《病理學(xué)》 二、彌漫性系膜增生性腎小球腎炎

彌漫性系膜增生性腎不球腎炎（diffuse mesangial proliferative glomerulonephritis）的病變特點為彌漫性腎小球系膜增生。多見于青少年，我國及東方國家比西方國家多見。本病可為原發(fā)性，也可在一些全身性疾病時發(fā)生，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等。有些遷延性毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎病變持續(xù)不退，可表現(xiàn)為系膜增生性腎小球腎炎。臨床可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿或蛋白尿，或兩者兼有。少數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征。

【病理變化】

主要病變?yōu)槟I小球系膜細胞和基質(zhì)增生，系膜區(qū)增寬（圖12-10，圖12-11）。毛細血管壁無明顯變化，管腔通暢。系膜內(nèi)可有少數(shù)單核細胞和中性粒細胞浸潤。病變嚴重者可引起系膜硬化。

圖12-10 彌漫性系膜增生性腎小球腎炎

腎小球系膜區(qū)略增寬，系膜細胞數(shù)量增多

圖12-11正常腎小球毛細血管及系膜增生性腎小球腎炎示意圖

1．正常腎小球毛細血管及系膜示意圖 2．系膜增生性腎小球腎炎示系膜增生

電子顯微鏡檢查可見除腎小球系膜增生外，系膜內(nèi)并有電子致密物沉積。有時腎小球基底膜表面上皮細胞下、內(nèi)皮細胞下也可見小形致密沉積物。

免疫熒光法檢查顯示，系膜區(qū)內(nèi)有免疫復(fù)合物沉積，主要為IgM，有時可同時伴有C3沉積。有些病例系膜區(qū)內(nèi)免疫復(fù)合物主要為IgG、IgA及C3。

【臨床病理聯(lián)系】

病變主要累及系膜，早期癥狀多不明顯，僅有輕度蛋白尿或復(fù)發(fā)性血尿，容易被忽略。系膜內(nèi)沉積的免疫復(fù)合物與臨床癥狀有一定聯(lián)系。有IgM沉積的病人多表現(xiàn)為腎病綜合征。同時有IgG、IgA及C3沉積者多伴有血尿。

【結(jié)局】

一般病變可及時消退，預(yù)后較好。有時病變可持續(xù)2～3年，以后仍可消退。部分病人病變嚴重，不能及時消退，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致系膜硬化和腎小球硬化。晚期可發(fā)展為硬化性腎小球腎炎和慢性腎功能不全。

彌漫性新月體性腎小球腎炎（diffuse crecsentic glomerulonephritis）又稱毛細血管外增生性腎小球腎炎（extracapillary glomerulonephritis），比較少見，大多見于青年人和中年人，兒童與老年人也可發(fā)生，但較少見。病變特點為腎小球內(nèi)有大量新月體形成。病變嚴重，進展很快。主要癥狀為血尿，并迅速出現(xiàn)少尿、無尿、高血壓和氮質(zhì)血癥。如不采取措施，常在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生腎功能衰竭，死于尿毒癥，故又稱快速進行性腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis）。這種腎炎可與其他腎小球疾病伴發(fā)，如嚴重的毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，肺出血腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）或系統(tǒng)性紅斑狼瘡，過敏性紫癜等。但多數(shù)原因不明，為原發(fā)性。

【病理變化】

病變?yōu)閺浡?。鏡下可見大部分腎小球內(nèi)有新月體形成。新月體主要由腎小球上皮細胞增生和滲出的單核細胞組成。腎小球上皮細胞主要是壁層上皮細胞增生顯著，堆積成層，在腎球囊內(nèi)毛細血管叢周圍呈新月形或環(huán)狀，故稱為新月體或環(huán)狀體（圖12-12）。新月體形成很快，可在發(fā)病后數(shù)日內(nèi)形成。增生的上皮細胞間可見紅細胞、中性粒細胞和纖維素性滲出物。有時可見球叢毛細血管發(fā)生纖維素樣壞死和出血。腎球囊內(nèi)的纖維蛋白可刺激上皮細胞增生，是促使新月體形成的原因。系膜和內(nèi)皮細胞也增生，但一般程度較輕。早期新月體主要由增生的上皮細胞和單核細胞組成，稱為細胞性新月體。新月體內(nèi)增生的上皮細胞之間逐漸出現(xiàn)新生的纖維細胞，以后纖維組織逐漸增多形成纖維－細胞性新月體。最后新月體內(nèi)的細胞和滲出物完全由纖維組織替代，成為纖維性新月體。

圖12-12 新月體性腎小球腎炎

腎球囊壁層上皮細胞增生，其間有單核巨噬細胞浸潤形成新月體，腎球囊腔被阻塞

新月體形成后，一方面壓迫毛細血管叢，另方面腎球囊增厚與球叢粘連，使腎球囊腔閉塞，腎小球的結(jié)構(gòu)和功能嚴重破壞，影響血漿從腎小球濾過，最后毛細血管叢萎縮、纖維化，整個腎小球纖維化玻璃樣變，功能喪失。

電鏡下，可見腎小球毛細血管基底膜不規(guī)則增厚，部分變薄，有時在基底膜上、膜內(nèi)或膜下可見電子密度高的沉積物。在增生上皮細胞形成的新月體內(nèi)，可見纖維蛋白條索。有時可見腎小球毛細血管基底膜有裂孔或缺損。血液內(nèi)的紅細胞和纖維蛋白原可通過這些缺損進入腎球囊，促使腎小球上皮細胞增生。

免疫熒光檢查結(jié)果不一，與致病原因有關(guān)。有些病例在腎小球毛細血管基底膜下呈現(xiàn)連續(xù)的線形熒光，可能與抗腎小球基底膜性腎炎有關(guān)。有些在腎小球基底膜上呈不規(guī)則的粗顆粒狀熒光，約半數(shù)病例很少或不見熒光陽性沉積物。

除腎小球病變外，腎小管上皮細胞常有濁腫和脂肪變，腔內(nèi)有蛋白凝固而形成的透明管型。由于腎小球纖維化，其所屬的腎小管也萎縮消失。間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生，有多數(shù)淋巴細胞，單核細胞等炎性細胞浸潤。肉眼觀可見腎體積增大，顏色蒼白，皮質(zhì)內(nèi)有時可見散在的點狀出血。

【臨床病理聯(lián)系】

快速進行性腎小球腎炎病人臨床上多出現(xiàn)血尿、蛋白尿，迅速出現(xiàn)少尿，甚至無尿和氮質(zhì)血癥。由于這種腎炎常發(fā)生在壞死性腎小球腎炎的基礎(chǔ)上，病變進展快，腎小球毛細血管壞死，基底膜缺損和出血，因此血尿常比較明顯，蛋白尿相對較輕，水腫不明顯。大量新月體形成后，阻塞腎球囊腔，血漿不能濾過，故出現(xiàn)少尿甚至無尿。代謝廢物不能排出，在體內(nèi)潴留引起氮質(zhì)血癥。大量腎單位纖維化，玻璃樣變，腎組織缺血，通過腎素－血管緊張素的作用，可發(fā)生高血壓。由于病變廣泛，大量代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積，水電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)節(jié)紊亂，最后可導(dǎo)致腎功能衰竭。

【結(jié)局】

快速進行性腎小球腎炎，由于病變廣泛，發(fā)展迅速，預(yù)后較差，如不及時采取措施病人往往于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死于尿毒癥。預(yù)后一般與病變的廣泛程度和新月體的數(shù)量有關(guān)。腎內(nèi)80％～90％以上腎小球皆有新月體形成者往往不能恢復(fù)；50％～80％有新月體形成病變程度較輕者進展較慢，存留的腎小球可保留部分功能，病人可維持較長時間。近年來應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療、人工腎和腎移植等對快速進行性腎不球腎炎的治療取得了一定的效果。