《中國醫(yī)學通史》 二、外科與皮膚科

兩宋時期外科學及其相關學科有發(fā)展，專科教學得到擴展，專著更多流傳，外科與皮膚病類之疾病認識及理、法、方、藥知識更加豐富，專業(yè)醫(yī)師認伍不斷壯大，并出現了以“外科”命名的專著，在這些方面多明顯超越前人。然而，與前比較，在醫(yī)療技術上似無明顯進步。

(一)外科之教育：公元1060年，太常寺言準，詳定太醫(yī)局學生限額為120名，其中屬于外科專業(yè)的有瘡腫4名，金鏃兼書禁1名，金鏃兼折傷1名。熙寧九年(1076)，宋神宗為了進一步改進醫(yī)學教育，規(guī)定學生名額由120名增至300名，并強調：“設三科以教之”，此三科即方脈科、針科與瘍科，外科在專業(yè)教育和人才培養(yǎng)上得到更多的重視，這或許與當時的內戰(zhàn)需要有關。元豐(1078～1085)時，又對醫(yī)學分科教授送行調整。在原九科的基礎上、將外科的三個專業(yè)歸并為“瘡腫兼折瘍科”，“金錢兼書禁科”，使分科更趨合理，學生人數也增加到30名，增加幅度明顯高于其他學科。

(二)外科著作開始豐富：據《宋志》、《祟文總目》等所記，有外科類專著近30種，50多卷，其中由宋代外科學家所撰著有《衛(wèi)濟寶書》、(約1170年)2卷，《集驗背疽方》(1176)1卷，《外科新書》(1207)1卷，5《外臺秘要》(1263)3卷，《救急仙方》(1278)6卷，流傳廣而影響大，除《外科新書》已佚外，其他在明清甚至現代還是外科醫(yī)生的常用參考書。由伍起予編撰的《外科新書》，是現知我國醫(yī)學史上以“外科”命名書名的最早者?！缎l(wèi)濟寶書)是一部影響深遠的外科專著，作者署名為東軒居士。據查證，東軒居士即北宋襄陽之魏泰。該書雖只上、下二卷，但從其系統(tǒng)論述外科瘡瘍癰疽等化膿性感染之病因、癥狀體征、診斷以及諸種醫(yī)療方藥和技術等來看，不但內容豐富多采，且有較高的科學性，《衛(wèi)濟寶書》幸得《眾樂大典》、《四庫全書》收錄而傳世。《集驗背疽方》的作者是李迅，字嗣立，泉州人，《集驗背疽方》確系一部內容比較豐富的治療背部化膿性感染的專書，對當時和后世均有用顯影響?？祭钍蠈W術思想，由於他稱一位主張以錫管吮膿的民間醫(yī)生為庸醫(yī)，可知其醫(yī)療是比較保守的。

(三)外科醫(yī)療技術與疾病認識：宋《衛(wèi)濟寶書》中首先記述了癌腫，這是在歷代醫(yī)學家描述體表諸種惡性腫瘤形狀特點基礎上的一次科學的總結和確切的命名。他說：“癌疾初發(fā)者，卻無頭緒，只是肉熱痛，過一七或二七，忽然紫赤微腫，漸不疼痛，迤邐軟熟紫赤色，只是不破?！卑┳质窃摃讋?chuàng)字，從疒從喦。喦者，通巖，取其盤紆隱深，磪嵬岑喦，巖崖連形，用以比喻癌腫凹凸坎穴之外觀及硬如巖石之狀貌?？梢娮髡邔Π┠[病理癥侯之認識十分確切，他為了幫助讀者，更繪制了頗為形象的“癌原圖”?；撔愿腥局撐闯膳c膿已成的簽別診斷在宋代有了更多的進步。在治療指導思想上也進一步提高?！短绞セ莘健?992)關于膿已成的切開引流思想較前化更為積極。例如該書強調：“膿成，即當棄藥從針烙也”，并說“生死之際，不可疑懼痛，項頓之間，以至內潰。古今同斃斯疾十有八、九矣”，又說，癰薄宜計，疽皮厚宜烙”。并謂針烙之法“有卻痛之功也”；“烙法多差，殊穩(wěn)妙于針法”，關于切開部位，指出“皆須近下面烙之，不透即再烙之令透”。對于較大癰疽還強調“即須散烙數處，并令透則氣疏達，膿水易出”，“實者撚發(fā)為纴，虛者以紙為纴，涂引膿膏藥纴之，為了徹底治療，更明確要求警惕“膿根未盡，使令瘡合后，必有再發(fā)之理”，上述所強調論述的診斷、治療原則和方法等那是符合科學要求的，東軒居士所論乳癰之防治法也頗有科學價值，他在認識到乳癰之發(fā)病系因“乳汁不行而生癰”的基礎上，創(chuàng)造了火罐吸乳法以防乳腺炎化膿而成乳癰。

枯痔手術之發(fā)展：《圣惠方》(992)是一部集宋以前方書大成的著作，在其論述肛門痔之治療技術上，已多處強調了汞砷劑枯痔的方法。如用砒霜等研末路蜜和丸綿裹納痔處；或用砒霜、白礬等為末煉黃蠟和丸“用綿裹一丸內下部……以痔頭消為度”，公元1127年，《魏氏家液方》記載了枯痔散法，較《圣惠方》的方法提高了一步，從而進一步減少了對健康腸粘膜的傷害，效果得到提高。

外科醫(yī)療技術：剔除咽喉異物與治療疣的技術，在綜合性醫(yī)書里已有了較確切的論述，由此可以證明這些技術已為普通醫(yī)學家所掌握。例如：小兒科專著《小兒衛(wèi)生總徽論方》的有關部分，所記述的外科醫(yī)療技術就有上述特點。在《千金要方》多處記載運用有血清免疫法思想的治療癤病的基礎上，被發(fā)展改進而用以治療疣癥。其方法是“以針或小刀于決疣子四面微微血出，取患瘡人瘡中膿汁傅之，莫得近水，三日外膿潰，其根動自落”，又如《小兒衛(wèi)生總微論方》改進孫思邈用磁石吸取咽部鐵釘、針等異物的方法，改口含為鉆磁石孔竅以線穿系，從而不但提高了成功率，而且大大增加了安全性。小兒科集大成的專著《幼幼新書》(1150)卷39，不但收錄了孫思邈及《小兒衛(wèi)生總微論方》的相似方法。該書所引用《圣惠方》(992)剔除誤吞魚鉤不出的醫(yī)療技術。一法要求繩猶在手中者，莫引之。……，稍稍令推至鉤處，小小引之則出。一法強調用琥珀珠貫鉤繩上，推令前入至鉤所，又復推以牽引出矣，如此醫(yī)療技術在綜合性醫(yī)書的廣泛引用，說明該法已比較普遍為醫(yī)家所掌握。

(四)麻醉技術的發(fā)展：兩宋時期的外科手術，特別是較大手術已有逐漸衰退之勢，保守療法已日漸發(fā)展。但是由外科手術發(fā)展而興起的麻醉技術卻并沒有因此而停滯，相反由于化膿性瘢痕灸法的興起，整骨手術的進步，麻醉術得到了進一步的發(fā)展。例如：竇材《扁鵲心書》(1146)所記之睡圣散即其代表，方法是“人難忍艾火灸涌，服此則昏不知痛，亦不傷人，山茄花(即曼陀羅花)、火麻花，共為末。每服三錢，小兒只一錢，一服即昏睡”。

此外，在《小兒衛(wèi)生總微論方》一書中，還正確指出小兒臍風與成人之破傷風是同一種疾病，這就把人們對破傷風的認識提到新的高度。

(五)皮膚病的認識：隨著醫(yī)學理論研究的深入和實踐經驗愈益豐富，對許多皮膚病的認識更趨深入，對隋唐時期某些皮膚病名繁復混雜之狀況提出了新的分類見解，進一步提高了診斷治療水平。

1、皮膚結核：狼瘺、蠔瘺相當于結核性初瘡或為尋常性狼瘡；蠐螬瘺類似于疣狀皮膚結核；鼠瘺、瘰疬相當于瘰疬性皮膚結核：《圣濟總錄》在分類論述上雖多沿襲前說，但其“瘰疬門”總論則強調了以下觀點：“瘰疬者，其疬本多因患怒氣道，憂思恐懼，或改良有蟲鼠余毒；或風熱邪氣，客于肌肉，隨虛停結；或在頸項，或在胸肌，累累相連者是也?！彼撉楦袘n懼、飲食余毒、風熱邪氣等病因，是在前人基礎上的提高。宋·陳無擇之《三因極——病證方論》論及瘰疬證治，則對前人之分類和解說提出異議，他認為“此往往是三陽傳諸陰經方有之，若本臟發(fā)，未必有是，學者知之?！保ㄒ杻柔t(yī)論均見：宋陳言《三因極·病證方論》卷15，P204，人民衛(wèi)生出版社，1957年），陳無擇對本病的理角和不同看法產生一定影響。而嚴用和《重訂嚴氏濟生方》，則著重根據患者情感體質及具體病癥進行辨證施治。

2、諸癬：兩宋時期《太平圣惠方》和《圣濟總錄》論述諸癬，基本上仍沿襲《諸病源候論》的論點，但分類已較簡化。值得注意的是沒有“白癬”。陳無擇則提出：“見癬種類亦多，……雖以皮膚氣血凝滯所為，或有風濕轉成者；或為人傳染得之者，種狀不同，治之各有方，”是分為三種情況論其證治，宋代方書《太平圣惠方》、《圣濟總錄》以及《和劑局方》等，均含有大量皮膚病的治療方藥。反映了治療經驗更趨豐富。