《婦產(chǎn)科學(xué)》 一、產(chǎn)前檢查

（一）檢查時(shí)間　由于產(chǎn)前診斷工作的開(kāi)展，產(chǎn)前檢查時(shí)間應(yīng)以確診早孕時(shí)開(kāi)始。除行婦科檢查了解軟產(chǎn)道及盆腔內(nèi)生殖器官有無(wú)異常外，檢測(cè)血壓作為基礎(chǔ)血壓，對(duì)有遺傳病家族史或分娩史者行絨毛培養(yǎng)或抽取羊水進(jìn)行染色體核型分析，以降低有先天性缺陷及遺傳病兒的出生。定期檢查可于妊娠20周左右開(kāi)始，每3～4周查一次，妊娠7個(gè)月后每?jī)芍懿橐淮?，最后一個(gè)月每周查一次。如有異常，應(yīng)及時(shí)處理并酌情增加復(fù)查次數(shù)。

（二）妊娠情況　詢問(wèn)年齡、胎次（妊娠次數(shù)，包括本次妊娠）、產(chǎn)次（妊娠28周以上自陰道分娩的次數(shù)）、本次妊娠情況（有無(wú)頭痛、頭昏、眼花、惡心、嘔吐、心慌、氣短、水腫及陰道流血等）、過(guò)去的分娩史（有無(wú)難產(chǎn)及產(chǎn)后出血史、胎兒大小及存活情況）以及既往健康情況（如有無(wú)心臟病、高血壓等）作為對(duì)本次妊娠及分娩處理的參考。

（三）推算預(yù)產(chǎn)期　按末次月經(jīng)的第一天計(jì)算，月份減3，日數(shù)加7，月份小于3的加9，日數(shù)仍加7，即為預(yù)產(chǎn)期。例如：末次月經(jīng)為1986年10月5日，預(yù)產(chǎn)期將為1987年7月12日；又如末次月經(jīng)為1986年3月1日，則預(yù)產(chǎn)期將為1986年12月8日。

如孕婦記不清末次月經(jīng)或系哺乳期孕，可根據(jù)早孕反應(yīng)開(kāi)始時(shí)間、胎動(dòng)始覺(jué)時(shí)間及子宮底的高度等，大致作出估計(jì)。

（四）全身檢查　注意體態(tài)及營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況，有無(wú)浮腫，測(cè)體重及血壓，檢查心、肺、肝、脾及乳房發(fā)育狀況。必要時(shí)查血、血型及尿常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)積極處理。

（五）產(chǎn)科檢查　包括檢查宮底高度、胎位、聽(tīng)胎心音及測(cè)量骨盆等四個(gè)方面。

1．宮底高度　檢查子宮大小是否與妊娠月份相符。較月份大者，應(yīng)考慮有無(wú)多胎或羊水過(guò)多可能；較月份小者，應(yīng)考慮是否孕周推算錯(cuò)誤，或系胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（IUGR）及羊水過(guò)少，需進(jìn)一步檢查。

圖22 妊娠各月分宮底大概高度

各妊娠月宮底的大致高度（圖22）：

3個(gè)月末　臍恥聯(lián)線中點(diǎn)

5個(gè)月末　平臍

7個(gè)月末　臍與劍突間聯(lián)線中點(diǎn)

9個(gè)月末　近劍突下

足 　月　劍突下三橫指（先露部分入盆，宮底可稍下降）

2．胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位

（1）胎產(chǎn)式　兒體長(zhǎng)軸與母體的長(zhǎng)軸間的關(guān)系稱胎產(chǎn)式兩軸平行者為縱產(chǎn)式，頭在下者為頭位，最常見(jiàn)；臀在下者為臀位，較少見(jiàn)；母兒兩長(zhǎng)軸垂直者為橫產(chǎn)式，兩長(zhǎng)軸交叉成銳角者稱斜產(chǎn)式，胎兒橫臥或斜臥于骨盆入口以上者較少見(jiàn)（多屬暫時(shí)性）。

（2）胎先露　分娩時(shí)，胎兒最先進(jìn)入骨盆入口的部分叫“先露部”。頭位的先露部可因胎頭俯屈良好、俯曲不良及仰伸等不同情況，分為頂先露、額先露及面先露等，其中以頂先露最常見(jiàn)，額及面先露少見(jiàn)（圖23、26）。臀位的先露部為臀，因胎兒下肢屈曲程度的不同可分為盤腿臀先露、伸腿臀先露以及足或膝先露等（圖24）。橫位的先露部為肩，又稱肩先露（圖25）。

圖23 頭位，頂先露

圖24 臀位，均為骶左后

（3）胎方位　胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位，簡(jiǎn)稱胎位。人為地將母體骨盆腔分為左前、右前、左后、右后、左橫及右橫六個(gè)部分。頂先露以枕骨為指示點(diǎn)，額及面先露以前囪及頦、臀先露以骶骨、肩先露則以肩胛骨為指示點(diǎn)。每種胎先露有六種胎方位，橫位則為四種。以頂先露為例，當(dāng)枕骨位于母體骨盆腔的左前方時(shí)，稱為“枕左前”位于右前方時(shí)為“枕右前”，這兩種方位最為常見(jiàn)。其他較少見(jiàn)的為枕左后、枕右后、枕左橫及枕右橫。橫位有肩左前、肩右前、肩左后及肩右后四種方位。

圖25　橫位(肩左后)

圖26　顏面先露(頦左前)

圖27 確定胎方位示意圖(骨盆由下往上看)

分娩時(shí):枕前位旋轉(zhuǎn)45°成枕正前娩出,枕后位須旋轉(zhuǎn)135°成枕正前娩出

3．胎方位檢查法　檢查子宮大小，胎先露及胎方位，先露部是否銜接。腹部觸診可分四步手法進(jìn)行：

第一步　檢查者面對(duì)孕婦頭部，兩手置于子宮底部，檢查子宮底高度，根據(jù)其高度估計(jì)胎兒大小與妊娠月份是否相符，同時(shí)分辨在子宮底部是胎頭抑或是胎臀。

第二步　檢查者仍面對(duì)孕婦頭部，兩手各放于子宮一側(cè)，交替向下按壓進(jìn)行檢查，判斷胎背及胎兒四肢的位置，如胎兒的四肢有活動(dòng)，則診斷更易明確。胎背方向與先露部指示點(diǎn)有一定關(guān)系，從胎背可以間接判定胎方位。

第三步　檢查者將右手之大姆指和其他四指分開(kāi)，置于骨盆入口上方握住胎先露，向上下，左右推動(dòng)，了解先露部的性質(zhì)及入盆情況，倘先露浮動(dòng)者為未入盆。

第四步　檢查者面對(duì)孕婦足端，兩手置于先露部?jī)蓚?cè)，向下深壓，進(jìn)一步確定先露及其入盆程度（圖28），如遇胎先露已銜接，頭、臀難以鑒別時(shí)，可做肛查，協(xié)助診斷。

圖28 腹部觸診手法

若為橫位，則腹部橫寬，宮底較妊娠相應(yīng)月份為低，胎頭位于腹部的一側(cè)，胎臀在另一側(cè)，恥骨聯(lián)合上區(qū)空虛。

如檢查后胎位不清者，可用B超確定。

4．胎心音　妊娠4～5個(gè)月左右在臍下正中線附近開(kāi)始聽(tīng)到心音，以后隨胎兒的的增長(zhǎng)及胎位的不同，胎心音的部位也有所改變。因胎心音多自胎背傳出，在胎背近肩胛處聽(tīng)得最清楚，故頭位的胎頭可在下腹兩側(cè)聽(tīng)取，臀位胎頭可在上腹兩側(cè)聽(tīng)取。橫側(cè)位可在臍上或臍下腹中線處聽(tīng)?。▓D29）；

圖29 不同胎位的胎心音聽(tīng)取部位

正常胎心率為120～160次/分，過(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)律均表示胎兒有窒息的可能。

胎心應(yīng)與子宮動(dòng)脈及胎盤雜音相區(qū)別。子宮動(dòng)脈雜音是血流通過(guò)擴(kuò)張的子宮動(dòng)脈時(shí)所產(chǎn)生的吹風(fēng)樣低音響，胎盤雜音是血流通過(guò)胎盤時(shí)所產(chǎn)生，二者的快慢與母體脈搏一致。胎盤雜音范圍較子宮動(dòng)脈雜音的范圍大。

5．骨盆測(cè)量　骨盆是胎兒娩出時(shí)的通道，其大小和形態(tài)對(duì)分娩影響很大，狹小或畸形骨盆均可引起難產(chǎn)。初孕婦及有難產(chǎn)史的孕婦，在初次產(chǎn)前檢查時(shí)，均應(yīng)常規(guī)作骨盆測(cè)量及檢查。

（1）骨盆外測(cè)量?jī)H能間接反映骨盆腔大小，須測(cè)量下列各徑：

髂棘間徑（IS）　孕婦仰臥，用骨盆測(cè)量尺測(cè)兩髂前上棘外緣間的距離，正常值約23～25cm（圖30）。

髂嵴間徑（IC）　孕婦仰臥，測(cè)兩髂嵴外緣間的最寬距離，正常值約25～28cm（圖31）。

圖30 髂棘及髂嵴間徑起止點(diǎn)

圖31 髂棘間徑測(cè)量法

以上兩徑線可相對(duì)地反映骨盆入口橫徑的大小。

骶恥外徑（EC）　產(chǎn)婦側(cè)臥，上腿伸直，下腿彎曲，測(cè)恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)到第五腰椎棘突下的距離，正常值18～20cm（圖32、33、34）。此徑線可間接推測(cè)骨盆入口前后徑的大小。

圖32 骶恥外徑起止點(diǎn)

圖33 骶恥外徑側(cè)臥測(cè)量法 (上腿伸直、下腿屈曲)

圖34 骶恥外徑站立測(cè)量法

圖35 仰臥曲腿，孕婦雙手抱膝，測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)間距離

第五腰椎棘突下點(diǎn)的標(biāo)志：

孕婦的腰直挺后，在腰骶部可見(jiàn)一菱形窩，稱米氏菱形窩。菱形的上角是第五腰椎棘突，兩側(cè)角則相當(dāng)于兩側(cè)的髂后上棘點(diǎn)，下角為兩側(cè)臀肌的交叉點(diǎn)。在兩側(cè)髂后上棘聯(lián)線中點(diǎn)上約2～2.5cm處，即為第五腰椎棘突下點(diǎn)。

坐骨結(jié)節(jié)間徑（TO）（圖35、36、37）兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)間的距離，正常值8.5～9.5cm，代表骨盆出口的橫徑。

圖36 用厘米心測(cè)量

圖37　用拳頭測(cè)量

圖38 檢查恥骨弓形狀及寬度

恥骨弓角度：

正常值約90°，小于80°為不正常；其彎度與角度反映骨盆出口大?。▓D38）。

（2）骨盆內(nèi)測(cè)量　必要時(shí)測(cè)骨盆對(duì)角徑及X線骨盆測(cè)量(詳見(jiàn)異常分娩章節(jié)骨產(chǎn)道異常部分)。