《婦產(chǎn)科學(xué)》 橫位

橫位除胎兒極小或死胎浸軟極度折疊后才能自然娩出外，正常大小的足月胎兒不可能從陰道自產(chǎn)。如不及時處理，可造成子宮破裂。故情況多較嚴重，處理較困難，對母子危害較大。

一、原因

橫位的發(fā)現(xiàn)，多與頭盆不稱致兒頭進入骨盆腔困難有關(guān)。經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、羊水過多或雙胎，也可出現(xiàn)橫位產(chǎn)。少數(shù)可因前置胎盤或腫瘤等妨礙兒頭進入盆腔而引起。

二、診斷

（一）腹部檢查　外形呈橫橢圓形，子宮底部較低，恥骨聯(lián)合上方空虛，在腹部一側(cè)可觸到大而硬的胎頭（圖121），對側(cè)為臀，胎心在臍周兩旁最清晰。

圖121 橫位檢查

（二）肛查或陰道檢查　在臨產(chǎn)初期，先露部較高，不易觸及，當宮口已擴開。由于先露部不能緊貼骨盆入口，致前后羊水溝通，當宮縮時，宮頸口處胎膜所承受的壓力很大，易發(fā)生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。

三、臨床經(jīng)過

分娩初期，因先露部高，子宮下段缺乏直接的壓迫刺激，故常出現(xiàn)宮縮乏力。由于先露部不能緊貼骨盆入口，致前后羊水溝通，當宮縮時，宮頸口處胎膜所承受的壓力很大，易發(fā)生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。

羊水流出后，胎體緊貼宮壁，宮縮轉(zhuǎn)強，胎肩被擠入盆腔，胎臂可脫出于陰道口外，而胎頭和胎體則被阻于骨盆入口之上，稱為“忽略性橫位”。此時由于羊水流失殆盡，子宮不斷收縮，上段愈來愈厚，下段異常伸展變薄,出現(xiàn)“病理性縮復(fù)環(huán)”,可導(dǎo)致子宮破裂（圖122）。由于失血、感染及水電解質(zhì)發(fā)生紊亂等，可嚴重威脅產(chǎn)婦生命。多數(shù)胎兒因缺氧而死亡。有時破膜后，分娩受阻，子宮呈麻痹狀態(tài)，產(chǎn)程延長，常并發(fā)嚴重宮腔感染，甚至出現(xiàn)中毒性休克。

圖122 疏忽性橫位,病理性縮復(fù)環(huán)形成

四、處理

（一）妊娠期　妊娠7個月以后發(fā)現(xiàn)

橫位時，應(yīng)首先考慮有無骨盆狹窄。如無骨盆狹窄，可試將橫位轉(zhuǎn)成為頭位或臀位。

（二）分娩期　根據(jù)年齡、胎次、胎兒大小、骨盆有無狹窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宮縮強弱、宮頸口擴張程度、胎兒是否存活、有無并發(fā)感染及子宮先兆破裂等而決定處理方案。

1．對于有骨盆狹窄、經(jīng)產(chǎn)婦有難產(chǎn)史、初產(chǎn)婦橫位估計經(jīng)陰道分娩有困難者，應(yīng)于臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)早期剖宮取胎。

2．分娩早期，如系經(jīng)產(chǎn)婦，宮縮不緊，胎膜未破，仍可試外倒轉(zhuǎn)術(shù)，若外倒轉(zhuǎn)失敗，也可考慮剖宮產(chǎn)。

3．破膜后，立即作陰道檢查，了解宮頸口擴張情況、胎方位及有無臍帶脫垂等。如胎心好，宮頸口擴張不大，特別是初產(chǎn)婦有臍帶脫垂，估計短時期內(nèi)不可能分娩者，應(yīng)即剖宮取胎。如系經(jīng)產(chǎn)婦，宮頸口已擴張至5cm以上，胎膜破裂不久，可在全麻麻醉下試作內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，使橫位變?yōu)橥挝?，待宮口開全后再行臀位牽引術(shù)。如宮口已近開全或開全，倒轉(zhuǎn)后即可作臀牽引。

4．破膜時間過久，羊水流盡，子宮壁緊貼胎兒，胎兒存活，已形成忽略性橫位時，應(yīng)立即剖宮取胎。如胎兒已死，可在宮頸口開全后作斷頭術(shù)，遇有子宮破裂先兆，雖胎兒已死，也以剖宮較安全。如宮腔感染嚴重，應(yīng)同時切除子宮。

5．胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查陰道、宮頸及子宮下段有無裂傷，并及時作必要的處理。如有血尿，應(yīng)放置導(dǎo)尿管，以防尿?qū)倚纬伞．a(chǎn)后用抗生素預(yù)防感染。

6．臨時發(fā)現(xiàn)橫位產(chǎn)及無條件就地處理者，可給杜冷丁100mg或冬眠靈50mg，設(shè)法立即轉(zhuǎn)院，途中盡量減少顛簸，以防子宮破裂。