮下段寬而軟，子宮雖已超過(guò)妊娠5個(gè)月大小仍無(wú)胎心胎動(dòng)，捫不到胎體，少數(shù)患者因葡萄胎壞死退化或?yàn)椴糠中云咸烟?，子宮大小可能與孕期相符或較小。因此，若子宮異常增大則有助于診斷。反之，也不能除外葡萄胎。

2.盆腔檢查可捫及雙側(cè)卵巢黃素囊腫：黃素囊腫大者可超過(guò)兒頭，多為雙側(cè)、多房性。葡萄胎排出后，囊腫多逐漸縮小，數(shù)周或數(shù)月后自然消失。有時(shí)黃素囊腫可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)及破裂，出現(xiàn)腹痛（圖168）。

圖168 葡萄胎及雙側(cè)卵巢黃素囊腫

三、診斷

根據(jù)病史、癥狀、體征，葡萄胎診診斷多無(wú)困難。如葡萄胎早期或癥狀不典型，診斷有困難時(shí)可用下列輔助檢查：

（一）hCG測(cè)定 葡萄胎的滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生，產(chǎn)生大量hCG，較之相應(yīng)月份的正常妊娠為高。利用這種差別，可作為輔助診斷依據(jù)。應(yīng)行hCG最大值測(cè)定，方法詳見妊娠診斷章節(jié)。

（二）超聲檢查 B超檢查時(shí)宮腔內(nèi)無(wú)胎兒、胎盤、羊水影像，僅見“落雪樣”回聲，如有出血?jiǎng)t可見不規(guī)則液性暗區(qū)。落雪樣回聲為葡萄胎的特異性影像特征。

（三）胎心測(cè) 聽正常妊娠在2個(gè)月后，多普勒可以聽到胎心，但在葡萄胎時(shí)只能聽到一些子宮血流雜音。

（四）X線檢查 子宮雖已超過(guò)5個(gè)月妊娠大小，但腹部X線攝片見不到胎兒骨骼。

四、處理

（一）清宮：葡萄胎一經(jīng)確診，即應(yīng)立即清宮。一般采用電動(dòng)吸刮術(shù)，一周后可再刮一次，術(shù)前應(yīng)作好輸血準(zhǔn)備，術(shù)時(shí)慎防子宮穿孔。為預(yù)防感染，手術(shù)前后均需使用抗生素。

手術(shù)開始后可靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖500ml+催產(chǎn)素5～10u，以減少術(shù)中出血，但不宜在手術(shù)開始前使用，以免宮口未開，子宮收縮將葡萄胎組織擠入宮壁血竇，向肺內(nèi)擴(kuò)散引起肺栓塞。

（二）卵巢黃素囊腫的處理：黃素囊腫在葡萄胎排出后均能自然消失，一般無(wú)需特殊處理，但如發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，采取不同臥位均不能緩解則需及早剖腹探查。

（三）惡變的預(yù)防：

1.預(yù)防性子宮切除術(shù)　目前多不采用。但對(duì)年齡較大，無(wú)生育要求者也可考慮。

2.預(yù)防性化療　預(yù)防性化療是預(yù)防葡萄胎惡變的有效手段。其化療批征：⑴年齡大于40歲；⑵滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或有間變；⑶刮出之葡萄組織以小葡萄為主；⑷hCG持續(xù)不下降或下降后又上升者；⑸無(wú)隨訪條件。

（四）隨訪 葡萄胎排出后每周查一次hCG，陰性后每1～2月查一次，第二年每6月一次至少兩年。

在檢查hCG的同時(shí)要定期拍胸片。如果葡萄胎排出后2個(gè)月原尿hCG仍陽(yáng)性，或一度陰性后又陽(yáng)性，或肺內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移陰影，應(yīng)考慮惡變，立即化療。

為避免兩次發(fā)生葡萄胎或惡變應(yīng)囑病人堅(jiān)持避孕1～2年。