《病理生理學(xué)》 （二）繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓發(fā)生的原因和機(jī)制比較清楚，主要決定于原發(fā)疾病。

1.腎性高血壓 腎疾患時(shí)出現(xiàn)的高血壓謂之腎性高血壓（renal hypertension），為繼發(fā)性高血壓中最常見(jiàn)者，發(fā)病的主要機(jī)制為：

（1）RAS激活：見(jiàn)于各種原因所致的腎動(dòng)脈狹窄或阻塞時(shí)，例如腎動(dòng)脈粥樣硬化（多見(jiàn)于男性老年人）、腎動(dòng)脈纖維增生性病變（fibroplsatic disease,多見(jiàn)于中青年）和腎動(dòng)脈先天性發(fā)育不良（見(jiàn)于兒童）等。由于腎臟缺血促進(jìn)腎素分泌，激活了RAS并進(jìn)而引起高血壓。其主要依據(jù)是：①手術(shù)縮窄犬一側(cè)腎動(dòng)脈后，與血壓升高的同時(shí)，手術(shù)側(cè)腎靜脈血中腎素明顯高于對(duì)側(cè)，且近球小體中含腎素顆粒也明顯增加；解除狹窄后，隨著腎素含量的下降血壓下降血壓也降低；②用血管腎張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可使血壓下降；③大部分本類高血壓患者血漿中的腎素活性增高。RAS在活性增高的升壓機(jī)制主要是使血管收縮，使外周阻力增加。

（2）腎排水、排鈉能力減弱或喪失：多見(jiàn)于急性或慢性腎實(shí)質(zhì)廣泛性病變時(shí)（如急性或慢性腎炎、腎盂腎炎、多囊腎等），由于大量腎單位喪失了排水、排鈉能力，而剩余腎單位又不能充分代償，結(jié)果導(dǎo)致鈉水潴留、血容量增加和心輸出量增大，產(chǎn)生高血壓。此時(shí)血管外周阻力可正常甚至低于正常。采取利尿措施以減少血容量可有效地降低血壓。

（3）腎減壓物質(zhì)生成減少：腎不但分泌加壓物質(zhì)，腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞還分泌多種減壓物質(zhì)，如前列腺素E2（PGE2）和具有抗高血壓作用脂質(zhì)等物質(zhì)。這些物質(zhì)都具有排、擴(kuò)血管和降低交感神經(jīng)活性的作用，和RAS既互相對(duì)抗又維持著平衡。

現(xiàn)證明這些特質(zhì)的消長(zhǎng)與高血壓的發(fā)生有密切關(guān)系，例如：①腎髓質(zhì)乳頭移植，可防止腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)展，但移植腎皮質(zhì)則無(wú)此作用：②在鈉負(fù)荷的情況下，切除腎髓質(zhì)可很快發(fā)生高血壓，但不切除髓質(zhì)則不易發(fā)生。所以當(dāng)腎髓質(zhì)受到破壞或其間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生減壓物質(zhì)減少（或被抑制）時(shí)，由于RAS與減壓物質(zhì)失去平衡，即可引起血壓升高。

上述三種機(jī)制，在腎性高血壓發(fā)病中的作用因腎疾患的種類、部位和程度不同而異。例如：腎血管疾患時(shí)以第一種機(jī)制為主。腎實(shí)質(zhì)性病變尤其是伴有腎功能不全者以第二種機(jī)制為主；腎髓質(zhì)破壞時(shí)則有第三種機(jī)制參與；但在慢性腎疾患時(shí)，由于病變性質(zhì)和部位的復(fù)雜，三種機(jī)制常同時(shí)參與作用。

2.內(nèi)分泌性高血壓由內(nèi)分泌紊亂引起的高血壓謂之內(nèi)分泌性高血壓（endocrinic hypertension），主要見(jiàn)于：

（1）嗜鉻細(xì)胞瘤：嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma）多發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)。由于嗜鉻瘤細(xì)胞大量分泌和釋放去甲腎腺素和腎上腺素，使小血管收縮和心輸出量增加，故可導(dǎo)致血壓升高。這種血壓升高多為陣發(fā)性的，即當(dāng)缺氧、麻醉、肌肉活動(dòng)、性活動(dòng)或腎上腺部位受剌激時(shí)，就可激發(fā)瘤細(xì)胞釋放這些物質(zhì)而血壓突然升高，并多伴有心悸、出汗、煩躁、頭痛、胸前區(qū)痛和血糖升高等臨床表現(xiàn)；當(dāng)血中此類物質(zhì)含量降低時(shí)，血壓也隨之下降。但也有少數(shù)患者血壓呈持續(xù)性升高。應(yīng)用α-腎上腺體拮抗劑可使血壓恢復(fù)正常，用β腎上腺素受體拮抗劑可有效地控制心輸出量增加和其它臨床表現(xiàn)。

（2）原發(fā)性醛固酮增多癥：原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism）,多見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)球狀帶腫瘤或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生時(shí)。血壓升高主要是由于醛固酮分泌過(guò)多導(dǎo)致血容量和心輸出量的增加。血容量增加可抑制腎近球小體細(xì)胞的腎素分泌，故血漿腎素低于正常，此和繼發(fā)性醛固酮增多癥有些不同（后者腎素活性升高）。另外，由于醛固酮促進(jìn)腎曲小管的Na+-K+交換使排鉀增加，故常導(dǎo)致低鉀血癥。

（3）皮質(zhì)醇增多癥；皮質(zhì)醇增多癥（hypercortionlism）是由于腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量的糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致。該癥如由腎上腺皮質(zhì)腫瘤所引起，稱為Cushing綜合征；本癥約有80％伴有高血壓。血壓升高的主要機(jī)制是：糖皮質(zhì)激素可①促進(jìn)的潴留和增加血漿容量；②剌激腎素的合成，激活RAS；③加強(qiáng)血管對(duì)加壓物質(zhì)（如去甲腎上腺素）的加壓反應(yīng)。如果伴有鹽皮質(zhì)激素（脫氧皮質(zhì)酮、醛固酮）增加時(shí)，則更使鈉水潴留加重。

（4）腎上腺某些酶的先天性缺陷：常見(jiàn)的是11-β羥化酶和17-α羥化酶的缺乏。當(dāng)前一種酶缺乏時(shí)，皮質(zhì)醇生成減少，反饋性地促進(jìn)ACTH分泌增加，使脫氧皮質(zhì)酮（DOC）生成增多，結(jié)果是鈉水潴留、血壓升高；同時(shí)因17-羥孕烯醇酮增多，使雄性激素的生成也增多，故女性患者常出理男性化。當(dāng)后一種酶缺乏時(shí)，因17-羥孕烯醇酮的減少，不但反饋性地促進(jìn)ACTH分泌增加，從而引起高血壓，并且雄性激素生成也減少，故男性患者出現(xiàn)女性化（圖12－8）。

圖12－8 11-β羥化酶（11-ase）和17-α 羥化酶（17-ase）缺乏時(shí)發(fā)生高血壓機(jī)理示意圖，

11-ase（a）示11-β羥化酸缺乏影響部位；

17-ase（b）示17-α羥化酶缺乏影響部位；（＋）反饋性興奮

3.妊娠高血壓妊娠期發(fā)生和發(fā)展起來(lái)的高血壓謂之妊娠高血壓（pregenancy-induced hypertension）。由于正常妊娠期的血壓較未妊娠時(shí)低，故判斷妊娠高血壓的血壓水平也應(yīng)較一般的診斷標(biāo)準(zhǔn)低。在妊娠4～6個(gè)月時(shí)舒張壓超過(guò)10.7kPa(80mmHg)或妊娠7～9個(gè)月時(shí)超過(guò)11.3kPa(85mmHg)時(shí)，或者高于妊娠早期4.00/2.00kPa(30/15mmHg)時(shí)，即可視為高血壓。包括①先兆子癇高血壓（又稱妊娠中毒性高血壓）；②慢性高血壓，多來(lái)源于原發(fā)性或腎性高血壓；和③子癇前合并慢性高血壓。

先兆子癇高血壓（preeclamptic hypertension）是妊娠期特發(fā)的高血壓，多發(fā)生在妊娠的后期，伴有蛋白尿和/或水腫。主要是由于胎盤組織供血絕對(duì)減少（因血液循環(huán)障礙）和/或相對(duì)減少（因胎盤組織增大）從而導(dǎo)致胎盤缺血的結(jié)果。此時(shí)，①缺血的胎盤可產(chǎn)生較多的腎素和血管緊張素類物質(zhì)（患者子宮和胎盤中含量較正常妊娠者高）；②胎盤組織產(chǎn)生的抗RAS的減壓物質(zhì)減少。正常妊娠的胎盤所產(chǎn)生的減壓物質(zhì)（如前列腺素）能和RAS保持對(duì)抗性的動(dòng)態(tài)平衡，從而抵消RAS的加壓效應(yīng)。先兆子癇高血壓時(shí)，因胎盤減壓物質(zhì)產(chǎn)生減少，故可使兩者失去平衡；③可產(chǎn)生和釋放組織因子（凝血因子Ⅲ）而引起DIC，當(dāng)腎小球微血管中出現(xiàn)DIC時(shí)，可導(dǎo)致小球?yàn)V過(guò)率嚴(yán)重減少而發(fā)生水潴留。

4.主動(dòng)脈狹窄引起的高血壓高血壓可由于主動(dòng)脈狹窄所引起。例如可見(jiàn)于先天性主動(dòng)脈狹窄（coarctation of aorta）。此時(shí)，心臟收縮代償性加強(qiáng)，而射出的血液又不能順利通過(guò)狹窄部，致使大量血液蓄積在容量有限的狹窄部近心端的主動(dòng)脈及其分支中，因而使狹窄部近心端的上肢以上的動(dòng)脈血壓升高，而下肢血壓不高；尤其當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于心輸出量的增加，可使其收縮壓突然升高，此外，曾有人提出主動(dòng)脈縮窄時(shí)，起源于縮窄部遠(yuǎn)心端的腎動(dòng)脈可能因血灌流不足而引起腎缺血，從而促使腎素的分泌增多，但尚無(wú)有力的根據(jù)。

5.收縮期高血壓 凡收縮壓≥21.3kPa(≥160mmHg)而舒張壓＜12.7kPa(＜95mmHg)者，則可定為收縮期高血壓。單純收縮期高血壓在老年人最常見(jiàn)，尤其超過(guò)55歲的婦女。這是由于動(dòng)脈硬化（主要是粥樣硬化）使大動(dòng)脈順應(yīng)性降低所致；主要表現(xiàn)是脈壓增寬，左室射血速率和心臟指數(shù)降低，總血管外周阻力增高。少數(shù)收縮期高血壓繼發(fā)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重貧血和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，主要表現(xiàn)是左室射血速率和心臟指數(shù)增高，但總血管外周阻力正常。

總之，①繼發(fā)性高血壓發(fā)生的原因和機(jī)制比較簡(jiǎn)單，最先多是由于某個(gè)參與調(diào)壓機(jī)制的環(huán)節(jié)（如腎、腎上腺或垂體）發(fā)生障礙的結(jié)果；②由于各種調(diào)壓機(jī)制之間常是相互聯(lián)系著，在高血壓的發(fā)生中，一個(gè)加壓機(jī)制的激活，?？蓪?dǎo)致另一個(gè)加壓機(jī)制的激活（如交感神經(jīng)興奮→腎素分泌↑→血管緊張素↑）或者通過(guò)負(fù)反饋?zhàn)饔茫粋€(gè)加壓機(jī)制的激活又對(duì)另一個(gè)加壓機(jī)制起著抑制作用（如鹽皮質(zhì)激素↑→血容量↑→腎素↓）；這樣，繼發(fā)性高血壓一旦發(fā)生后，其發(fā)展過(guò)程又表現(xiàn)出一定的復(fù)雜性；③一般認(rèn)為，不管引起繼發(fā)性高血壓的始動(dòng)機(jī)制如何，腎對(duì)鈉水排泄能力的降低，是維持各種繼發(fā)性高血壓的重要機(jī)制，故利尿，排鈉對(duì)不同種類的繼發(fā)性高血壓都有明顯的降壓效果。