《中醫(yī)傷科按摩學(xué)》 二、臨床檢查

臨床檢查是診斷傷科疾病最基本的手段，是發(fā)現(xiàn)病人客觀體征以判斷其病變的有無或部位、性質(zhì)的重要方法。一般要求在前面了解病史之后再進(jìn)行；但對急癥可以一面了解病史，一面進(jìn)行檢查。對病情復(fù)雜或診斷困難者，還要定期反復(fù)檢查。檢查時要與健肢正常的解剖和運(yùn)動功能進(jìn)行對比。應(yīng)從病變以外的區(qū)域開始，先檢查健肢或癥狀較輕的肢體，讓病人理解檢查動作，對小兒更應(yīng)如此。

（一）一般檢查

１、望診傷科望診，應(yīng)借助于視力或觸摸，側(cè)重注意觀察患者站立或坐位的姿勢、步態(tài)與肢體長短、形態(tài)、關(guān)節(jié)活動，皮膚色澤，有無潰瘍、瘢痕、壞死、竇道、屢管或靜脈曲張，肌肉萎縮、松弛、痙攣、或震顫，創(chuàng)口的大小、深淺，創(chuàng)緣是否整齊，創(chuàng)面污染程度以及有無活動性出血等。體表任何部位遭受暴力作用的征象應(yīng)予記錄。

２、摸診

（１）切診　亦稱脈診。是觀察整體變化的方法之一。傷科切診主要從脈搏的有無、脈位的高低、搏動的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱、大小等方面來觀察。脈浮主表，脈沉主里，脈弦主痛。故體表受傷，傷勢較輕，可有俘弦之脈；內(nèi)臟損傷，傷勢較重，可出現(xiàn)沉弦之脈；一時疼痛，偶可出現(xiàn)結(jié)代之脈，隨著痛止脈律可恢復(fù)正常；脈數(shù)主熱，正邪俱盛則脈洪大；正邪俱慮則脈細(xì)微；故骨關(guān)節(jié)急性化膿性（炎疾）感染、創(chuàng)傷血瘀化熱，熱毒熾盛，而正氣亦盛之癥，脈多數(shù)而洪大；若骨關(guān)節(jié)結(jié)核陰虛內(nèi)熱之癥，脈多數(shù)而微細(xì)；大出血患者可見芤脈；創(chuàng)傷性休克可出現(xiàn)脈微欲絕的危象；損傷肢體遠(yuǎn)端可出現(xiàn)脈搏微弱或消失，是動脈受壓或損傷的征象。損傷性疾病常見的脈象有下列幾種：

浮脈　輕取應(yīng)指，重按之后反覺其搏動力量稍減而不空，舉之泛泛而有余。新傷瘀腫疼痛者多見，亦見于休克或虛脫之癥。

沉脈　輕按不應(yīng)指，重按覺有搏動。多見于內(nèi)傷其血，腰及脊柱損傷后期，或見于因損傷所致肝腎精氣不足的久病患者。

遲脈　脈搏緩慢，呼吸１次脈跳不足４次。多見于損傷后期瘀血凝滯，氣血未充，復(fù)為寒邪所感等癥。

數(shù)脈　脈搏快，呼吸１次脈跳在６次以上。數(shù)而有力，多為實(shí)熱；數(shù)而無力者，多屬血虛或失血過多；損傷感染或新傷發(fā)熱時亦見數(shù)脈。

細(xì)脈　脈細(xì)如線，應(yīng)指顯然，按之無力。多見于嚴(yán)重?fù)p傷出血之病人，久病體虛、氣血不足者亦可出現(xiàn)細(xì)脈。

洪脈　脈動有力，脈體寬大，如波濤洶涌，來盛去弱。一般表示邪毒內(nèi)侵，經(jīng)絡(luò)熱盛或多見于傷后血瘀生熱之癥。

弦脈　脈形直長，如按琴弦，主諸痛。常見于損傷引起的劇烈疼痛，如胸脅部損傷；弦而有力者稱為緊脈，多見于外感寒勝之腰背痛等癥。

芤脈　脈形浮大而中空，重按無力。多見于創(chuàng)傷出血過多者，為血虛不能固氣，亦為休克脈象之一。

滑脈　指脈搏往來流利，如珠走盤，應(yīng)指圓滑。多見于胸部挫傷血實(shí)氣壅時及婦女妊娠期。

澀脈　指脈形不流利，細(xì)而遲緩，往來艱澀，如輕刀刮竹。血虧津少不能濡潤經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀的陳傷多見此脈。

（２）捫診　即觸診。通過對損傷局部的認(rèn)真觸摸，可以查明損傷部位的形態(tài)、硬度、溫度等有無改變，借以了解腫脹、畸形、筋肉的硬度、皮膚的溫度，患肢的功能狀況等，從而判斷傷情。觸摸的方法，要由輕漸重，由淺而深，沿著肌間隙才能觸摸清楚骨骼、在捫診檢查時應(yīng)該注意下列幾個方面：

觸摸動脈搏動　能了解傷肢遠(yuǎn)端有無血運(yùn)障礙，對于骨折、脫位合并動脈損傷有重要意義，是檢查與治療骨關(guān)節(jié)損傷必不可少的步驟。通常觸摸動脈搏動的部位有：肘前部摸肱動脈，手腕部觸橈動脈，國窩部捫國動脈，足踝前部測足背動脈，內(nèi)踝后方切脛后動脈。還可以用手指按壓指（趾）甲，觀察肢體末端的血運(yùn)情況。

觸摸皮膚溫度　局部皮膚溫度高者，多表示急性損傷后瘀腫嚴(yán)重或有急性炎癥。局部溫度不高或發(fā)涼者多為陳舊性損傷或慢性勞損所致。傷肢遠(yuǎn)端疼痛、冰冷、脈搏消失、皮膚蒼白或紫紺是循環(huán)障礙的表現(xiàn)。

觸摸壓痛點(diǎn)　首先要應(yīng)用解剖學(xué)的知識，將傷肢體表可觸及到的骨凸、凹陷、筋肉等與健肢作對比，邊觸摸邊思考。尋找壓痛點(diǎn)，區(qū)分疼痛的輕重、深淺，過敏或遲鈍，局限或廣泛，有無放射疼及其部位，以鑒別損傷的性質(zhì)與種類。長骨干完全骨折時，傷處多有環(huán)狀壓痛，沿骨干縱軸擠壓與叩擊時，可出現(xiàn)骨折處疼痛；骨盆及肋骨骨折時，從前后或左右擠壓骨盆或胸廓，可引起骨折處疼痛；壓痛部位較深、范圍較小、呈銳痛或刺痛，則表示筋的撕裂或骨質(zhì)損傷；壓痛部位淺、范圍大、程度輕，則表示筋肉的慢性損傷；壓痛深并向肢體遠(yuǎn)端放射者，多系神經(jīng)根受壓（如椎間盤突出癥等）。

觸摸畸形　檢查時應(yīng)注意局部有無高凸、凹陷、成角、旋轉(zhuǎn)等畸形改變，并結(jié)合觸摸骨性標(biāo)志有無異常。可以幫助判斷有無骨折、脫位。如肘關(guān)節(jié)后脫位。肱骨內(nèi)上髁、外上髁與尺骨鷹嘴三個骨突標(biāo)志發(fā)生異常改變。骨折后，可摸到移位的斷端高凸活成角等畸形。

觸摸局部腫脹與包塊　皮膚顏色、溫度正常，或有皮下出血，按之即起或按之腫硬，多系損骨傷筋后內(nèi)出血及組織反應(yīng)性水腫所引起，常見于骨折、傷筋早期，為氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻塞；溫度正常，皮色正?；虬l(fā)紫，按之不即起，或傷肢下墜過久，按之有硬韌感，多系長期臥床或骨折固定后，筋肉組織彈性減弱，肌力減退，血液回流受到影響所致，為氣血不能通達(dá)于四肢，氣虛血滯，常見于骨折恢復(fù)期的功能鍛煉過程中。若觸及包塊，應(yīng)了解其部位、大小、形狀、硬度及與周圍組織器官的關(guān)系，還應(yīng)注意腫塊的邊界是否清楚，推之能否移動等。如腱鞘囊腫，包塊多呈圓形，邊界清楚，推之可動、質(zhì)軟。脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎時，在脛骨結(jié)節(jié)處觸及一質(zhì)地堅硬、形狀不一的明顯凸起，且有推之不動的壓痛。在觸摸時用力應(yīng)輕柔，以免增加病人疼痛。對腫瘤不要過多的擠壓，防治瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。觸摸時還應(yīng)區(qū)別腫塊的解剖層次，是在骨骼還是在肌腱、肌肉等組織中。

３、運(yùn)動檢查首先要熟悉正常關(guān)節(jié)的運(yùn)動特點(diǎn)及活動幅度，以了解其運(yùn)動是否正常。例如球窩關(guān)節(jié)可主動進(jìn)行屈伸、內(nèi)收外展和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；屈戌關(guān)節(jié)僅可做屈伸活動。如果一個關(guān)節(jié)的運(yùn)動幅度不足，或某一運(yùn)動方向的活動幅度超過了正常范圍，均應(yīng)視為異常。在肢體沒有關(guān)節(jié)處出現(xiàn)類似關(guān)節(jié)活動稱為假關(guān)節(jié)活動，這是骨折的主要特征。關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍，一般是被動大于主動運(yùn)動，但還可因年齡、性別、生活方式及熟練程度而不同。相鄰關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍也可受影響或起補(bǔ)償作用，檢查時應(yīng)考慮到這些特點(diǎn)而做出正確判斷。檢查時，一般是被動運(yùn)動大于主動運(yùn)動，但還可因年齡、性別、生活方式及熟練程度而不同。相鄰關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍也可受影響或起補(bǔ)償作用，檢查時應(yīng)考慮到這些特點(diǎn)而做出正確判斷。檢查時，一般先做主動運(yùn)動，后做被動運(yùn)動，并對比其運(yùn)動范圍相差度數(shù)，借以區(qū)別是關(guān)節(jié)本身病變引起或神經(jīng)肌肉麻痹所致。如關(guān)節(jié)僵直時，主、被動運(yùn)動均有障礙；周圍神經(jīng)損傷時，或疾病引起肌肉癱瘓者，不能做主動運(yùn)動，而被動運(yùn)動一般良好。

４、聞診在傷科臨床檢查中，要特別注意在觸摸與運(yùn)動檢查時有無響音的出現(xiàn)。當(dāng)擺動或觸摸骨折的肢體時，兩斷端相互摩擦發(fā)出的聲音（或摩擦感），稱骨擦音（感），但檢查者不宜主動去尋找骨擦音，以免增加病人痛苦和損傷。有病理改變的關(guān)節(jié)或肌腱在活動時，可觸到摩擦感或聽到彈響聲；膝關(guān)節(jié)半月板損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體引起的彈響，多為較清脆的響聲，關(guān)節(jié)軟骨面不光滑時的摩擦響聲則如碾米樣；狹窄性腱鞘炎在關(guān)節(jié)活動時可觸到捻發(fā)感，關(guān)節(jié)周圍肌腱或韌帶在骨凸起部位滑動也能產(chǎn)生彈響；正常關(guān)節(jié)可有生理性彈響，但無癥狀，臨床上宜加細(xì)辨。

５、感覺檢查檢查觸覺用一小條棉花在皮膚上輕劃，應(yīng)注意失去觸覺區(qū)的部位與范圍；檢查痛覺用銳針輕刺，注意痛覺改變區(qū)的部位；檢查溫覺用小瓶或試管分別盛十?dāng)z氏度或四十五攝氏度的水進(jìn)行。檢查時應(yīng)由上而下，從一側(cè)到另一側(cè)，從失去知覺區(qū)移向正常區(qū)。根據(jù)感覺障礙區(qū)域，判斷神經(jīng)損傷的情況。

６、測量用軟尺和量角器測量肢體的周徑、長短和關(guān)節(jié)活動度數(shù)，要與健側(cè)對比檢查，準(zhǔn)確的測量對診斷和治療均有重要的意義。它可了解肢體的長短、腫脹及萎縮的程度，關(guān)節(jié)活動幅度，對確定治療方案和檢查治療效果均有重要價值。

（１）角度　關(guān)節(jié)的功能可用量角器測定，先將量角器的軸對準(zhǔn)關(guān)節(jié)中心，量角器的兩臂緊貼肢體并對準(zhǔn)肢體的軸線，然后記載量角器所示的角度（沒有量角器時，也可借目測記錄），關(guān)于健肢的相應(yīng)關(guān)節(jié)比較。常用方法有兩種：

【鄰肢夾角法】　以兩個相鄰肢段所構(gòu)成的夾角計算，例如肘關(guān)節(jié)伸直時為一百八十度，屈曲時可成四十度，則該關(guān)節(jié)活動范圍為一百八十度減去四十度等于一百四十度。

中立位０度法　即先確定每一個關(guān)節(jié)的中立位為０度，中立位一般相當(dāng)于休息位，例如肘關(guān)節(jié)完全伸直時中立位為０度，完全屈曲時則可成為一百四十度。

對一易精確測量角度的部位，關(guān)節(jié)功能活動也可用長度測量，以記錄其相對的移動范圍。例如，對頸椎的前屈可測量下頦與胸骨柄的距離，側(cè)屈時測量耳垂與肩峰的距離；腰部前屈時測量下垂的中指尖端與地面的距離等。

（２）長度　先將兩側(cè)肢體放在對稱位置上，在骨凸處作一記號，用軟尺作量側(cè)肢體對比測量。

上肢長　肩峰至橈骨莖突部或中指尖。

上臂長　肩峰至肱骨外上髁處。

前臂長　肱骨外上髁至橈骨莖突部。

下肢長　髂前上棘至足內(nèi)踝尖，或股骨大粗隆至外踝尖。

大腿長　髂前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣。

小腿長　膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣至內(nèi)踝尖。

（３）周徑　取兩肢體相對應(yīng)的同一水平測量，測量腫脹時取最腫處，大腿周徑可在髕骨上十到十五厘米處測量；小腿在最粗處測量即可。也可用雙手對稱合抱肢體，觀察雙拇指指尖的距離而測定之。

（二）各部檢查要點(diǎn)

１、頭部注意有無傷口、血腫、壓痛或凹陷，并記錄其大小范圍；五官有無溢血、溢液的情況；瞳孔是否對稱、縮小或散大；語言對答、視覺、聽覺、嗅覺是否正常；鼻骨、顴骨及上頜骨骨折有否顏面畸形或觸及骨擦音；下頜骨折、顳頜關(guān)節(jié)脫位，?？梢鹨Ш侠щy。外耳道流血水，常提示顱后凹骨折。創(chuàng)傷后出現(xiàn)不同程度的神志昏迷、血壓升高、脈象洪大而遲緩、呼吸慢而深，則提示嚴(yán)重的顱腦損傷。兩側(cè)瞳孔不等，散大與固定，則表示病危的征象。

２、胸部應(yīng)觀察呼吸情況，注意胸部有無畸形、腫塊、擠壓痛、皮下氣腫及異常的清濁音區(qū)。肋骨骨折早期，x線拍片不一定能顯示骨折征象，故應(yīng)仔細(xì)檢查胸壁，其間接壓痛更有臨床診斷意義。

３、腹部應(yīng)檢查壓痛、反跳痛、肌緊張的部位、程度；腸鳴音是否存在，有無亢進(jìn)或減弱；肝濁音界有無縮小或消失；有無腫物，腫物之大、部位、硬度，可否移動，邊緣是否清楚。胸部損傷出現(xiàn)咖啡樣嘔吐物時，是上消化道　創(chuàng)傷的重要證據(jù)。疑有內(nèi)臟破裂或穿孔時可做腹腔穿刺，檢查有無積血或積液。

４、上肢

（１）肩部

【望診】　借助于視力或觸摸，來觀察兩肩的外形是否對稱，有無畸形或肌肉萎縮。正常鎖骨的外下方是凹陷的，腫脹時則該處膨隆。肩關(guān)節(jié)正常時，直尺兩端不能同時接觸到肩峰和肱骨外上髁，若三角肌癱瘓或肩關(guān)節(jié)脫位時則出現(xiàn)方肩畸形，直尺兩端可同時接觸到肩峰和肱骨外上髁，稱為直尺試驗(yàn)陽性。

【觸診】　首先是尋找壓痛點(diǎn)，肱二頭肌長疼頭腱鞘炎，壓痛點(diǎn)位于其肌腱通過的肱骨結(jié)節(jié)間溝處；三角肌纖維退變，壓痛點(diǎn)位于三角肌的前后緣，有時此其彼伏出現(xiàn)多個壓痛點(diǎn)；岡上肌肌腱損傷，壓痛點(diǎn)常位于該肌肘附著的肱骨大結(jié)節(jié)處；三角肌下滑囊炎，壓痛比較廣泛，位于三角肌區(qū)。肩鎖關(guān)節(jié)處壓痛及隆起、肩峰下陷，檢查者用一手按壓鎖骨外端，另手自肘部向上托起其上臂，若畸形消失，即說明肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

【運(yùn)動檢查】　關(guān)節(jié)的活動包括肩肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛骨與胸廓壁之間的活動性連接四個部分，只要其中任何一個關(guān)節(jié)發(fā)生損傷或疾病，就會影響整個肩部活動，肩關(guān)節(jié)的主要運(yùn)動有前屈、后伸，軟收、外展，上舉和內(nèi)旋、外旋及環(huán)轉(zhuǎn)。

正常外展時，上肢可由軀干旁直舉（平肩后并外旋）過頭。這個動作包括肩肱關(guān)節(jié)和肩胛骨與胸廓壁之間的活動，故在檢查肩肱關(guān)節(jié)的外展活動時，應(yīng)固定肩胛骨。岡上肌肌腱炎或不完全撕裂及三角肌下滑囊炎的患者，在肩關(guān)節(jié)外展六十度到一百二十度范圍內(nèi)時，因上肌肌腱完全斷裂者，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展三十度到六十度時，三角肌雖用力收縮，但不能外展舉起上臂，越用力向上抬舉肩越高聳，此時，如果幫助患者外展到這個范圍以上，三角肌便能單獨(dú)完成其余的外展幅度。

正常內(nèi)收時，手能摸到對側(cè)肩部，同時肘部能貼緊胸壁。當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位時，上述動作不能同時完成或僅能完成其中一項，稱為搭肩試驗(yàn)陽性。

檢查肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋時，應(yīng)先將患者上臂緊貼軀干側(cè)面，屈肘九十度位才能進(jìn)行觀察。肩關(guān)節(jié)周圍炎時，肩關(guān)節(jié)各方向活動均受限制，其中以外展、外旋及后伸動作受限最明顯，并引起疼痛，但在限度以內(nèi)的活動則不痛。肩關(guān)節(jié)化膿性、類分濕性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎時，各方向的活動亦明顯受限制且疼痛。

(2)肘部

【望診】　借助于視力或觸摸，了解肘關(guān)節(jié)的情況。肘關(guān)節(jié)后脫位及伸直型肱骨髁上骨折時，肘部呈靴樣畸形。正常的肘關(guān)節(jié)伸直時，肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴三點(diǎn)在一條直線上，稱肘直線；屈肘九十度時，此三點(diǎn)則形成一等腰三角形，稱為肘三角。這種解剖關(guān)系在肘關(guān)節(jié)脫位時發(fā)生異常，肱骨髁上骨折時則不變。當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時，前臂與上臂的縱軸呈５度到十五度的外翻角（女性一般較大），稱為攜帶角，此角增大稱為肘外翻，反向則稱為肘內(nèi)翻。肘關(guān)節(jié)積液或積血時，屈肘觀察后方，可見肱三頭肌腱兩側(cè)脹滿，嚴(yán)重腫脹則呈梭形，肱橈關(guān)節(jié)部位的凹陷消失。

觸診　肘部勞損的壓痛點(diǎn)，常在肱骨內(nèi)、外上髁部。前臂尺骨嵴在背側(cè)皮下可摸到其全長，若有壓痛或異常突起，常表示有病變。

【運(yùn)動檢查】　肱尺關(guān)節(jié)的運(yùn)動為屈伸，上、下尺橈關(guān)節(jié)的運(yùn)動為旋前旋后（又稱內(nèi)旋外旋活動），肱橈關(guān)節(jié)則同時參與屈伸和旋轉(zhuǎn)。肘關(guān)節(jié)的功能位置是屈肘九十度、旋中位。

檢查關(guān)節(jié)的主動伸直活動，應(yīng)采取肩外展或高舉位觀察。主動屈曲活動，應(yīng)在上肢下垂位置進(jìn)行觀察。若抗力伸肘、被動屈肘時，肘后部疼痛，可推知是該關(guān)節(jié)伸側(cè)的病變；若抗力屈肘、被動伸肘時，肘前部疼痛，可推知是肘關(guān)節(jié)屈側(cè)的病變。肘關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)部骨折、感染、骨化性肌炎等，都可以引起屈、伸功能的明顯障礙。在肘關(guān)節(jié)伸直位時，應(yīng)沒有側(cè)方收展活動，如有，則說明關(guān)節(jié)側(cè)方韌帶松弛或斷裂。

檢查前臂旋轉(zhuǎn)活動時，應(yīng)采取肘關(guān)節(jié)屈曲九十度位觀察，可讓病人兩手各握一小棍棒，同時作前臂旋轉(zhuǎn)加以對比。上、下尺橈關(guān)節(jié)任何一端有病變，橈、尺骨任何一骨骨折或折后畸形愈合都會出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)障礙。若被動旋轉(zhuǎn)前臂，在正常時橈骨頭處亦可捫到轉(zhuǎn)動；當(dāng)橈個骨骨折不連時，不能捫在橈骨小頭的轉(zhuǎn)動；但橈骨小頭脫位時，則可捫到突出而轉(zhuǎn)動的橈骨小頭半脫位時，前臂固定于旋前位置，而不能旋后。

(3)腕、手部

【望診】　借助于視力或觸摸，了解腕手部的情況。手掌皮膚厚，其下有纖維組織與深筋膜相連，缺乏活動性或彈性；手背部皮膚松弛薄弱，活動性和彈性較大。手部感染或外傷腫脹時，背側(cè)比掌側(cè)明顯。伸直型橈骨下端骨折，骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)移位時，腕及手部呈餐叉樣畸形；劈裂型骨折嚴(yán)重移位時，腕掌背側(cè)徑增大呈槍上刺刀狀畸形；腱鞘囊腫，常在腕關(guān)節(jié)背側(cè)或屈指腱上出現(xiàn)圓形、邊緣清楚的腫物；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，早期掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，晚期呈典型的尺偏屈曲畸形；缺血性肌攣縮的典型畸形是掌指關(guān)節(jié)過伸，而指間關(guān)節(jié)屈曲，極度屈腕時手指可以伸直些，伸腕時則手指又屈曲。

【觸診】　腕、手部筋肉組織較薄，尋找出壓痛點(diǎn)，對確定病灶部位有重要意義。腕舟骨骨折時，陽溪穴處有壓痛；伸拇短肌和外展拇長肌腱鞘炎時，橈骨莖突部有壓痛；掌、指骨骨折時，則有局部壓痛和縱軸擠壓痛。

【運(yùn)動檢查】　正常腕關(guān)節(jié)可作背伸、掌屈、橈傾、尺偏及旋轉(zhuǎn)活動，各掌指關(guān)節(jié)可作屈伸、收展活動，各指間關(guān)節(jié)可作屈、伸活動，拇指還可作對掌活動。手的休息姿勢，是腕關(guān)節(jié)輕度背伸約十五度、拇指靠近食指旁邊、２到５指的屈曲度逐漸增大，而諸指呈放射狀指向舟骨。手的功能位置是腕背伸約三十度、尺偏約十度，拇指在外對掌屈曲位，其余四指屈曲。

測量兩腕關(guān)節(jié)的屈伸活動，可將兩手手指及兩掌相貼，兩腕充分背伸而對比之，然后再使兩手手背貼近，兩腕部充分掌屈而對比之，如果一側(cè)運(yùn)動受限制即可明顯測出。

橈骨莖突部腱鞘炎，可見拇指外展、背伸受限，若將其拇指握于掌心，就引起橈骨莖突部疼痛，再作尺偏活動則疼痛加重，稱為握拳尺偏試驗(yàn)陽性。屈指肌腱狹窄性腱鞘炎時，手指屈伸可發(fā)生彈跳樣動作，屈曲后不能主動伸直，或伸直后又不能主動屈曲稱為彈響指或扳級指。

(4)　肌腱損傷

１、指深屈肌腱和拇長屈肌腱的功能，分別是屈指和屈拇的末節(jié)，發(fā)生斷裂時末節(jié)不能屈曲；指淺屈肌和拇短屈肌的功能，分別是屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)和拇指的近節(jié)，由于其功能可分別由指深屈肌和拇長屈肌所代替，故發(fā)生斷裂時，手指屈曲動作可仍然存在。

２、拇長伸肌主要伸拇指末節(jié)，伸拇短肌伸拇指的掌指關(guān)節(jié)，伸指總肌是伸其余四指的掌指關(guān)節(jié)。這些伸肌癱瘓或斷裂時，除食指的掌指關(guān)節(jié)，伸指總肌是伸其余四指的掌指關(guān)節(jié)。這些伸肌癱瘓或斷裂時，除食指和小指因尚有食指固有伸肌和小指固有伸肌可以背伸處，其余相應(yīng)關(guān)節(jié)的背伸功能喪失。骨間肌和蚓狀肌屈掌指關(guān)節(jié)和伸指間關(guān)節(jié)，當(dāng)此二肌癱瘓時，可引起掌指關(guān)節(jié)伸和指間關(guān)節(jié)屈的爪形手。若伸肌腱損傷在手指末節(jié)，則末節(jié)彎曲形成錘狀指畸形。

5．下肢

（１）髖部

【望診】　借助于視力或觸摸，來了解髖部情況。股骨上端骨折典型移位者，同側(cè)下肢呈外旋、短縮畸形。髖關(guān)節(jié)后脫位者，肢體多呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋及短縮畸形；髖關(guān)節(jié)前脫位，則下肢呈外展，外旋畸形。髖關(guān)節(jié)感染，下肢常攣縮在半屈伸位；先天性髖關(guān)節(jié)脫位，則臀部向后凸，腰部代償性前凸。

若傷肢短縮，可作下肢長度對比檢查。方法是讓病人仰臥，兩髖膝關(guān)節(jié)屈曲并攏，兩足并齊平放床面。如雙膝出現(xiàn)高低差即為陽性，多見于髖關(guān)節(jié)后脫位或股、脛骨的短縮。

若病人尚能步行，應(yīng)注意其步態(tài)和負(fù)重能力，是否需用扶拐，兩側(cè)髖骨、臀皺襞是否同一高度，有無肌萎縮，并做髖關(guān)節(jié)承重功能試驗(yàn)。以檢查右髖為例，囑病人抬起左下肢，若能單獨(dú)用右下肢站立同時左臀皺襞、髂骨翼均上提為陰性；若左臀皺襞、髂骨翼下降則為陽性。陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位和股骨頸骨折，或臀中肌、臀中肌、臀小肌麻痹時，此試驗(yàn)均為陽性。

【觸診】　髖關(guān)節(jié)感染、股骨頸骨折，早期的壓痛點(diǎn)多位于腹股溝韌帶中點(diǎn)的外下方一橫指處；股骨粗隆間骨折的壓痛點(diǎn)則位于大粗隆處；若在下肢伸直給足跟部加壓或叩擊，髖關(guān)節(jié)部即出現(xiàn)疼痛。髖關(guān)節(jié)變（感染、骨折、脫位等）引起的下肢縮短，可觸摸到大粗隆向上移位。常用下列方法測量：

１、將髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)的中心連一直線，正常時股骨大粗隆的頂點(diǎn)不高于此線；若大粗隆上移，則超過此線。

２．將兩側(cè)股骨大粗隆與髂前上棘的連線向腹部延長，正常交點(diǎn)應(yīng)在臍上中線，若一側(cè)大粗隆上移時，則交點(diǎn)在臍下的對側(cè)腹面。

【運(yùn)動檢查】　正常髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動，應(yīng)包括內(nèi)旋和外旋、內(nèi)收和外展、屈曲和伸展等。

１）內(nèi)旋和外旋?、賳蝹?cè)測量法：病人取仰臥位，下肢伸直，檢查者用手握住傷側(cè)下肢使之向內(nèi)、向外旋動。若髖關(guān)節(jié)攣縮不能伸直時，可將髖、膝關(guān)節(jié)均屈曲九十度，把小腿當(dāng)作杠桿，而將髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋。②雙側(cè)同時測量法：囑病人仰臥，同時屈曲髖、膝關(guān)節(jié)，兩足跟并列不動，兩膝盡量分開，觀察兩髖關(guān)節(jié)的外旋度；然后兩膝并攏，兩足盡量分開，觀察兩髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋度。關(guān)節(jié)感染、骨折，股骨頭骨骺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾患時，內(nèi)旋與外旋均受限制并疼痛；而先天性、陳舊性的髖關(guān)節(jié)后脫位，則可發(fā)現(xiàn)內(nèi)旋范圍增大而外旋活動受限制。

２）內(nèi)收和外展　①單側(cè)測量法：病人取仰臥位，術(shù)者一手固定骨盆，另手握住下肢踝部，然后使下肢在伸直位外展、內(nèi)收，并記錄其度數(shù)。②雙側(cè)同時測量法；囑病人仰臥，兩下肢平伸，檢查者用雙手分別托握兩足跟，將兩腿盡量盡量交叉，觀察兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收度；兩將兩腿盡量分開，觀察兩髖關(guān)節(jié)的外展度。髖關(guān)節(jié)后脫位、髖內(nèi)翻及炎癥疾病時，均有外展受限；髂脛束攣縮時，則有髖內(nèi)收受限。

３）屈曲和伸展　病人取仰臥位，將一側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)極度屈曲，使腰部平貼床面，另一側(cè)大腿也能完全貼床屬正常；若另側(cè)大腿離開床面，或強(qiáng)令該大腿貼床，但腰部卻挺起以代償，則說明髖關(guān)節(jié)有屈曲攣縮畸形。病人取俯臥位，檢查者一手固定骨盆，另一手握住踝部，屈膝九十度向后提起下肢，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮時，則后伸受限，甚至不能完全俯臥。

４）望遠(yuǎn)鏡征：病人仰臥，檢查者一手固定骨盆，另一手握住膝部，沿股骨縱軸上下推拉，如髖關(guān)節(jié)脫位，則有過多的上下活動移位感。

（２）膝部

【望診】　借助于視力或觸摸，了解膝部情況。下肢正常生理軸線，是髂前上棘與第１趾蹼間連線通過髕骨內(nèi)緣，兩膝及內(nèi)踝部同時并攏。膝內(nèi)翻時，兩踝并攏而雙膝分開（o型腿）；膝外翻時，則雙膝并攏而兩踝分開（x型腿）。測量分開的距離可判斷畸形的程度。正常膝關(guān)節(jié)能輕度超伸，若過度超伸即稱為膝過伸（膝反張）。此外，還要了解步行姿勢，股四頭肌癱瘓時，病人用手將傷側(cè)大腿向后壓，以伸直膝關(guān)節(jié)而行走。膝內(nèi)翻、外翻及過伸畸形，常由佝僂病、小兒麻痹后遺癥引起。

【觸診】　觸摸關(guān)節(jié)內(nèi)、外有無腫脹或腫物。慢性滑膜炎（包括結(jié)核性滑膜炎）時，觸之有柔韌、肥厚感，可將兩側(cè)對比。股骨下端及脛骨上端的腫瘤（骨肉瘤或巨細(xì)胞瘤），觸之則有堅硬感而且推之不能移動。關(guān)節(jié)內(nèi)積液的腫脹則有波動感，用一手壓迫髕骨上囊將液體及入關(guān)節(jié)腔，以另一手的手指反復(fù)的壓迫髕骨，可感覺髕骨有漂浮現(xiàn)象，即稱為浮髕試驗(yàn)陽性。髕前滑液囊的積液與關(guān)節(jié)腔不相通，故無浮髕現(xiàn)象。內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎等均可找到相應(yīng)的壓痛點(diǎn)。

【運(yùn)動檢查】

１）側(cè)向運(yùn)動試驗(yàn)　膝關(guān)節(jié)的主要運(yùn)動是屈伸。在伸直位，膝關(guān)節(jié)不能做側(cè)向內(nèi)收、外展運(yùn)動；內(nèi)、外側(cè)副韌帶斷裂時，可有被動的外展、內(nèi)收運(yùn)動。

２）抽屜試驗(yàn)（又稱推拉試驗(yàn)）囑病人屈膝九十度，足平放床上，檢查者用一肘部壓住傷肢足背以固定之。同時用雙手握住小腿上端作前后推拉，正?？捎休p度（在0.5厘米左右）的前后活動；若向前活動度過大與疼痛，則說明前十字韌帶斷裂或松弛；向后活動度過大與疼痛，則提示后十字韌帶斷裂或松弛。

３）回旋擠壓試驗(yàn)　檢查右膝外側(cè)半月板損傷時，檢查者立于患者右側(cè)，用右手握住右足，左手放在右膝部以穩(wěn)定大腿和感觸異常音響或跳動，先使小腿在內(nèi)旋位充分內(nèi)收、屈曲，然后外展、伸直，注意在伸直過程中有無彈響及疼痛；檢查內(nèi)側(cè)半月板損傷時，先使小腿在外旋位充分外展屈膝，然后內(nèi)收伸直。響聲清脆者多為半月板損傷，聲音大而伴有跳動者多為盤狀半月板。

（３）踝、足部

【望診】　借助于視力或觸摸，了解足踝部的情況。先讓病人赤足行走，觀察其步態(tài)，并在負(fù)重情況下觀察其外形與站立姿勢。常見的足部畸形有下列數(shù)種：

１）扁平足　正常時，站立后足弓下方可插入一個手指；輕度扁平足足弓下部手指不能插入，但足弓尚未全部著地；較重的扁平足則足內(nèi)緣著地，舟狀骨明顯向內(nèi)隆起甚至接觸地面，足呈外翻外展姿態(tài)。檢查其鞋底則內(nèi)側(cè)磨損較多。柔軟性的扁平足，在不負(fù)重的情況下足弓外形尚正常，但站立時足弓即塌陷；痙攣性扁平足則活動受限，在不負(fù)重情況下亦有明顯畸形。

２）馬蹄足　在站立時僅能前足掌著地，跟腱有攣縮；日久則前足掌增大且有胼胝，足后跟部顯小。

３）內(nèi)翻足　站立或行走時，僅以足外側(cè)負(fù)重，跟腱向內(nèi)偏斜。足外側(cè)或第五趾骨頭下方有胼胝，鞋底或鞋面外側(cè)有磨損。馬蹄足與內(nèi)翻足多合并存在，稱為馬蹄內(nèi)翻足。

４）外翻足　畸形與內(nèi)翻足相反，足內(nèi)側(cè)縱弓下陷，鞋底內(nèi)側(cè)磨損。

５）仰趾足（又稱跟足）　站立時負(fù)重以足跟為主，走路時足前部不能用力著地，日久則前足掌變小，足后跟增大且有胼胝。

６）高弓足　足弓較正常高，僅部分病人有癥狀。

７）拇外翻（常合并扁平足）足拇趾向外側(cè)偏斜，較重者拇趾位于第２、３趾下面將第２趾頂起。此時可并發(fā)２、３趾錘狀趾畸形。

【觸診】　壓痛點(diǎn)在跟腱上，可能是跟腱本身或腱旁膜的損傷；跟腱止點(diǎn)處壓痛，可能是跟腱后滑囊炎；在足跟部后下方壓痛，可能是跟骨骺炎；壓痛在跟骨跟面正中偏后，可能是跟骨骨刺或脂肪墊損傷；壓痛靠部可能是跖腱膜損傷引起；跟骨骨折的壓痛點(diǎn)在跟骨的內(nèi)側(cè)和外側(cè)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻損傷，壓痛點(diǎn)則在內(nèi)側(cè)或外側(cè)。

【運(yùn)動檢查】　踝關(guān)節(jié)的活動主要是背伸和跖屈。足的內(nèi)翻及外翻動作。主要在跟距關(guān)節(jié)。前足部的內(nèi)翻、外翻及內(nèi)收、外展活動是在跟骰及記舟關(guān)節(jié)。足趾的屈伸活動主要靠跖拇及跖趾關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)部骨折、脫位、肌腱斷裂、神經(jīng)損害等，是足踝部運(yùn)動阻礙的主要原因。

6、脊柱部檢查

（１）頸部

【望診】　借助于視力或觸摸，了解頸部的情況。首先觀察頸部形態(tài)，頭部能否自由轉(zhuǎn)動，需要旁視時，是否要將身體一齊轉(zhuǎn)動，能否主持頭部的重量，是否需用手扶持下頜。其次觀察頸椎的生理軸線。頸椎骨折、脫位、結(jié)核等可出現(xiàn)后凸、側(cè)彎或扭轉(zhuǎn)畸形。寒性膿瘍多由頸椎結(jié)核所致，高位者可見于咽后壁，低位者可見于頸旁。先天性斜頸可見單側(cè)肌肉痙攣和短縮，甚至影響到顏面及兩肩不對稱。

觸診扭傷或“落枕”，壓痛點(diǎn)多見于棘間韌帶或兩側(cè)項肌。頸椎棘突間觸到痛性硬結(jié)或索條，可能是項韌帶鈣化。頸椎病或頸椎間盤突出癥，壓痛多在傷側(cè)下部頸椎旁及肩胛內(nèi)上角處，且向傷側(cè)上肢放射。頸椎骨折、結(jié)核的壓痛點(diǎn)位于患椎棘突部。

【運(yùn)動檢查】　脊柱頸段可作前屈、后伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)等活動。檢查時要固定雙肩，使軀干不參與運(yùn)動。環(huán)枕關(guān)節(jié)和環(huán)樞關(guān)節(jié)的功能最重要，如有病變或固定時，可使頸部的旋轉(zhuǎn)及屈伸功能喪失百分之五十左右，頸椎結(jié)核，可使頸部前屈、后伸及側(cè)屈受限制。頸椎間盤突出癥則一般向患側(cè)屈及后伸受限。頸椎骨關(guān)節(jié)病變。則在旋轉(zhuǎn)活動時，出現(xiàn)摩擦音響或摩擦感。

（２）胸、腰椎和骶髂部

可根據(jù)情況，選取立位、坐位、俯臥位、仰臥位、側(cè)臥位等體位進(jìn)行檢查。

【望診】　借助于視力或觸摸，了解胸椎、腰椎和骶髂部的情況。急性腰扭傷或腰椎結(jié)核患者，由于腰部不能負(fù)重，常以雙手扶持腰部行走，坐下時常用兩手撐在椅子上。腰椎間盤突出癥的患者行走時，因疼痛的下肢不敢用力著地而表現(xiàn)為跛行。從背面或側(cè)面可觀察脊柱有無后凸、前凸及側(cè)彎畸形，上身多前傾。

脊柱后凸有兩種類型，一種呈弧形，又稱圓背，常見于姿勢性后凸、椎體骨骺炎、類風(fēng)濕性脊柱炎等；另一種呈角狀，或稱駝背，常見于脊柱結(jié)核，椎體屈曲型壓縮性骨折等。輕度角狀后凸不明顯者，可用滑動觸診法，手指放在棘突上由上而下迅速滑動，即可觸到后凸的部位。前凸增加常見于脊椎滑脫癥、先天性髖關(guān)節(jié)脫位或炎癥所致的髖關(guān)節(jié)屈曲畸形。

脊柱側(cè)彎應(yīng)記明方向及部位，是“C”形或反“C”形，是“S”形或反“S”形。側(cè)凸不明顯者，可用滑動觸診法，即用中指放在棘突上，食、環(huán)指緊貼在棘突旁用力由上而下滑動觸摸，測定有無彎曲，同時可觀察觸摸后的充血帶是否正直。脊柱側(cè)彎常兼有縱軸旋轉(zhuǎn)，外觀棘突連線并無彎曲，僅表現(xiàn)為兩側(cè)肋骨、腰肌的不對稱。當(dāng)病人向前彎腰時可看出兩側(cè)肩胛骨、腰肌的高度有明顯差異。

背肌在脊柱兩側(cè)隆起，脊柱在中央呈現(xiàn)一條溝狀。經(jīng)常在彎腰位工作或缺乏鍛煉者，兩側(cè)背肌萎縮變平，而中央的棘突呈現(xiàn)一條隆起。腰痛患者有時會出現(xiàn)保護(hù)性腰肌緊張或痙攣。

【觸診】　棘上韌帶或棘間韌帶的損傷，以及腰肌扭傷常有明顯固定的淺在壓痛點(diǎn)；下腰部及骶骨部某些韌帶損傷，其疼痛可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射。椎間盤突出，常于第３、４、５腰椎棘突旁1.5厘米處有深在的壓痛，同時向傷肢遠(yuǎn)端放射。腰椎的橫突上有腰肌的起止點(diǎn)，腰肌急慢性損傷時，常在橫突上有不同程度的壓痛。椎體骨折或結(jié)核，可有棘突壓痛、縱橫擠壓或叩擊痛。

【運(yùn)動檢查】　脊柱的運(yùn)動主要在頸段及腰段。腰段的運(yùn)動包括前屈、后伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)。腰椎間盤突出癥，向傷側(cè)的側(cè)屈及前屈受限明顯，然而在其可能活動的范圍內(nèi)，脊柱的活動曲線是較柔和而均勻的。脊柱結(jié)核或僵直性脊椎炎，則各方向運(yùn)動均受限制，失去正常的活動屈線，病變部脊椎僵硬。檢查腰、骶部病變，還常用下列方法：

１）拾物試驗(yàn)　通過拾取一件放在地上的物品，觀察脊柱的活動是否正常。腰椎有病變，則下蹲時必須屈曲兩側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)，而腰部仍是挺直的。

２）直腿抬高試驗(yàn)　一般能自動直腿高舉八十度到九十度，除國部有拉緊感覺外，無其它不適者為正常。直腿抬高不能達(dá)到正常角度，且沿坐骨神經(jīng)有放射痛者為陽性。為了鑒別其陽性是否為坐骨神經(jīng)受牽扯所引起，可于抬高到疼痛的角度放低５度，放射痛消失，再使足踝用力背伸，如放射痛加重，即非腰骶、骶髂部病變所引起。

３）腰骶關(guān)節(jié)檢查　極度屈曲兩髖與兩膝關(guān)節(jié)，使臀部離開床面，腰部被動前屈。下腰部筋肉組織勞損，或腰骶椎有病變時則感疼痛。

４）“４”字試驗(yàn)　試驗(yàn)右側(cè)時，將右側(cè)足置于左膝上部，然后醫(yī)生左手壓左髂前上棘，右手將右膝向下壓，如右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部有病變時，則出現(xiàn)疼痛為陽性。如同側(cè)髖關(guān)節(jié)有病變也呈陽性。

５）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)　病人俯臥位，下肢伸直，使傷側(cè)下肢向后過度伸展，在腰３、４椎間盤突出癥時，可沿股神經(jīng)有放射痛，稱為股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。

６）脊柱被動伸展試驗(yàn)　病人俯臥，將其雙腿上提，觀察腰部伸展是否正?；蛴薪┲爆F(xiàn)象等。

（三）X線及其它檢查

X線檢查，是傷科疾病很有價值的診斷方法之一。X線照片至少必須拍攝兩個方位，即正位片和側(cè)位片。對某些部位還必須加攝特殊體位的照片，例如了解脊椎椎弓峽部，應(yīng)拍攝左右兩側(cè)的斜位片；觀察第１頸椎或寰樞關(guān)節(jié)，須攝正位張口片。拍攝長管骨骨干最好包括其上、下關(guān)節(jié)，因?yàn)樵谄渖舷虏筷P(guān)節(jié)處可能另有損傷，如尺骨上三分之一骨折可能合并橈骨小頭脫位；脛骨中下三分之一骨折，可兼有腓骨上部骨折等。兒童四肢靠近骨骺部位的損傷，有時不易辨明有無骨折及骨折段移位的情況，需加攝健肢相應(yīng)部位照片作為對比。對危重病人應(yīng)在采取急救措施后，再進(jìn)行X線照片，以免拍片時引起意外。X線檢查必須與臨床其它檢查相結(jié)合，才能得出正確的診斷。如腕舟骨骨折，初期在陽溪穴處有明顯壓痛，而X線照片上可能未見明顯骨折現(xiàn)象，往往在２周后再行照片檢查，才能顯示出骨折的裂縫。懷疑有惡性腫瘤時，還應(yīng)進(jìn)行活體組織檢查，測定血清中鈣、磷、堿性磷酸酶的含量，必要時還需作尿蛋白檢查等。