《婦產(chǎn)科學(xué)》 顱內(nèi)出血

新生兒顱內(nèi)出血系由缺氧或分娩時(shí)產(chǎn)傷引起，可致新生兒窒息與死亡。

一、原因

（一）缺氧　胎兒在宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致胎兒血氧濃度降低，引起腦及腦膜充血、水腫，同時(shí)胎兒血中二氧化碳濃度增高，使毛細(xì)血管壁的通透性增加，致使血液外滲。未成熟兒血管彈力纖維發(fā)育尚未完善，缺氧時(shí)血管通透性增加，而且初生后1～3天內(nèi)凝血因子有比較明顯的下降，所以發(fā)病率比足月兒高。

（二）產(chǎn)傷　由于分娩過程中的機(jī)械性損傷所致，如產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭吸引、臀位后出胎頭困難等，頭顱被擠壓，導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂。此外如分娩過速，由于外界壓力的迅速變化亦可引起新生兒顱內(nèi)出血。

二、病理

顱內(nèi)出血可發(fā)生在顱內(nèi)各部，若因缺氧如胎盤功能減退、前置胎盤、胎盤早期剝離、臍帶脫垂、產(chǎn)程延長等引起而無產(chǎn)傷者，出血部位多為腦室壁上的末梢靜脈及脈絡(luò)叢毛細(xì)血管，常表現(xiàn)為蜘蛛膜下腔，腦室內(nèi)及腦實(shí)質(zhì)中的紅、白細(xì)胞外滲及點(diǎn)狀出血。有時(shí)可發(fā)生在軟腦膜，一般無血管破裂。若因產(chǎn)傷引起者，則以大腦鐮小腦幕撕裂造成的硬腦膜下出血為主。

三、臨床表現(xiàn)與診斷

臨床表現(xiàn)按損傷部位及出血的多少而不同。臨床癥狀以窒息、興奮及抑制狀態(tài)相繼出現(xiàn)為特征。

（一）窒息　多數(shù)新生兒出生后就有程度不同的窒息或呼吸障礙，陣發(fā)性青紫，主要以蒼白窒息為特征。

（二）興奮期　新生兒窒息經(jīng)過復(fù)蘇后數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)嘔吐、高聲尖叫、呼吸不規(guī)則（緩慢或暫停）、吸吮吞咽反射消失，繼之出現(xiàn)陣發(fā)性或強(qiáng)直性痙攣，并伴有斜視、眼球震顫、眼瞼下垂、囟門飽滿、項(xiàng)強(qiáng)、膝反射及淺反射均亢進(jìn)。

（三）抑制期　若病情繼續(xù)加重，則由興奮轉(zhuǎn)入抑制。但在某些嚴(yán)重出血者，出生時(shí)呈蒼白窒息，可以不出現(xiàn)興奮期，而呈嗜睡狀態(tài)，甚至昏迷、不食、肌肉癱瘓、呼吸變慢、心音弱而不規(guī)則、肢冷、深及淺反射消失。重者在昏迷期死亡。

檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白、口唇青紫、呼吸快而不規(guī)則，有時(shí)囟門膨出，頸部強(qiáng)直局部癱瘓、肌張力減低、瞳孔大小不等或有斜視、眼球震顫及眼瞼下垂等?？捎肂超及CT進(jìn)行診斷。

四、預(yù)防及治療

顱內(nèi)出血常能引起中樞神經(jīng)損傷，嚴(yán)重時(shí)能導(dǎo)致癱瘓、癲癇、腦積水、智力發(fā)育不全甚至死亡。應(yīng)積極預(yù)防，對未成熟兒，難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)時(shí)曾有窒息的新生兒，應(yīng)在娩出后特別注意護(hù)理和保暖，并肌肉注射維生素K34mg，每日2次，共2～3天，以預(yù)防出血。一旦發(fā)生，必須抓緊時(shí)機(jī)盡快治療。

（一）防止繼續(xù)出血　保持病兒安靜，避免擾動，頭肩略墊高，給鎮(zhèn)靜藥如苯巴比妥鈉5～7mg／公斤體重／次肌肉注射，或水合氯醛60mg／公斤體重／次肛門內(nèi)注入，可交替使用，6～8小時(shí)一次，單純?yōu)殒?zhèn)靜用劑量可縮小，為解痙用劑量可稍大，或用安定每次1～2毫克肌注。對躁動不安，有驚厥或抽搐者，可用冬眠藥物。此外給維生素K110mg肌注，每日1～2次，連用2～3天，促進(jìn)血液凝固。給維生素C100－300mg，每日一次，以降低毛細(xì)血管脆性和通透性，出血嚴(yán)重者可給6－氨基已酸1g深于5～10％葡萄糖100ml靜脈點(diǎn)滴，嚴(yán)重病兒可輸入少量新鮮血或血漿（10ml／公斤體重）促進(jìn)凝血。

（二）降低顱內(nèi)壓　顱內(nèi)壓增高明顯，有腦水腫癥狀時(shí)，可靜脈緩慢注射脫水劑，如20％甘露醇10－20ml，25％山梨醇10～20ml或50％葡萄糖20ml靜脈點(diǎn)滴，4～6小時(shí)后可酌情重復(fù)應(yīng)用。但在疾病早期或顱內(nèi)有繼續(xù)出血傾向時(shí)，須慎用脫水劑，以免加重出血。

（三）糾正酸中毒　尤其有嘔吐、抽搐、高熱時(shí)，容易出現(xiàn)酸中毒。

（四）預(yù)防肺部感染　應(yīng)及早使用抗生素。