《婦產科學》 三、惡性卵巢腫瘤

惡性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的25％。

（一）常見類型

1．漿液性囊腺癌　是最常見的惡性卵巢腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的40～60％，其中50～60％為雙側。發(fā)病年齡在40～60歲。腫瘤呈囊性或囊實性，組織軟而脆，表面呈菜花樣，囊內充滿菜花狀乳頭。常合并腹水，晚期則常有盆腔腹膜、大網腹等處的腫瘤種植和轉移。5年生存率約為25～35％。

2．粘液性囊腺癌　發(fā)生率僅次于漿液性囊腺癌，表面光滑，呈結節(jié)狀。囊實性，囊內為粘液亦可見乳頭狀突起，5年生存率為40～50％。

3．子宮內膜樣癌（腺癌）　少見，約占卵巢惡性腫瘤的20％左右，常為中等大小，切面實性或部分囊性，囊腔內見乳頭狀突起。組織類型與子宮內膜腺瘤相似。5年生存率約為40～50％。

（二）臨床分期

原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期（FIGO，1985）

Ⅰ期　腫瘤限于卵巢
Ⅰa　腫瘤限于一側卵巢，無腹水，表面無腫瘤，包膜完整
Ⅰb　腫瘤限于兩側卵巢，無腹水，表面無腫瘤，包膜完整
Ⅰc?、馻或Ⅰb期腫瘤，但一側或雙側卵巢表面有腫瘤；或包膜破裂；或出現腹水含惡性細胞；或腹腔洗液陽性
Ⅱ期　一側或雙側卵巢腫瘤，伴盆腔內擴散
Ⅱa　蔓延和／或轉移到子宮和／或輸卵管
Ⅱb　蔓延到其它盆腔組織
Ⅱc?、騛或Ⅱb期腫瘤，但一側或雙側卵巢表面有腫瘤；或包膜破裂；或出現腹水含惡性細胞；或腹腔洗液陽性
Ⅲ期　一側或雙側卵巢腫瘤，盆腔外有腹膜種植和／或后腹膜或腹股溝林巴結陽性。肝表面轉移定為Ⅲ期
Ⅲa　腫瘤肉眼所見限于真骨盆，淋巴結陰性，但組織學證實腹膜表面有顯微鏡下種植。
Ⅲb　一側或雙側卵巢腫瘤，有組織學證實的腹膜表面種植，其直徑無一超過2cm，淋巴結陰性
Ⅲc　腹腔種植直徑＞2cm和／或后腹膜或腹股溝淋巴結陽性
Ⅳ期　一側或雙側卵巢腫瘤有遠處轉移。胸水如有癌細胞為Ⅳ期，肝實質轉移為Ⅳ期

（三）臨床表現

卵巢癌早期多無癥狀，或伴有食欲不振，腹脹等消化道癥狀，常被忽視。晚期出現腹部增大，腹痛及腹部腫物，或原有的卵巢囊腫迅速長大，不規(guī)則陰道流血及消瘦、貧血等惡病質。

（四）診斷

卵巢癌早期癥狀不明顯，所以早期診斷有賴于定期普查。

1．病史　應特別詢問過去有無盆腔腫塊史或近來腫物增長情況。40歲以上婦女有消化道癥狀而原因不明者，應行婦科檢查。

2．全身檢查，可發(fā)現腹部腫塊，腹水征陽性。

3．婦科檢查　宮旁腫塊，雖實性或囊實性，不規(guī)則，活動度差，常為雙側性。三合診發(fā)現后穹窿結節(jié)或腫塊。

4．輔助檢查

⑴B超檢查　了解盆腔包塊的大小、囊實性、良惡性及有無腹水。

⑵細胞學檢查　通過腹腔穿刺取腹水查瘤細胞。

⑶免疫學診斷　癌胚抗原（CEA）在卵巢上皮性癌尤其是粘液性癌中升高明顯，有參考價值。甲胎蛋白（AFP）升高有助于卵巢內胚竇瘤的診斷。卵巢上皮性癌的單克隆抗體及多克隆抗體如CA125應用有助于早期診斷。

⑷腹腔鏡或剖腹探查　能在直視下觀察盆腔的病變性質、范圍，并作活檢。

（五）治療

1．手術治療　是最主要的治療方法，手術時應先探查腹腔，明確病變范圍，有無淋巴結轉移。Ⅰ期癌在手術的同時，應將腹腔液或腹腔沖洗液送作細胞學檢查。盡可能作全子宮和雙側附件切除術、網膜切除術和闌尾切除術，瘤包膜完整、惡性度低、腹腔液中未發(fā)現瘤細胞的Ⅰa期年輕患者可僅作患側附件切除術，術后嚴密隨訪。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期癌的手術范圍除和Ⅰ期癌相同外，須清掃腹主動脈和盆腔淋巴結，并可能將盆腔、腹腔內直徑在2cm以上的轉移瘤一一切除。在以上廣泛性切除的基礎上，殘余的小型病變就有可能用化療或放療根除。不可能行根治術時，亦應將大部分腫瘤切除，術后化療，待腫瘤縮小后再次手術。

2．化療　卵巢癌對化療比較敏感，最長用而效果較肯定的藥物為烷化劑，其它類藥物亦有一定作用。目前常用的藥物有環(huán)磷酰胺、噻替哌、苯丙酸氮芥、更生霉素、馬法蘭、瘤可寧、5－氟脲嘧啶以及六甲嘧啶、順鉑、阿霉素等?？蓡为毣蚵摵戏磸瓦M行多個療程治療。給藥途徑，除全身應用外，尚可于腹腔內用藥及腹壁下動脈插管注入，使局部藥物達到較高濃度，增強療效。

3．放療　大面積腹腔注射，組織反應太大，患者無法耐受，應用較少。近年來應用高伏特帶形移動多次照射技術，可減少付反應，對預防腫瘤復發(fā)可能起到較好的效果。亦可用放射性同位素32P腹腔內注入。

4．免疾治療　是近年來興起的一種輔助的治療手段，其目的為增強機體免疫功能，特異性殺傷腫瘤細胞，目前已進入臨床使用階段。

手術、化療及放療三種方法綜合應用，可使卵巢癌患者的近期存活率有所提高。

卵巢癌治療后常易復發(fā)，一旦復發(fā)，治療極為困難，效果不佳，五年存活率一般只能達到20－30％左右。因此，應加強隨訪。近年來，國外有采用再次甚至多次剖腹探查者，以明確療效及切除殘余和再發(fā)病灶，取得一定療效。如腫瘤確已消失，可?；煛Ｔ俅纹矢固讲榈臅r間以在化療12個療程后較好。