《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》 呼吸內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）起病的時(shí)間及緩急。

（2）咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時(shí)間，氣候變化對(duì)癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時(shí)間。

（3）咳痰：性質(zhì)、24小時(shí)數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。

（4）咯血：量和顏色，持續(xù)時(shí)間。

（5）呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間。

（6）胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。

（7）有無(wú)畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等?！?/p>

2．過(guò)去史、個(gè)人史

有無(wú)吸煙嗜好（吸煙的時(shí)間長(zhǎng)短及每天幾支）、過(guò)敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。

3．體格檢查

（1）神志狀態(tài)，有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、端坐呼吸。

（2）皮膚有無(wú)皮下結(jié)節(jié)及紅斑；淺表淋巴結(jié)，尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無(wú)壓痛和粘連；有無(wú)杵狀指（趾）。

（3）氣管的位置，有無(wú)頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無(wú)水腫、腫脹及皮下捻發(fā)感（音）。

（4）胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽(tīng)）檢查。

（5）有無(wú)肝脾腫大。