《婦產(chǎn)科學(xué)》 臀位

臀位產(chǎn)約占分娩總數(shù)的4%，由于體積最大和最硬的胎頭最后娩出，常發(fā)生困難，胎嬰兒易窒息死亡，臀位產(chǎn)新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率亦明顯增加。

一、診斷

在宮底可觸及圓而硬的胎頭，在恥骨聯(lián)合上區(qū)則捫及較軟而不規(guī)則的胎臀，胎心音平臍或在臍上方。肛門或陰道檢查可觸及軟而不規(guī)則的胎臀，有時(shí)可觸及下肢。用超聲檢查可明確診斷。

二、分娩機(jī)轉(zhuǎn)

胎兒的娩出與頭位基本上相同，僅次序顛倒而已，臀部先出，胎頭最后娩出。為便于理解，以骶左前為例，將臀、肩及頭的娩出經(jīng)過(guò)，分述如下（圖105）。

圖105 臀位娩出經(jīng)過(guò)

（一）臀的娩出　胎臀以較寬的股骨粗隆間徑沿骨盆入口較長(zhǎng)的左斜徑或橫徑入盆，下降達(dá)盆底后，前髖（左髖）轉(zhuǎn)向恥骨聯(lián)合下方，使股骨粗隆間徑與較長(zhǎng)的骨盆出口前后徑一致，骶部于是向著母體的左方，胎體側(cè)屈，后髖（右髖）先娩出，前髖繼之，然后兩下肢娩出。

（二）上肢與肩的娩出　臀娩出后，胎背將向母體左前方旋轉(zhuǎn)，使較寬的雙肩峰間徑沿骨盆入口的左斜徑或橫徑進(jìn)入骨盆。在胎肩下降娩出過(guò)程中，胎背又向著母體左方轉(zhuǎn)回，使雙肩峰間徑與骨盆入口的前后徑一致。右上肢及后肩多先娩出，繼之以左上肢及前肩娩出。

（三）頭的娩出　肩娩出后，兒頭先是以其前后徑沿骨盆入口的右斜徑或橫徑入盆，而后兒枕向前旋轉(zhuǎn)至恥骨聯(lián)合下方，隨后頦、面、額相繼自會(huì)陰部產(chǎn)出，最后枕部從恥骨聯(lián)合下方滑出。

三、處理

（一）妊娠期妊娠28周以前臀位多能自行轉(zhuǎn)成頭位，可不予處理。28周以后，應(yīng)設(shè)法糾正?？稍囅バ嘏P位（圖107），早晚各一次，每次15分鐘，使胎臀離開骨盆腔，有助于自然轉(zhuǎn)正，或艾灸至陰穴，早晚各一次，每次20分鐘。一周后復(fù)查。也可用激光照射至陰穴，左右兩側(cè)各照射10分鐘，每天一次，7次為一療程，有良好效果。腹壁較松子宮壁不太敏感者，可試外倒轉(zhuǎn)術(shù)，將臀位轉(zhuǎn)為頭位（圖106）。倒轉(zhuǎn)時(shí)切勿用力過(guò)猛，亦不宜勉強(qiáng)進(jìn)行，以免造成胎盤早剝。倒轉(zhuǎn)前后均應(yīng)仔細(xì)聽胎心音。

圖106 外倒轉(zhuǎn)術(shù)

圖107 胸膝臥位

圖108 “堵”

（二）分娩期臀位分娩的關(guān)鍵在于胎頭能否順利娩出，兒頭娩出的難易，與胎兒與骨盆的大小以及與宮頸是否完全擴(kuò)張有直接關(guān)系。對(duì)疑有頭盆不稱、高齡初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦屢有難產(chǎn)史者，均應(yīng)仔細(xì)檢查骨盆及胎兒的大小，常規(guī)作B超以進(jìn)一步判斷胎兒大小，排除胎兒畸形。未發(fā)現(xiàn)異常者，可從陰道分娩，如有骨盆狹窄或相對(duì)頭盆不稱（估計(jì)胎兒體重≥3500gm），或足先露、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂者，以剖宮取胎為宜。

待產(chǎn)時(shí)應(yīng)耐心等待，作好產(chǎn)婦的思想工作，以解除顧慮，少作肛查，以免造成胎膜破裂。勤聽胎心音，尤其在破膜時(shí)，應(yīng)立即聽胎心音，并檢查有無(wú)臍帶脫垂。

臀位陰道分娩，有自然娩出、臀位助產(chǎn)及臀位牽引等三種方式。自然分娩系胎兒自行娩出；臀位助產(chǎn)系胎臀及胎足自行娩出后，胎肩及胎頭由助產(chǎn)者牽出；臀位牽引系胎兒全部由助產(chǎn)者牽引娩出，為手術(shù)的一種，應(yīng)有一定適應(yīng)癥。后者對(duì)胎兒威脅較大。

臀位接產(chǎn)的關(guān)鍵在于兒頭的順利娩出，而兒頭的順利娩出有賴于產(chǎn)道，特別是宮頸是否充分?jǐn)U張。因此當(dāng)胎膜破裂后，兒臀或兒足出現(xiàn)于陰道口時(shí)，用一消毒巾蓋住，每次陣縮用手掌緊緊按住使之不能立即娩出（圖108）。目的是使產(chǎn)道充分?jǐn)U張?！岸隆睍r(shí)用力要適當(dāng)，忌用暴力，直到胎臀顯露于陰道口，或檢查宮口確已開全為止?！岸隆钡臅r(shí)間一般需30分鐘～1小時(shí)，初產(chǎn)婦有時(shí)需堵2～3小時(shí)。

1．盤腿臀位和足位助產(chǎn)法

經(jīng)過(guò)“堵”，足位最后將成為盤腿臀位。當(dāng)胎兒自行娩出至臀部時(shí)，接產(chǎn)者以雙手握住胎臀，拇指放在胎兒骶部，四指圍繞髖部（圖109），一面輕輕向下牽引，一面將胎背引向前方，以助胎肩循骨盆入口的斜徑

圖109 握胎臀法

或橫徑入盆。當(dāng)臍部娩出時(shí)，應(yīng)將臍帶向下牽出，以免因繃得過(guò)緊而影響胎兒娩出或發(fā)生臍帶斷裂。然后再將胎背轉(zhuǎn)向側(cè)方，邊轉(zhuǎn)邊向下牽引，使雙肩峰間徑與骨盆出口前后一致。當(dāng)前肩達(dá)恥骨聯(lián)合下方時(shí)，可將胎身上舉，使后臂及后肩先娩出（圖110），再放低胎身，娩出前臂及前肩（圖111）。雙肩娩出后，將胎背再向前方旋轉(zhuǎn)，使胎兒跨伏于接產(chǎn)者左前臂（或右前臂）上，將食指伸入兒口內(nèi)（或?qū)⑹场⒅卸阜种脙罕莾蓚?cè)面頰部），以保持兒頭俯屈，指尖應(yīng)頂向上腭，切勿鉤住下頜牽拉，以免造成下頜骨脫臼或軟組織創(chuàng)傷。術(shù)者以另一手食、中二指分置兒頸兩旁，鉤住兒肩向下（向地面方向）緩緩牽引，另由助手在宮底施壓，助兒頭進(jìn)入骨盆腔（圖112）。同時(shí)，助手應(yīng)注意保護(hù)會(huì)陰以免娩頭時(shí)造成會(huì)陰裂傷，每階段要求產(chǎn)婦能很好配合，完全放松，以利兒頭入盆（產(chǎn)前應(yīng)解釋清楚，并練習(xí)張口呼吸運(yùn)動(dòng)）。當(dāng)枕部出現(xiàn)于恥骨弓下方時(shí)，即將兒身上舉，使兒頭的頦、面、額及頂部相繼自會(huì)陰部娩出（圖113）。

為了防止胎兒發(fā)生嚴(yán)重窒息，在臍部娩出后，應(yīng)爭(zhēng)取在8分鐘內(nèi)娩出胎兒。但應(yīng)避免因過(guò)于緊張而操作粗暴，傷害胎兒。

2．伸腿臀位助產(chǎn)法

圖110 娩出后臂后肩

圖111 娩出前臂前肩

圖112 后出頭娩出助產(chǎn)法

圖113 上舉兒身，娩出兒頭（左手食、中二指分置兩側(cè)頰部)

兒臀娩出時(shí)，接產(chǎn)者用雙手四指放在胎兒骶部，拇指壓住胎兒大腿，緊靠產(chǎn)婦外陰部。隨胎體的娩出，可略將兒臀上舉，雙手仍緊靠外陰部，使兒腿伸直不脫出，以壓住交叉于胸前的雙臂，使其不能上舉，同時(shí)，由于胎兒的胸廓、雙臂加上雙腿的總?cè)莘e較兒頭容積為大，因而可使軟產(chǎn)道得到充分?jǐn)U張，有利于兒頭的順利娩出。

在兒體娩出過(guò)程中；應(yīng)將兒背漸向左方旋轉(zhuǎn)，使前肩達(dá)恥骨聯(lián)合下，再按前法娩出雙肩及兒頭（圖114）。

圖114 伸腿臂位助產(chǎn)法

（三）意外情況的處理

1．胎頭娩出受阻　應(yīng)冷靜地檢查胎頭是否已入盆，若尚未入盆，可將胎背向側(cè)方旋轉(zhuǎn)再牽引，使頭的前后徑沿骨盆入口的斜徑或橫徑入盆，然后再將胎背轉(zhuǎn)向前方，按前述方法娩出兒頭。

2．胎臂上舉　在兒頭前方（前舉臂）助產(chǎn)者可沿兒背伸手入陰道，經(jīng)肩能達(dá)上舉臂的肘部，向下用力，使手臂屈曲沿胎兒面部前方滑下娩出（圖115、116）。注意切勿牽位胎兒上臂，以免造成肱骨骨折。

圖115 沿兒背伸入產(chǎn)道達(dá)肘部將前舉臂牽下

圖116 前舉臂（右臂）娩出側(cè)面示意圖

3．上舉臂在兒頭后方（后舉臂）　必須先將其移至胎頭的前方才能娩出?？蓪后w向后舉臂所指的方向旋轉(zhuǎn)，因胎臂緊貼陰道壁，轉(zhuǎn)動(dòng)起來(lái)較慢，而胎兒則可較快地轉(zhuǎn)動(dòng)，故當(dāng)胎兒頭隨兒體的旋轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，后舉臂多即移向面部的前方（圖117、118），然后可按前舉臂娩出法娩出之。

圖117 將兒體向后舉臂后指的方向旋轉(zhuǎn)

圖118 后舉臂（左臂）娩出示意圖