《病歷書寫規(guī)范》 耳鼻喉科病歷

1．現(xiàn)病史

1）耳部病史

（1）耳痛：部位、性質(zhì)、程度。

（2）耳鳴：時(shí)間（持續(xù)性、間歇性），強(qiáng)度（比喻某種聲音）。

（3）耳聾：突發(fā)性、進(jìn)行性，程度。

（4）眩暈：頻發(fā)、偶發(fā)，發(fā)作時(shí)有無惡心、嘔吐、耳內(nèi)脹滿感、步態(tài)異常、站立不穩(wěn)及其傾倒方向。

（5）分泌物：時(shí)間（持續(xù)性、間歇性），性質(zhì)（膿性、血性、粘液性），量，氣味等。

2）鼻部病史

（1）鼻塞：持續(xù)性、間歇性、交替性。

（2）分泌物：性質(zhì)（膿性、粘液性、水樣、血性、干痂），程度（少、中、多），與體位的關(guān)系。

（3）嗅覺：減退、喪失、異常。

（4）鼻出血：頻發(fā)、偶發(fā)，每次出血量。

（5）有無鼻部外傷、出血、腫脹和骨折。

3）咽喉部病史

（1）有無咽喉疼痛、干燥不適、異物阻塞、吞咽困難、食物返流等。 （2）有無聲音嘶啞、發(fā)音障礙。

2．?？茩z查

1）耳

（1）耳廓：有無畸形、增厚、紅腫、牽引痛，耳屏有無壓痛，耳后溝是否消失，耳廓周圍有無瘺管。

（2）外耳道：有無耵聹栓塞、霉菌、異物、紅腫、分泌物或新生物。

（3）鼓膜：鼓膜活動(dòng)情況，有無充血、腫脹、混濁、增厚、萎縮、鼓室積液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），膿液性質(zhì)，中耳腔有無肉芽、膽脂瘤。

（4）乳突：有無紅腫、壓痛、波動(dòng)、瘺管、疤痕。

（注：耳科患者另附聽力檢查，鼓膜病變需繪圖說明。）

2）鼻

（1）外鼻：有無畸形、壓痛、紅腫。

（2）鼻前庭：鼻毛分布情況，有無觸痛、癤腫、糜爛、皸裂、結(jié)痂。

（3）鼻甲：有無充血、水腫、蒼白、肥厚、干燥、萎縮和息肉樣變。

（4）鼻道：有無膿液（體位引流情況）、粘液、痂皮、息肉、新生物。

（5）鼻中隔：有無偏曲、棘、嵴，粘膜有無糜爛、出血或穿孔及其部位。

3）咽

（1）鼻咽部：粘膜有無充血、粗糙、浸潤(rùn)、潰瘍、新生物，腺樣體大小。

（2）口咽部：

軟腭：有無水腫、麻痹、下塌、懸壅垂偏斜、潰瘍。

前后腭弓：有無充血、腫脹、潰瘍、隆起、偽膜、新生物。

咽后壁：有無腫脹、淋巴濾泡、潰瘍、干燥、干痂，咽側(cè)索有無肥厚。會(huì)厭：類型，有無紅腫、新生物。

梨狀窩：有無新生物、積液。

室?guī)В俾晭В河袩o紅腫、增厚。

聲帶：運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，有無閉合不良、充血、水腫、新生物。

杓狀軟骨：運(yùn)動(dòng)情況，有無紅腫、糜爛、新生物。

（注：聲帶病變需繪圖說明。）

4）頸部及淋巴結(jié)

注意頸部及喉外部甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨的外形，有無增厚、腫脹、壓痛，吞咽時(shí)喉部情況，左右推動(dòng)喉部時(shí)有無摩擦音。頸部淋巴結(jié)有無腫大（大小、數(shù)目、硬度，散在或融合），有無壓痛及粘連。