《常見(jiàn)病自測(cè)》 一　皮膚粘膜異常辨病

小兒肌膚嬌嫩、反應(yīng)靈敏、臟腑的病證較成人更易表現(xiàn)于外。正常小兒皮膚嬌嫩、紋理細(xì)致、紅潤(rùn)光澤、彈性好，若皮膚異常時(shí)則應(yīng)注意疾病的發(fā)生。常見(jiàn)皮膚粘膜異常及辨病如下：

1．青紫辨病

青紫是指皮膚粘膜略顯綠色或藍(lán)色。檢查青紫應(yīng)在自然光下進(jìn)行。在皮膚薄，色素沉著少和毛細(xì)血管豐富的地方，如甲床、耳輪、鼻尖、口唇、舌、口腔粘膜等處，青紫易于顯現(xiàn)。

（1）新生兒及不足月嬰兒青紫辨病青紫呈陣發(fā)性，喂奶后發(fā)生或伴呼吸暫停、無(wú)力者多見(jiàn)于未足月分娩兒。喂奶當(dāng)時(shí)發(fā)作，見(jiàn)于氣管食管瘺、先天性膈疝、鼻后孔閉鎖等。安靜時(shí)青紫、哭后好轉(zhuǎn)見(jiàn)于小頜巨舌畸形綜合征。

經(jīng)胎盤(pán)輸血的嬰兒，出現(xiàn)青紫可為新生兒紅細(xì)胞增多癥，青紫大多持續(xù)2周左右，然后消失。

青紫呈局限性，見(jiàn)于分娩時(shí)局部受壓，可漸消失。局部受凍至小動(dòng)脈收縮出現(xiàn)的青紫、保暖后恢復(fù)；青紫上肢重而下肢輕，為大血管錯(cuò)位伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的特征。僅下肢青紫而上肢不青紫見(jiàn)于主動(dòng)脈縮窄伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

（2）嬰兒青紫辨病持續(xù)性青紫，主要應(yīng)考慮青紫型先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈狹窄、法洛三聯(lián)癥、完全性肺靜脈異位引流、永存動(dòng)脈干、右室雙出口伴肺動(dòng)脈狹窄。

青紫突然發(fā)生，不伴呼吸困難，見(jiàn)于后天性高鐵血紅蛋白血癥。青紫伴聲嘶及吸氣性呼吸困難，見(jiàn)于喉痙攣，喉異物。

青紫呈進(jìn)行性伴聲嘶，見(jiàn)于急性或過(guò)敏性喉炎、白喉、咽后壁膿腫等；進(jìn)行性青紫、呼吸困難而無(wú)心臟病者，見(jiàn)于肺炎、氣胸、膿胸。

（3）兒童青紫辨病持續(xù)性青紫伴手指末端顯著增大，見(jiàn)于青紫型先天性心臟病及艾森曼格綜合征。

青紫伴呼吸困難應(yīng)考慮哮喘，慢性肺疾病如肺纖維化以及各種原因引起的心力衰竭。

青紫突然發(fā)作可能為后天性高鐵血紅蛋白血癥、各種原因的中毒、休克及少見(jiàn)的血紫質(zhì)病。

青紫呈局限性，見(jiàn)于上腔靜脈阻塞綜合征。

總之，青紫是由于各種原因?qū)е氯毖酢⒚?xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白量達(dá)到一定水平（5ｇ/Dｌ），即出現(xiàn)青紫。因此當(dāng)青紫發(fā)生時(shí)，應(yīng)警惕心肺疾病致缺氧，應(yīng)及時(shí)就診。

2．黃疸辨病

黃疸是一種常見(jiàn)的癥狀，是指皮膚、粘膜、白眼球等處因膽紅素沉著而呈現(xiàn)黃染。常提示膽紅素增高。黃疸的檢查必須在良好光線(xiàn)下進(jìn)行，變色光下極易漏診。以下就真假黃疸的區(qū)分及黃疸伴隨癥狀辨病進(jìn)行討論。

（1）真假黃疸的區(qū)分血清膽紅素增高所致的白眼球、皮膚、粘膜黃染稱(chēng)真性黃疸；血清膽紅素不增高，而由其他原因所致的皮膚、粘膜黃染稱(chēng)假性黃疸。長(zhǎng)期大量攝食含胡蘿卜素豐富的胡蘿卜、西紅柿、南瓜、菠菜、柑橘等，手（足）掌、額部、鼻翼等處皮膚可出現(xiàn)黃染。有胡蘿卜素代謝障礙的其他全身性疾病患者更明顯。哺乳母親大量食用以上食物，其嬰兒亦可發(fā)生假性黃疸。此外口服大量阿的平和苦味酸鹽也可出現(xiàn)假性黃疸，這時(shí)甚至白眼球也可以發(fā)生黃染。但到醫(yī)院檢查，血膽紅素不增高。

（2）黃疸伴隨癥狀辨病患兒反復(fù)出現(xiàn)黃疸，尿色呈葡萄酒色，貧血、脾大，應(yīng)考慮溶血性貧血。

黃疸伴發(fā)熱、肝腫大、觸痛、厭食、腹瀉，應(yīng)考慮肝炎性黃疸。

黃疸伴膽絞痛、發(fā)熱、便（嘔）蛔蟲(chóng)者，可能為膽道蛔蟲(chóng)伴感染。

（3）黃疸顏色辨病黃疸呈檸檬和淡黃色多為溶血性和家族性非溶血性黃疸。多為間接膽紅素增高所致。

黃疸呈暗黃或黃綠色、搔癢常較明顯，見(jiàn)于阻塞性或肝炎性黃疸，多為直接膽紅素增高所致。

總之，當(dāng)黃疸發(fā)生時(shí)，應(yīng)注意黃疸的顏色、伴隨癥狀，與飲食的關(guān)系，以便將生理性黃疸和病理性黃疸區(qū)分開(kāi)來(lái)，并據(jù)黃疸時(shí)的伴隨癥狀判別黃疸的病機(jī)，以利于臨床應(yīng)用，藥物治療。

3．皮膚粘膜出血辨病

皮膚粘膜出血是指皮膚粘膜的廣泛或局限性出血。出血常形成紅色或暗紅色的斑，壓之不褪色。出血如為針帽大，直徑在2ｍｍ以?xún)?nèi)者，稱(chēng)出血點(diǎn)；3～5ｍｍ大者，稱(chēng)紫癜；大于5ｍｍ者稱(chēng)瘀斑。它常提示機(jī)體有出血傾向。

（1）發(fā)病年齡辨病發(fā)病年齡較早的皮膚粘膜出血應(yīng)考慮遺傳性出血性疾病，如巨大血小板病、血小板無(wú)力癥，貯存池病和原發(fā)性釋放缺陷。皮膚粘膜出血發(fā)病年齡較晚應(yīng)考慮獲得性出血性疾病，如獲得性血管性假性血友病、聚集障礙、釋放障礙（白血病、尿毒癥等）。

（2）發(fā)病性別辨病例如血友病幾乎為男孩子罹患。

（3）發(fā)病誘因辨病感染常是引起特發(fā)性血小板減少性紫癜的重要誘因。

過(guò)敏性紫癜可能與食物過(guò)敏、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)感染有關(guān)。

接觸某些藥物及服用某些藥物可引起血小板量和質(zhì)的改變。

嚴(yán)重感染后突然發(fā)生的嚴(yán)重出血，要考慮彌散性血管內(nèi)凝血。

（4）出血部位、性質(zhì)、程度辨病皮膚粘膜出血呈離心性分布，且突出表現(xiàn)為雙下肢及臀部對(duì)稱(chēng)性紫癜，伴有過(guò)敏性皮疹和血管神經(jīng)性水腫者應(yīng)考慮過(guò)敏性紫癜。

不規(guī)則分布的瘀斑且以針尖大細(xì)小出血點(diǎn)為主者多見(jiàn)于血小板病變。

皮下血腫、關(guān)節(jié)內(nèi)出血、皮膚粘膜輕微傷而持續(xù)滲血多者見(jiàn)于血友病。

粘膜毛囊周?chē)凸悄は鲁鲅嘁?jiàn)于壞血病。

部位較恒定的小出血點(diǎn)多見(jiàn)于毛細(xì)血管病變。

顏面（特別是唇舌）或手足點(diǎn)狀成簇并聚合成紅色斑片狀的毛細(xì)血管擴(kuò)張，可能為遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

總之，當(dāng)皮膚粘膜出血發(fā)生時(shí)，為提示出凝血機(jī)制發(fā)生異常，由于不同年齡、不同性別的小兒，其出血發(fā)病原因不同，出血部位、程度不同，所主疾病亦會(huì)不同。所以當(dāng)小兒皮膚粘膜出血時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察，辨清出血的大致原因，及時(shí)就診。

4．皮疹辨病

皮疹是兒科疾病的常見(jiàn)體癥，根據(jù)不同疾病的前驅(qū)表現(xiàn)，皮疹形態(tài)、分布、出疹和退疹演變過(guò)程均不相同，分析皮疹的特征，有助于對(duì)原發(fā)疾病的診斷和鑒別診斷。

（1）皮診前驅(qū)期表現(xiàn)辨病麻疹前驅(qū)期3～4天，發(fā)熱、結(jié)合膜炎、鼻炎、咳嗽。

風(fēng)疹無(wú)前驅(qū)期，出疹前只有淋巴結(jié)腫大。

幼兒急疹前驅(qū)期3～4天，高熱、激惹、發(fā)熱驟退時(shí)立即出疹。

猩紅熱前驅(qū)期12小時(shí)，發(fā)熱、咽痛、嘔吐。

流行性腦脊髓膜炎前驅(qū)期24小時(shí)，發(fā)熱、嘔吐、激惹、頭痛。

腸道病毒感染前驅(qū)期3～4天，低熱。

皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征前驅(qū)期4～6天，發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大。

（2）皮疹特征辨病皮疹的特征應(yīng)注意檢查皮疹的形態(tài)、分布、大小、數(shù)量、顏色、堅(jiān)實(shí)度等，并注意觀察出疹和退疹的演變過(guò)程。

疹色紅棕，先出現(xiàn)于面、頸，以后向下發(fā)展出現(xiàn)于軀干、四肢，出疹后3天，面、頸、軀干皮疹常較融合，而下肢較分散，5～6月皮疹消退，棕色素沉著、糠麩樣脫屑、而手腳不脫屑。若出現(xiàn)以上表現(xiàn)應(yīng)考慮麻疹。

猩紅熱皮疹呈針尖樣尖狀紅疹，成片分布，壓之退色。皮疹先出現(xiàn)于肢體屈側(cè)，24小時(shí)內(nèi)迅速分布于全身，前額、頰部潮紅，環(huán)口蒼白圈、頸、腋、腹股溝、胭窩部皮膚皺褶處皮疹連成紅色線(xiàn)紋，退疹后大片脫皮，包括手掌、足底也脫皮。

流行性腦脊髓膜炎先出現(xiàn)前驅(qū)疹，呈紅色斑丘疹，以后轉(zhuǎn)變成瘀點(diǎn)，瘀斑，分布不規(guī)則。

腸道病毒感染皮疹為紅色斑丘疹，全身分散分布，無(wú)色素沉著，也不脫屑。

皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征全身分布斑疹丘疹，分散而不融合，手掌、足底紅腫，唇、口腔粘膜、舌、結(jié)合膜干燥潮紅，數(shù)天至數(shù)周后脫屑。

（3）伴隨特異癥狀辨病麻疹病人可伴有粘膜斑，即口腔頰粘膜處有成片呈黃白色細(xì)沙粒樣小白點(diǎn)。周?chē)始t暈。

風(fēng)疹病人常有耳后、枕部淋巴結(jié)長(zhǎng)大。

猩紅熱患兒常有舌起粗大紅刺狀如楊梅，滲出性或膿性扁桃體炎。

流行性腦脊髓膜炎患兒有頭痛、惡心、噴射狀嘔吐。

總之，皮疹的出現(xiàn)多是局部或全身感染的信號(hào)。通過(guò)對(duì)出疹前驅(qū)癥狀、皮疹的特點(diǎn)、出疹伴隨癥狀等的綜合觀察，可大致判別出疹的病因。但是，由于出疹多與感染有關(guān)，所以當(dāng)小兒皮疹時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，不應(yīng)拖延病情。