《病歷書寫規(guī)范》 神經(jīng)外科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）同神經(jīng)內(nèi)科。

（2）顱腦損傷：損傷的時間、性質(zhì)、機理（加速、減速、擠壓、傳導(dǎo)、“揮鞭”、爆震），頭部著力部位，有無原發(fā)或再發(fā)昏迷及其持續(xù)時間，有無中間清醒期（意識好轉(zhuǎn)期）及其持續(xù)時間，有無抽搐、嘔吐（次數(shù)、內(nèi)容、量），伴隨外傷和處理經(jīng)過。

2．過去史、個人史、家族史

同神經(jīng)內(nèi)科。

3．體格檢查

急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度按國際標(biāo)準(zhǔn)評定（表2）。

（1）輕型：總分為13～15分（傷后意識障礙20分鐘內(nèi)）。

（2）中型：總分為9～12分（傷后意識障礙20分鐘～6小時）。

（3）重型：總分為3～8分（傷后昏迷或再次昏迷在6小時以上）。

（國內(nèi)分型有特重型，其特點為：晚期腦疝，合并多臟器損傷等。）

表2Glasgow　 Coma　 Scale（GCS）分型

睜眼反應(yīng)記分語言正確記分運動反應(yīng)記分可自動睜眼4回答正確5能執(zhí)行檢查者命令6聲音刺激后睜眼3回答錯亂4能指出疼痛部位6疼痛刺激后睜眼2詞句不清3刺痛時躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲（去皮層強直）2無反應(yīng)1刺痛時肢體過伸（去大腦強直）2無反應(yīng)1