《病理生理學(xué)》 三、水腫的表現(xiàn)特征

（一）水腫液的性狀

水腫液來自血漿液體成分，含有蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽、葡萄糖、肌酐、尿素、氨基酸及其它可溶性物質(zhì)。但蛋白質(zhì)量及比例，則視水腫的原因而異，主要取決于微血管通透性是否增高及增高程度。通透性越高，蛋白質(zhì)滲出越多，含量就越多，故水腫液的比重也越大；相反，當(dāng)通透性不高時(shí)，則蛋白質(zhì)含量較低（常＜2g％），水腫液比重也較低。臨床上習(xí)慣把比重低于1.015的水腫液稱漏出液（transudate），比重高于1.018的稱滲出液（exudate），后者即指炎癥性滲出液。但也有例外，淋巴水腫時(shí)雖微血管通透性不增高，水腫液比重可不低于滲出液，原因已如上述。

（二）水腫器官和組織的特點(diǎn)

水腫器官的體積增大，重量也增加，包膜被牽引而緊張發(fā)亮。此外，在組織學(xué)上水腫部的間質(zhì)纖維可被分隔而稀疏。

（三）體重變化

全身水腫時(shí)，體重能敏感地反映細(xì)胞外液容量的變化。因而動態(tài)檢測體重的增減，是觀察水腫消長的最有價(jià)值的指標(biāo)，它比觀察皮膚凹陷體征更敏感。

（四）皮下水腫的皮膚特征

皮下水腫是全身或軀體局部水腫的重要體征。當(dāng)皮下組織有過多體液積聚時(shí)。皮膚腫脹，皺紋變淺，平滑而松軟。臨床上為驗(yàn)證有無水腫，常用手指按壓內(nèi)踝或脛前區(qū)皮膚，觀察解壓后有無留下凹陷，如留下壓痕，表明已有顯性水腫（frank edema），也稱凹陷性水腫（pitting edema）。但此法不敏感，因顯性水腫出現(xiàn)前已有隱性水腫（recessive edema）。為何組織間隙已有過量液體積聚，而不出現(xiàn)凹陷體征？這可用組織間隙中的凝膠體網(wǎng)狀物的吸附力來解釋。后者對液體有強(qiáng)大吸附力和膨脹性（圖7－2）。液體被吸附呈凝膠態(tài)就不能自由移動，受到壓力時(shí)也不易移動；只有當(dāng)積聚的液量超過凝膠體結(jié)構(gòu)的吸附力和膨脹度后，過多的液體才能呈游離狀態(tài)。液離液體在組織間隙中則有高度移動性，故在有足量游離液積聚后，用手指按壓該部皮膚，液離液乃從按壓點(diǎn)向周圍散開，于是出現(xiàn)凹陷（壓痕）。解壓后約經(jīng)數(shù)秒到1分鐘左右，才流回原處而平復(fù)。

圖7－2 毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管和凝膠體結(jié)構(gòu)在水腫時(shí)的液體交換示意圖

1．毛細(xì)血管；2．毛細(xì)淋巴管；3．組織間隙凝膠體網(wǎng)狀物

（五）全身水腫的分布特點(diǎn)

常見的全身水腫是心性、腎性和肝性水腫，它們的分布各有特點(diǎn)，后者有助于鑒別診斷。右心衰竭時(shí)水腫先出現(xiàn)于低垂部，立位時(shí)以下肢尤其足踝部最早出現(xiàn)且較明顯，然后向上擴(kuò)展；腎性水腫先出現(xiàn)于面部，尤以眼瞼部明顯，然后向下擴(kuò)展；肝性水腫多以腹水最顯著，軀體部不明顯。這些不同分布特點(diǎn)主要取決于：①組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：組織致密度和伸展性在一定程度上影響水腫液積聚的早晚和程度。有些部位（如眼瞼部）的皮下組織很疏松，皮膚伸展性大，容易容納水腫液積聚，在不受重力影響尤其平臥時(shí)，水腫較早在這些部位顯露而易被發(fā)覺，故腎性水腫病人晨起時(shí)眼瞼水腫比較明顯；另一些部位（如手指、足趾尤其掌側(cè)）因皮下組織比較致密，皮膚較厚而伸展性小，故不易容納水腫液，因而水腫不易顯露和被發(fā)覺；②重力和體位：毛細(xì)血管流體靜壓受重力效應(yīng)的影響，故離心臟水平面向下垂直距離越遠(yuǎn)的部位，外周靜脈血壓及毛細(xì)血管流體靜壓就越高，因而立位或坐位的低垂部比平臥時(shí)的同部位,存在明顯的差別。例如手部靜脈血壓的這種差別，可達(dá)0.49～0.98kPa（50～100mmH2O）。這種重力效應(yīng)在全身體循環(huán)靜脈於血時(shí)就更明顯。因此，右心衰竭的水腫病人，低垂部比較容易和較早出現(xiàn)水腫。③局部血液動力因素：如有特定的局部因素，使某一體部或器官的毛細(xì)血管流體靜壓增高的程度，比重力效應(yīng)更為顯著，以致該部毛細(xì)血管流體靜壓增高明顯高于低垂部，則該部水腫液的積聚，可比低垂部更早出現(xiàn)和更明顯，因而肝性水腫時(shí)，由于肝靜脈回流受阻，腹水往往比下肢水腫明顯得多。