《病理生理學》 (六)肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和膽汁分泌綜合性障礙

上面我們從膽色素代謝障礙的各個環(huán)節(jié)，討論了黃疸發(fā)生的機理。但在疾病過程中，黃疸的發(fā)生，往往不是某單一環(huán)節(jié)障礙的結(jié)果，常涉及到多個環(huán)節(jié)，例如肝細胞性黃疸和新生兒生理性黃疸等。

1．肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸（hepatocellular jaundice）是由于感染或中毒，使肝細胞受損害（肝竇面肝細胞膜微突減少，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)減少，變得稀疏和空泡形成，線粒體腫脹，基質(zhì)混濁，內(nèi)嵴呈灶性消失，毛細膽管微絨毛減少，變平、不規(guī)則），肝細胞對未結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合膽紅素的形成和肝膽汁的分泌發(fā)生了一系列障礙而引起的黃疸。其膽色素代謝變化比較復雜，主要變化是（表15－2）：

（1）由于肝細胞對未結(jié)合膽紅素攝取障礙和結(jié)合膽紅素生成減少，血清未結(jié)合膽紅素增多。

（2）由于肝細胞膽汁分泌功能受損，肝膽汁分泌障礙，肝內(nèi)膽汁淤積，或由于肝內(nèi)小膽管炎，引起機械性阻塞，而使膽汁從肝細胞反流入血；分泌到毛細膽管的膽汁，還可通過變性壞死的肝細胞或肝細胞之間的間隙反流入血，而使血清結(jié)合膽紅素增多。

（3）血清未結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素增多，膽紅素定性試驗陽性雙相反應。

（4）由于排入腸道的膽汁減少，糞和尿內(nèi)尿（糞）膽素元一般是減少的。

（5）尿內(nèi)膽紅素陽性。

2．新生兒生理性黃疸 新生兒生理性黃疸（icterus neonatorum）可見于50－60％出生后第一周的新生兒，這種黃疸的發(fā)生有以下一些原因：

（1）生下后，血液內(nèi)原來過多的紅細胞被破壞，未結(jié)合膽紅素生成過多。

（2）肝細胞內(nèi)載體蛋白—Y蛋白少，肝細胞攝取未結(jié)合膽紅素的能力不足。

（3）肝細胞內(nèi)膽紅素葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶生成不足，結(jié)合膽紅素生成少。

（4）肝細胞膽汁分泌器發(fā)育不完善，對肝膽汁分泌的潛力不大。

這種黃疸以血清未結(jié)合膽紅素增多為主，如沒有先天性膽紅素代謝缺陷，可以逐漸消退。

3．藥物性黃疸

藥物可干擾膽紅素代謝各個環(huán)節(jié)，例如：

退熱鎮(zhèn)痛藥非那西汀，可引起溶血，使膽紅素生成過多。

磺胺類、水楊酸類藥，可競爭性地與白蛋白結(jié)合，使血中未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)運障礙。

驅(qū)蟲藥黃棉馬酸，能爭奪Z蛋白，膽道造影劑能爭奪Y蛋白，使肝細胞對膽紅素的攝取及在肝細胞內(nèi)的運輸受影響。

新生霉素、氯霉素、利福平可抑制葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶，使結(jié)合膽紅素形成受影響。

氯丙嗪甲基睪丸酮等作用于微膽管的排泌裝置，造成肝內(nèi)膽汁淤滯。

藥物性黃疸只要及時發(fā)現(xiàn)，及時停藥，一般予后良好。