《婦產(chǎn)科學(xué)》 第三節(jié)　子宮體癌

子宮體癌因多起源于子宮內(nèi)膜腺體，故又稱為子宮內(nèi)膜腺癌。多見于絕經(jīng)后婦女，發(fā)病高峰年齡為55～60歲。在我國(guó)子宮體癌的發(fā)病率，僅次于子宮頸癌及卵巢癌而居女性生殖器官惡性腫瘤的第3位。近年發(fā)病率有不斷上升趨勢(shì)。

一、病因

確切病因不明，可能因素有：

（一）長(zhǎng)期接受雌激素刺激

此病多見于延遲絕經(jīng)、功能性子宮出血、多囊卵巢、卵巢性腺間質(zhì)腫瘤（如顆粒細(xì)胞瘤等）以及絕經(jīng)后長(zhǎng)期服用雌激素的婦女，說明長(zhǎng)期接受內(nèi)源性或外源性雌激素刺激子宮內(nèi)膜而無周期性的孕酮抑制，可能是導(dǎo)致本癥的因素之一。

（二）肥胖、糖尿病及高血壓

此病多見于肥胖、糖尿病或糖耐量異常以及高血壓婦女，有人稱之為子宮體癌“三聯(lián)癥”。

（三）未婚、未育及少育

此病多發(fā)生于未婚、未育及少育者，可能與子宮內(nèi)膜接受雌激素刺激時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。

（四）遺傳

家族中婦女有癌腫史者，子宮體癌發(fā)生率也增加，說明此瘤可能與遺傳有關(guān)。

二、病理

肉眼觀察，癌組織可局限于子宮內(nèi)膜(局限型)，呈菜花樣或息肉樣；也可彌散于整個(gè)宮腔（彌漫型），此兩型晚期均可侵犯肌肉。癌組織松脆質(zhì)軟，常伴出血壞死（圖161）。

子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生及不典型增生均有可能發(fā)展為原位癌或浸潤(rùn)癌，稱為癌前期病變。前者鏡下可見腺體排列擁擠，多呈乳頭樣增生，但細(xì)胞形態(tài)和極性正常，后者腺上皮增生，形態(tài)不規(guī)則，出現(xiàn)復(fù)層或向腺腔突出形成乳頭，細(xì)胞核較大，細(xì)胞有異型性。

子宮體癌大多數(shù)為腺癌，少數(shù)在腺癌組織中出現(xiàn)局限性分化良好的鱗狀上皮，稱為腺角化癌，惡性度較低；也有腺癌中出現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌，則稱為腺鱗癌，惡性度高，預(yù)后差。

三、轉(zhuǎn)移途徑

子宮體癌的特點(diǎn)是生長(zhǎng)緩慢，可較長(zhǎng)期局限于宮腔內(nèi)，轉(zhuǎn)移途徑以直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移為主，血行轉(zhuǎn)移較少見（圖162）。

圖161　子宮體癌

圖162 子宮體癌轉(zhuǎn)移途徑

1 浸潤(rùn)宮壁　2 至宮頸　3至陰道 4 經(jīng)卵巢淋巴至主動(dòng)脈淋巴結(jié) 5 經(jīng)輸卵管向外轉(zhuǎn)移 6 至卵巢 7 經(jīng)圓韌帶至腹股溝淋巴結(jié)

（一）直接蔓延

早期沿子宮內(nèi)膜擴(kuò)散，可達(dá)宮頸、陰道，亦可達(dá)輸卵管和卵巢，并可向肌層侵蝕，晚期甚至穿透漿膜層而種植于盆腔臟器表面。

（二）淋巴轉(zhuǎn)移

此型轉(zhuǎn)移較晚，宮體上部和宮底部的腺癌可沿闊韌帶上部淋巴管轉(zhuǎn)移至卵巢，并向上直拉引流至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，也可沿圓韌帶轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)；子宮中段的腺癌引流至骼總及腰淋巴結(jié)；宮體下部的腺癌累及宮頸時(shí)，轉(zhuǎn)移方式同宮頸癌，預(yù)后較差。也可以由于淋巴逆流而轉(zhuǎn)移至陰道及尿道周圍淋巴結(jié)，當(dāng)子宮切除術(shù)后，除癌細(xì)胞直接種植于陰道外，也有經(jīng)淋巴逆流轉(zhuǎn)移至陰道頂端的可能，故此部位常見復(fù)發(fā)。

（三）血行轉(zhuǎn)移

偶有經(jīng)血流轉(zhuǎn)移至肺、胸膜等遠(yuǎn)處器官者。

四、臨床分期

目前多采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）1982分期法如下：

0 期：腺瘤樣增生或原位癌，組織學(xué)所見疑為惡性癌變。

Ⅰ期：癌腫局限于子宮體

Ⅰa期宮腔深度≤8cm

Ⅰb期宮腔深度＞8cm

按組織類型可將Ⅰ期再分為4個(gè)亞期：

G1高度分化腺癌。

G2中度分化腺癌，有部分實(shí)性區(qū)。

G3低底分化腺癌或完全未分化癌，實(shí)性無腺體。

G4未定級(jí)。

Ⅱ期：癌累及宮體及宮頸。

Ⅲ期：癌擴(kuò)散到子宮外，但未超越真骨盆。

Ⅳ期：癌擴(kuò)散到真骨盆以外，或累及膀胱及直腸的粘膜。

五、臨床表現(xiàn)

（一）陰道出血　絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道持續(xù)性或不規(guī)則出血；尚未絕經(jīng)者可有月經(jīng)過多或不規(guī)則出血。

（二）陰道排液　少數(shù)病人在病變?cè)缙谟兴畼踊蜓耘乓涸黾?，晚期并發(fā)壞死感染時(shí)，可出現(xiàn)惡臭膿血分泌物。

（三）疼痛　一般僅發(fā)生在晚期，當(dāng)子宮頸管被癌腫組織堵塞導(dǎo)致宮腔積血或積膿時(shí)，可出現(xiàn)下腹脹痛或癌瘤刺激宮縮而引起疼痛，晚期癌浸潤(rùn)盆壁時(shí)，可出現(xiàn)腰腿痛。

六、診斷

（一）病史　對(duì)絕經(jīng)期延遲、不孕或生育稀少而多年不育者，或合并有肥胖、高血壓、糖尿病之老年婦女，凡有下列情況之一者，應(yīng)懷疑子宮體癌：

1．絕經(jīng)前后不規(guī)則陰道出血，特別是絕經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間后又出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血者；

2．生育期子宮出血久治不育者；

3．宮腔內(nèi)有持續(xù)排液者。

（二）婦科檢查　子宮大小正常或稍大而軟，陰道及宮頸無明顯病變，有時(shí)可見息肉樣組織自宮頸口向外突出；當(dāng)宮腔積血或積膿時(shí)子宮可顯著增大并有囊性感；晚期可在子宮旁捫到轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或包塊。

（三）分段論斷性刮宮

先用小刮匙刮宮頸管，后探測(cè)宮腔深度并環(huán)刮宮腔，注意刮取兩側(cè)宮角組織。當(dāng)刮出物多且呈豆腐渣樣時(shí)，則子宮體癌可能性極大，應(yīng)停止繼續(xù)搔刮，以避免子宮穿孔、出血及癌腫擴(kuò)散。將刮出物分別標(biāo)明送病理檢查。

（四）細(xì)胞學(xué)檢查　從陰道后穹窿取材作涂片查瘤細(xì)胞，陽(yáng)性率較低；從宮腔吸液中找癌細(xì)胞可顯著提高診斷的準(zhǔn)確率。

（五）宮腔鏡檢查　可直接觀察子宮內(nèi)膜病變，確定子宮體癌的定位、體積及生長(zhǎng)情況，可判定有無宮頸轉(zhuǎn)移，確定Ⅰ期或Ⅱ期癌。

七、鑒別診斷

如能及時(shí)作診斷性刮宮，診斷多無困難，但臨床上需與下列疾病相鑒別。

（一）絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血

絕經(jīng)期子宮有不規(guī)則出血時(shí)，應(yīng)首先作診斷性刮宮以排除子宮內(nèi)膜癌。

（二）子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉

主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多及經(jīng)期延長(zhǎng)，診刮、B型超聲，特別是宮腔鏡檢查有助于診斷。

（三）子宮頸管癌及子宮肉瘤

均有子宮不規(guī)則出血，可借助分段診刮術(shù)做鑒別。

（四）老年性陰道炎

以血性白帶為主要癥狀，但應(yīng)注意同時(shí)合并子宮體癌之可能。

八、預(yù)防

由于確切病因不明，目前尚無預(yù)防良策。

對(duì)絕經(jīng)期前后婦女不應(yīng)濫用雌激素，當(dāng)有必要使用時(shí)，應(yīng)以短期、間斷及小劑量為宜，并同時(shí)加用孕激素。

對(duì)有子宮體癌高危因素的婦女要提高警惕，當(dāng)出現(xiàn)陰道流血時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密隨訪，以防發(fā)生子宮體癌。

九、治療

應(yīng)根據(jù)臨床分期和腫瘤分化程度以及患者全身狀況決定治療方案。目前采用以手術(shù)治療為主，并輔以放療、激素及化學(xué)治療。

（一）手術(shù)治療

是治療子宮體癌的主要方法，應(yīng)根據(jù)臨床分期來決定手術(shù)范圍，行全子宮切除術(shù)或如廣泛性子宮切除及盆腹腔淋巴清掃術(shù)。

（二）放射治療

包括腔內(nèi)照射及體外照射。單純放療僅用于晚期癌無法手術(shù)切除的患者，也用于年齡過大合并其他疾病不宜手術(shù)治療的各期癌患者。對(duì)手術(shù)病人，可于手術(shù)前后加用放療。

（三）孕激素治療

高效孕酮類藥對(duì)控制癌腫的發(fā)展有一定效果，現(xiàn)作為治療子宮體癌的常規(guī)措施之一。當(dāng)癌細(xì)胞中雌孕激素受體較多時(shí)，對(duì)孕激素治療效果敏感，甚至有治愈者。但用藥劑量要大，時(shí)間要長(zhǎng)。長(zhǎng)期應(yīng)用孕激素治療須定時(shí)檢查肝功。

（四）化療

一般認(rèn)為療效不佳。

十、預(yù)后

子宮體癌生長(zhǎng)緩慢，加之診斷及治療手段的改進(jìn)，是婦科癌癥中療效較好的一種。其療效和預(yù)后與癌的期別，腹腔液中有無癌細(xì)胞，癌細(xì)胞分化程度，浸潤(rùn)肌層深度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及治療方法有關(guān)。一般統(tǒng)計(jì)Ⅰ期5年存活率為75％，Ⅵ期5％左右。