《重訂通俗傷寒論》 第二節(jié)·傷寒兼濕

（一名寒濕）【因】先傷于濕。后傷于寒。或驟傷霧露雨水?；蚝钩霎旓L。水停其間。多發(fā)于夏令初秋。濕由寒熱合化而成。故兼濕者本有寒熱二證。有寒閉于外。濕郁于內(nèi)者。亦有濕遏于上。熱郁于下者。不得以傷寒兼濕。概目為陰邪也。

【證】兼寒濕者。一身盡痛。關節(jié)尤疼。凜凜惡寒。甚則足冷。頭重脹痛。如裹如蒙。身重肢懈。胸膈痞滿?？诘豢?。小便不利。大便反快。甚或發(fā)熱。身色如熏黃。神沉嗜睡。舌苔白滑而濃?；虬滋Щ叶?。甚或白苔滿布。濃如積粉而浮滑?；蚣婧邳c黑紋而粘膩。兼濕熱者。四肢倦怠。肌肉煩疼。頭脹昏痛。面色黃赤。如熏油膩?？跉夥x濁。胸滿而煩?？谠锒?。渴不能飲。一身無汗。但頭汗出。鼻塞背強。

欲得覆被向火。午后寒熱。狀如瘧疾。腹?jié)M便溏。溲短黃熱。甚或嘔吐不納。身黃如橘皮色?；蚱つw隱隱見疹。舌苔底白罩黃?；蛏嗵S膩。邊白尖紅?；虬滋u黃。兼有灰膩?；螯S中帶黑。浮滑粘膩。

【脈】沉而緩。甚或沉細似伏。模糊不清。此寒閉于外。濕痹于內(nèi)。足太陽經(jīng)與足太陰經(jīng)同病也。若沉而弦。甚或沉數(shù)。數(shù)滯不調(diào)。此胸上有寒。丹田有熱。足太陽經(jīng)與足少陰經(jīng)同病也。

【治】兼寒濕者。先與蘇羌達表湯加蒼術（一錢）、川樸（二錢）、使其微汗以解表。繼與苓術二陳煎。溫中化濕以利溺。終與香砂二陳湯、加焦谷芽（三錢）、炒麥芽（二錢）、溫運中陽以開胃。兼濕熱者。先與藿香正氣湯加冬瓜皮子（四兩）、絲通草（五錢、二味煎湯代水）。芳淡化濕以雙解表里。繼與增減黃連瀉心湯?？嘈镣ń狄哉C濕熱。終與白術和中湯。加黃草川斛（三錢）、長須谷芽（用鮮荷葉一角、剪碎、拌炒香。）溫和中氣以開胃。二證照此治法。病無不痊。

【榮齋按】傷寒夾濕一癥，江浙兩省為最繁，通用五苓散加羌防，為對癥處方之常法。

若濕竭化燥。熱極發(fā)痙者。誤治居多。擇用清燥養(yǎng)營湯。羚角鉤藤湯。隨證加減以救誤。若疹不得速透者。新加白虎湯加炒牛蒡（三錢）、大青葉（四錢）、鮮西河柳葉（三錢）、辛涼開達以透發(fā)之、若夾食滯便閉者。枳實導滯湯。下滯通便以消導之。其間權輕重。度緩急。在臨證者隨機策應之。

【秀按】傷寒兼濕熱者多。濕熱釀痰者亦甚多。故丹溪翁大闡痰濕法門。謂十人九濕。濕生痰。痰生熱。然其所論多外生之濕。少及本身之濕熱。仲景書論寒濕風濕者多。論濕熱惟黃膽及痞證而已。如茵陳梔子等方與小陷胸瀉心諸法。皆為濕熱發(fā)黃、濕熱成痞而設。蓋傷寒誤遏。使內(nèi)濕上甚為熱。熱郁發(fā)黃。輕則茵陳蒿湯、茵陳五苓散等。

重則梔子大黃湯、大黃硝石湯等?；蚶蛳?。皆以祛內(nèi)郁之濕熱也。傷寒誤下。則變痞滿。亦有不經(jīng)攻下而胸痞者。由其人素多痰濕熱。一經(jīng)外邪觸動。即逆上而痞滿。故仲景特立小陷胸諸瀉心法。正以祛逆上之痰濕熱也。羅謙甫云。瀉心湯諸方。取治濕熱最當。以其辛開苦降也。余謂參、草、棗、究宜慎用。干姜宜易枳實、橘皮。庶免反助濕熱為患之流弊?；蜃衾?。如滑石通草二苓之類?；蜃敉ū?。如清寧丸枳實導滯丸之類。此在臨證者權宜耳。

【廉勘】吾紹地居卑濕。天時溫暖。人多喜飲茶酒。恣食瓜果。素稟陽旺者。胃濕恒多。素體陰盛者。脾濕亦不少。一逢夏秋之間。日間受暑。夜間貪涼。故人病傷寒兼濕為獨多。俞氏區(qū)別兼寒濕、兼濕熱、兩端。分際極清。治法方藥。亦屬正宗。予每宗其法。初用辛淡芳透以解表。藿香正氣湯加減。最為繁用。繼則觀其體肥而面色白者。

兼顧陽氣。治用苦辛淡溫法?；蜃艄疖?。或佐姜術。體瘦而面色蒼者。兼顧津液。治宜苦辛淡涼法?；蜃籼J、茅二根?；蜃衾妗⒄岫?。惟酒客里濕素盛。不重攝生。陰虛而挾濕熱者。最為纏綿難愈。前哲善治濕證者。首推葉天士先生。其除氣分之濕。用蔻仁、滑石、杏仁、川樸、姜半夏、栝蔞皮為主。有熱加竹葉、連翹、蘆根等。全取輕清之品。走氣道以除濕。濕傷脾陽。腹膨溺澀。用五苓散加椒目。一從肺治。

用辛淡清化法。一從脾治。用辛淡溫通法。此二者。皆為化氣利濕之正法。濕熱治肺。寒濕治脾。先生獨得之新傳也。其他脘痞便溏之用苓桂術甘湯。吞酸形寒之用苓姜術桂湯。誤攻寒濕成痞、變單腹脹之用真武湯加減。寒濕郁結傷陽、鳩聚為痛之用白通湯加味。酒客三焦皆閉、胸滿不饑、二便不通之用半硫丸。酒客脾胃受傷、腹脹肢腫、二便不爽之用小溫中丸。雖皆古人成法。而信手拈來。略為加減。恰中病情。足征其服古功深。又有病中啖濃味者。腸胃膩滯雖下。而留濕未解。胃不喜食。肛門墜痛。舌上白腐。用平胃散去甘草。加人參、炮姜、炒黑生附。陽傷痿弱。陰濕麻痹。雖痔血而用姜附、苓、術。此二條。不因酒毒痔血。認作濕熱血熱。竟以苦辛溫藥通陽劫濕。尤覺高超。更有舌白身痛。足跗浮腫。太溪穴水流如注。謂濕邪伏于足少陰經(jīng)。而用鹿茸、淡附子、草果仁、浙苓、菟絲。以溫煦陽氣。濕久脾陽消乏。腎真亦敗。中年未育子。

用茯苓、菟絲、蒼術、韭子、大茴、鹿茸、淡附子、胡蘆巴、補骨脂、赤石脂。仿安腎丸法。均非淺識所能步武。此皆寒濕傳變之方法也。濕熱上升清竅。頭脹耳聾。呃忒鼻衄。舌色帶白。咽喉欲閉。謂邪阻上竅空虛之所。非苦寒直入胃中可治。而用連翹、牛蒡、銀花、馬勃、射干、金汁。乃輕揚肺氣。清芬達郁法。濕熱內(nèi)陷包絡。身熱神昏。

四肢不暖。用犀角、元參、連翹心、石菖蒲、銀花、赤豆皮、煎送至寶丹。乃清熱通竅。芳香辟穢法。濕熱挾穢。分布營衛(wèi)。充斥三焦。頭脹身痛。神識昏閉。渴不多飲。小水不通。舌苔白膩。用生苡仁、茯苓皮、大腹皮、通草、豬苓、淡竹葉、廣郁金汁、石菖蒲汁、煎送牛黃丸。乃淡滲宣竅。芳香通神法。濕熱阻中。氣滯脘痛。大便不爽。用豆豉、枳實、川連、姜汁、苓半。熱輕則去黃連。加廣郁金、橘紅、苡仁、杏仁。此濕傷氣痹治法。熱甚則用川連、生曬術、川樸、橘皮、淡生姜渣、酒煨大黃。水法丸服。

此治氣阻不爽。治腑宜通法。若濕熱甚而舌白目黃。口渴溺赤。用桂枝木、浙苓皮、豬苓、澤瀉、寒水石、生白術、綿茵陳。此從桂苓甘露飲加減。以宣通三焦。此皆濕熱傳變之方法也。至其用藥?？傄钥嘈翜刂魏疂??？嘈梁螡駸帷８乓缘瓭B佐之。甘酸膩濁。在所不用。濕證備此諸法。大致楚楚矣。

【榮齋按】傷寒今釋作者陸淵雷先生，對于“濕”之病理，分析得極清楚，他說∶“濕之為病，可分二類∶曰外濕，曰內(nèi)濕。外濕者，空氣中水蒸汽飽和，汗液不得蒸發(fā)，因不得適當排泄也。健康人之排汗量，平均一晝夜有二磅因之多，勞力之人及夏日，猶不至此；然皮膚上不常見汗滴者，以其一出汗腺，即蒸發(fā)成汽，飛散于空氣之中故也。黃梅時節(jié)，或潮濕之地，空中水蒸汽常有飽和狀態(tài)，則汗液之已出汗腺者，不得蒸發(fā)，未出汗腺者，阻于腺口，未蒸發(fā)之汗，不能復出，則為外濕之病。內(nèi)濕者，因炎癥所起之炎性滲出物也。炎癥初期，患部之毛細血管擴張，呈充血狀；血液之流動成份，及固形成份，常滲出于管外，滲出管外之流動成份，名曰炎性滲出物。其停潴于體腔內(nèi)者，即為飲；浸潤于組織中者，即為濕；甚者則為水腫。炎癥多發(fā)于有粘膜之器官，其時粘膜表面，由毛細血管滲出漿液，而粘液之分泌，亦同時增加；此種病變，發(fā)于胃，則為痰飲；發(fā)于子宮，則為帶下；發(fā)于咽頭氣管支，則為喉癢咳嗽；發(fā)于大腸，則為下利；發(fā)于十二指腸，則為黃膽；此皆所謂內(nèi)濕也?！边@篇文本，以科學方法，解釋汗液阻于蒸發(fā)而生的疾患，叫做外濕；炎性滲出物所生的疾患，叫做內(nèi)濕。明白了當，把濕的病因和病理，原盤托出，對于我們的幫助是很大的。