《重訂通俗傷寒論》 第十節(jié)·熱證傷寒

（一名熱病傷寒。）【因】伏熱將發(fā)。新寒外束。然發(fā)在夏至以前者為癉熱。多由于暴寒而發(fā)。在夏至以后者為熱病。多由于傷暑而發(fā)。古人仍以傷寒稱之者。謂其初受病時(shí)。皆寒氣郁伏所致耳。全在臨證者先其所因。明辨其兼寒與兼暑二端。別其為熱病兼寒。熱病兼暑。分際自清。

【證】熱病兼寒者。初必先淅然厥起。微惡風(fēng)寒。身熱無汗?；蚝钩龆ｎ^痛不堪。尺膚熱甚。繼即純熱無寒。心煩惡熱?？诳室?。熱極爍陰。則耳聾目昏。顴赤唇焦?？诟缮酄€?？饶娑；驀I下血?；虬l(fā)呃忒。或腰痛如折。前陰出汗?；蛐苟?jié)M。

熱極動(dòng)風(fēng)。則手足螈。口噤齒。由痙而厥。溺赤澀痛。大便燥結(jié)。舌苔初則黃白相兼。繼則純紅苔少。熱病兼暑者。一起即發(fā)熱身痛。背微惡寒。頭痛且暈。面垢齒燥。大渴引飲。心煩惡熱。疹隱隱。煩則喘喝。靜則多言。甚則譫語遺溺。大便或閉或?yàn)a。瀉而不爽。其余變癥。與前相同。舌苔純黃無白。或干黃起刺?；螯S腐滿布?；蚶宵S帶灰黑。

甚或鮮紅無苔。或紫紅起刺。或絳而燥裂。或深紫而赤。或干而焦。或胖而嫩。

【脈】左浮緊。右洪盛。緊為寒束于外。洪盛則熱結(jié)于內(nèi)。此《內(nèi)經(jīng)》所謂冬傷于寒。春生癉熱。亦即石頑所云熱病脈見浮緊者。乃復(fù)感不正之暴寒。搏動(dòng)而發(fā)也。若左盛而躁。右洪盛而滑。躁則血被火逼。盛滑則伏熱外潰。此《內(nèi)經(jīng)》所謂尺膚熱甚。脈盛躁者病溫。盛而滑者病且出也。亦即石頑所云后夏至日為熱病。乃久伏之邪。隨時(shí)氣之暑熱而勃發(fā)也。

【治】熱病兼寒。必先解其熱以出其汗。輕則蔥豉桔梗湯。加益元散（三錢包煎）、青蒿腦（二錢），重則新加白虎湯。加鮮蔥白（三枚切）、淡香豉（四錢）、使表里雙解?；蚝够?。或疹或。一齊俱出。如猶譫語發(fā)狂。煩渴大汗。大便燥結(jié)。小便赤澀。咽干腹?jié)M?；璨蛔R(shí)人者。急與白虎承氣湯。加至寶丹。開上攻下以峻逐之。如已風(fēng)動(dòng)痙厥者。急與犀連承氣湯。加羚角紫雪。熄風(fēng)宣竅以開逐之。若熱病兼暑。必先清其暑以泄其熱。初以新加白虎湯為主。繼則清其余熱以保氣液。竹葉石膏湯加減。終則均須實(shí)其陰以補(bǔ)其不足。如肺胃陰虛。余熱不清。虛羸少氣。氣逆欲吐者。竹葉石膏湯。加竹茹茅根主之（鮮淡竹葉、冰糖水炒石膏各二錢、仙半夏一錢、原麥冬三錢、西洋參錢半、生甘草八分、生、粳米三錢、包煎）。咳逆鼻衄者。去半夏。加鮮枇杷葉（一兩、去毛抽筋）、鮮生地（六錢、去皮）、地錦（五錢）、舌爛嘔血者。加經(jīng)霜西瓜翠（三錢）、生蒲黃（一錢）、制月石（三分）、鮮生地汁（兩瓢沖）。呃逆者。加廣郁金汁（四匙分沖）、枇杷葉（一兩、去毛筋、炒微黃）、青箬葉（三錢。）如脾陰既虛。累及脾陽。氣弱肢軟。泄而腹?jié)M?；虮阊姘渍?。補(bǔ)陰益氣煎。加煨木香。春砂仁。（各六分、鹽水炒香、）如肝陰大虧。血不養(yǎng)筋。筋脈拘攣。甚則手足螈。頭目暈眩者。阿膠雞子黃湯主之。如心腎兩虧。顴赤耳聾舌絳心悸。神煩不寐。腰痛如折。前陰出汗。時(shí)欲暈厥者。坎氣潛龍湯主之。陰復(fù)則生。陰竭則死。

【秀按】大熱證首傷氣血。氣分燥熱。煩渴大汗。脈洪舌黃者。以長沙白虎湯為主。兼風(fēng)加桑葉、薄荷。兼寒加蔥白、豆豉。兼暑加青蒿、香薷。兼濕加蒼術(shù)、川樸。氣虛液枯者。加人參、麥冬。血虛火旺者。加鮮地、丹皮。痰多氣滯者。加半夏、橘紅。

絡(luò)痹筋攣者。加羚角、桂枝?；鹜L(fēng)者。加犀、羚、桑、菊。火實(shí)便閉者。加芩、連、硝、黃。惟食積化火。宜用大黃。濕熱化火。宜用清寧丸。均忌石膏。茍非四大俱全。（大渴、大煩、大汗、右手脈大。）白虎湯切不可用。血分火爍。煩躁譫語。脈數(shù)舌絳者。以千金犀角地黃湯為主。兼疹。加連翹、牛蒡、紫草、大青。兼。加元參、大青、野菰根、鮮茅根。嘔血。加醋炒生錦紋、小川連、淡竹茹、地錦。下血。加茅根、槐蕊、青蒿腦、地榆炭。血瘀。加桃仁、丹參、益母草、延胡索。風(fēng)痙。加羚角、滁菊、鉤藤、童便?；柝省Ｗ眉幼涎?、絳雪、行軍散、至寶丹之類。毒盛。加金汁、人中黃、貫眾、紫花地丁、紫金片之類。其次終損精神。精枯髓熱。腰脊酸痛。遺精帶下。骨蒸跟疼。沖任脈動(dòng)。兩顴嫩紅。耳聾眼花。脈左關(guān)尺細(xì)弦數(shù)。舌質(zhì)胖嫩。根或灰黑淡薄者。以二加龍蠣湯去姜附。加大補(bǔ)陰丸為主。虛咳。酌加沙苑子、天冬、野百合真柿霜之類。虛喘。酌加靈磁石、北五味、秋石拌搗甘杞子、玄精石泡水磨沉香汁之類。虛痰。酌加淡竹鹽拌炒胡桃肉、秋石水拌炒沙苑子之類。虛呃。酌加青鉛、鐵落、鹽水炒銀杏、刀豆子、沉香水炒淮牛膝之類。虛熱。酌加銀胡、地骨皮、青蒿、炙鱉甲之類。神煩不寐。心悸膽怯。恍惚不安。躁則語言錯(cuò)亂。靜則獨(dú)語如見鬼。交睫則驚恐非常。倏醒則叫呼不寧。脈左寸浮洪。兩尺沉細(xì)數(shù)搏。舌形圓大嫩紅者。以阿膠黃連湯、加半夏、秫米、棗仁、茯神為主。盜汗。

加皮、竹茹、淮小麥之類。怔仲。加朱砂、西黃、玳瑁、珠粉之類。挾痰。加竹瀝、竺黃、膽星、川貝之類。血厥。加白薇、歸身、龍齒、牡蠣之類。晝夜不得交睡者。加桂與川連同研糊丸吞下。神識(shí)近于癡癲者。加《局方》妙香丸至寶丹之類。此皆予治大熱證國中末變端之大要也。

【廉勘】熱證傷寒。為吾紹常人所通曉。國中末治法。俞氏及先祖隨病立方。多遵《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒論》。辨證決疑?？芍^致廣大而盡精微矣。惟呃逆一證。頭緒甚繁。

予從顧松園王孟英兩家法例。多驗(yàn)。爰述于后。顧謂熱病發(fā)呃。屬熱屬實(shí)者居多。如因胃中熱壅氣郁而呃者。以清胃熱降逆氣為主。竹葉石膏湯加竹茹、蘆根?；蚣予讓?shí)、栝蔞。因胃中痰飲阻氣而呃者。以消痰降氣為主。二陳湯加旋復(fù)花、代赭石。因胃中飲食阻氣而呃者。食不消而胸脘痞滿。以消食降氣為主。如沉香、砂仁、枳實(shí)、橘紅、青皮、檳榔之類。便不通而脈來有力。酌用大小承氣湯下之。因胃中瘀血阻氣而呃者。以通瘀降氣為主。犀角地黃湯加桃仁、羚角、降香、郁金。若過服寒藥傷胃。冷氣逆上而呃者。以溫中降氣為主。宜用丁香、柿蒂、沉香、砂仁、吳茱萸諸品。寒甚者加桂附。氣虛者加人參。惟屢下后及病久。與夫老人虛體。婦人產(chǎn)后。陰氣大虧。陽氣暴逆。自臍下直沖至胸嗌間而呃者。內(nèi)經(jīng)所謂病深者其聲噦是也。急用六味地黃湯加大補(bǔ)陰丸、紫石英、沉香汁。或可挽救一二。王氏謂噦氣忤也。逆氣也。即俗云呃忒。痰阻清陽者宜開。胃火上沖者宜清。肝氣拂郁者宜疏。腑氣秘塞者宜通。下虛沖逆。吸氣不入者。

宜鎮(zhèn)納。豈可專借重一旋復(fù)代赭湯哉。查王氏開豁痰呃。輒用竹茹、橘皮、栝蔞、半夏、枳實(shí)、薤白、旋復(fù)、菖蒲、紫菀、白前、枇杷葉等品。挾肝火。加茱連雪羹。兼營熱。加犀角元參。清降熱呃。多用竹葉石膏湯加紫菀、白前、旋復(fù)、杷葉。與顧氏法同。疏降肝逆。多用萸、連、旋、赭、延、鈴、五磨飲子等品。通降腑塞。雖亦以承氣為主。或間用當(dāng)歸龍薈丸以瀉肝?；蜷g佐礞石滾痰丸以墜痰?；蜷g投更衣丸以通腑。惟中虛寒飲致呃者。仍用代赭旋復(fù)花湯主治。若下虛沖逆致呃者。往往用龍齒、牡蠣、龜版、鱉甲、石英、白薇、青鉛、鐵落、熟地、沉香、蓯蓉、牛膝、蛤殼、決明、杞子、胡桃等品。出入為方。即俞東扶治氣沖證。用熟地、歸、杞、牛膝、石英、胡桃、坎氣、青鉛等藥。亦與王氏法不謀而合。惟杜良一用六味地黃湯合五磨飲子去木香。立法尤新。予每引用俞杜兩法。以治腎虛沖呃。多收敏效?？傊鼩鉄岵?。與伏氣溫病。皆伏火證。全在辨明虛實(shí)。庶無實(shí)實(shí)虛虛之誤矣。

【榮齋按】何廉臣先生說∶“伏氣熱病，為時(shí)邪引動(dòng)而發(fā)者，當(dāng)看其兼挾之邪，輕重如何？輕者可以兼治，重者即當(dāng)在初起時(shí)著意先撤邪；俟新邪既解，再治伏邪，方不礙手。此須權(quán)其輕重緩急，以定其治法。張錫純治于君熱病兼寒案，因伏熱初起為風(fēng)寒所束，證見壯熱無汗，胸中煩熱，又兼喘促，口渴喜飲，頭猶覺痛，周身亦有拘急之意。脈洪滑而浮，舌苔白滑微黃，此外寒束其內(nèi)熱。治以自制寒解湯──生石膏一兩搗細(xì)，知母八錢，青連翹錢半，蟬蛻錢半。服兩劑而愈。此熱病兼寒，方中重用膏、知以清胃腑之熱，復(fù)用連翹、蟬蛻之善達(dá)表者，引胃中化而欲散之熱，仍還太陽作汗而解。斯乃調(diào)劑陰陽，聽其自汗，非強(qiáng)發(fā)其汗也?！边@是熱癥傷寒的初期治法，錄之以作參考。

（詳見《全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》。）