《西醫(yī)眼科學》 一、沙眼（trachoma）

（一）定義

沙眼是由沙眼衣原體（chlamydia）所引起的一種慢性傳染性角膜結(jié)膜炎，偶有急性發(fā)作，然后進入慢性過程。因其在瞼結(jié)膜表面形成粗糙不平的外觀，形似沙粒，故名沙眼。

（二）病因

早在1907年在沙眼患者的結(jié)膜上皮內(nèi)即已發(fā)現(xiàn)了包涵體，但直到1995年才由我國科學工作者首次利用雞胚分離出沙眼病原體，為沙眼病原的研究作出了貢獻。

近年來國內(nèi)外的研究證明沙眼病原體為衣原體的一種，界于細菌與病毒之間，簡稱沙眼衣原體，其抗原性有14種之多，其中A、B、C為沙眼。在衛(wèi)生條件差的流行區(qū)，常有重復(fù)感染。原發(fā)感染使結(jié)膜組織對沙眼衣原體致敏，再遇沙眼衣原體時，可引起遲發(fā)超敏反應(yīng)。這可能是沙眼急性發(fā)作的原因，是重復(fù)感染的表現(xiàn)。隨著生活水平的提高，沙眼的發(fā)病率已大大降低。

（三）傳播

含有沙眼衣原體的分泌物是通過手指，洗臉用水、毛巾、面盆、玩具用及公共場所用具等媒介傳播給健康人。不良的衛(wèi)生習慣及擁擠的居住條件都是沙眼的傳播因素。

（四）臨床表現(xiàn)

潛伏期5～14天，雙眼患病，多發(fā)生于兒童或少年期。輕的沙眼可以完全無自覺癥狀或僅有輕微的刺癢，異物感和小量分泌物，重者因后遺癥和并發(fā)癥累及角膜，有怕光、流淚、疼痛等刺激癥狀，自覺視力減退。

沙眼衣原體主要侵犯瞼結(jié)膜，首先侵犯上瞼的瞼板部上緣與穹窿部，以后蔓延至全部瞼結(jié)膜與穹窿部，最后以瘢痕形成而告終。檢查時其特征如下：

1.血及血管模糊：由于血管擴張，結(jié)膜上皮下有彌漫性的淋巴細胞及漿細胞等慢性炎細胞浸潤，使透明的結(jié)膜變得混濁肥厚，血管輪廓不清，呈一片模糊充血狀。

2.乳頭肥大：瞼結(jié)膜面粗糙不平，呈現(xiàn)無數(shù)的線絨狀小點，是由擴張的毛細血管網(wǎng)和上皮增殖而成。

3.濾光增生：是結(jié)膜上皮下組織在彌漫性浸潤的基礎(chǔ)上，由局限的淋巴細胞聚集而成。初發(fā)時，上瞼結(jié)膜出現(xiàn)散在細致的黃白色小點，不突出于結(jié)膜表面，夾雜在肥大的乳頭之間，為沙眼早期診斷依據(jù)之一。以后濾泡逐漸增大，變成灰黃色半透明膠狀扁球形隆起，大小不等，排列不整齊，易被壓破，擠出膠樣內(nèi)容。如濾泡過度增殖，可互相融合成條狀，濾泡多出現(xiàn)在上瞼和上穹窿部結(jié)膜，而下瞼和下穹窿部則比較少見。（圖5－1，5－2，5－3）

圖5－1 沙眼病變的發(fā)展方向

圖5－2 沙眼的乳頭與濾泡

圖5－3 沙眼乳頭與濾泡的病理切片

4.角膜血管翳：在結(jié)膜發(fā)生病變的同時，首先角膜上緣的半月形灰白區(qū)血管網(wǎng)充血，發(fā)生新生血管，伸入透明的角膜上皮與前彈力層之間，各新生血管之間伴有灰白色點狀浸潤，是角膜上皮對沙眼衣原體的一種組織反應(yīng)，稱為角膜血管翳。它是沙眼早期診斷的依據(jù)之一。由于血管細小，必須在放大鏡或裂隙燈下方可看見。隨病情進展，血管翳成排向瞳孔區(qū)懸垂下來，形似垂簾，血管翳的末端及周圍有灰白色點狀浸潤或小潰瘍，血管翳侵及的角膜表面呈灰白色混濁。當上方血管翳向下越過瞳孔區(qū)時，角膜其他方向亦都長出血管翳向中央進行，布滿整個角膜。細胞浸潤嚴重時，可形成肥厚的肉樣血管翳。（pannus crassus），嚴重影響視力。（圖5－4）

5.瘢痕形成：當沙眼進行數(shù)年甚至數(shù)十年，所有炎性病變?nèi)鐬V泡、乳頭，將發(fā)生破潰或壞死，而逐漸被結(jié)締組織所代替，形成瘢痕，這標志著病變已進入退行期。瘢痕最初呈水平的白色線條，以后交織成網(wǎng)狀、將殘余的乳頭及濾泡包繞起來，形成紅色島嶼狀，最后病變完全變成白色瘢痕，此時不再具有傳染性，但嚴重的并發(fā)癥和后遺癥常使視力減退，甚至失明。

沙眼的病程，因感染輕重和是否反復(fù)感染有所不同。輕者或無反復(fù)感染者，數(shù)月可愈，結(jié)膜遺留薄瘢或無明顯瘢痕。反復(fù)感染者，病程可纏綿數(shù)年至數(shù)十年之久。

圖5－4 沙眼性角膜血管翳

分期：為防治沙眼和調(diào)查研究的需要，對沙眼有很多的臨床分期方法。我國1979年全國第二屆眼科學術(shù)會議時，重新制定了以下分期。

Ⅰ期－進行期：即活動期，乳頭和濾泡同時并存，上穹窿部和上瞼結(jié)膜組織模糊不清，有角膜血管翳。

Ⅱ期－退行期：自瘢痕開始出現(xiàn)至大部變?yōu)轳：邸H殘留少許活動性病變。

Ⅲ期－完全結(jié)瘢期：活動性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。

還制定了分級的標準：根據(jù)活動性病變（乳頭和濾泡）占上瞼結(jié)膜總面積的多少，分為輕(+)、中(++)、重(+++)三級。占1/3～2/3者為(++)，占2/3以上者為(+++)，（見表5－3：沙眼分期表）。

表5－3 沙眼分期

期別依據(jù)分級活動病變占上瞼結(jié)膜總面積Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ上穹窿和上瞼結(jié)膜有活動性病變（血管模糊、充血、乳頭增生，濾泡形成）
有活動性病變，同時出現(xiàn)瘢痕
僅有瘢痕，而無活動性病變輕(+)
中(++)
重(+++)
輕(+)
中(++)
重(+++)2/3
2/3

同時確定了角膜血管翳的分級方法。將角膜分為四等分，血管翳侵入上1/4以內(nèi)者為(+)，達到1/4-1/2者為(++)，達到1/2～3/4者為(+++)，超過3/4者為(++++)(圖5－5)。

國際上較為通用者為Mac-Callan分期法：

Ⅰ期－浸潤初期：瞼結(jié)膜與穹窿結(jié)膜充血肥厚，上方尤甚，可有初期濾泡與早期角膜血管翳。

Ⅱ期－活動期：有明顯的活動性病變，即乳頭、濾泡與角膜血管翳。

Ⅲ期－瘢痕前期：同我國第Ⅱ期。

Ⅳ期－完全結(jié)瘢期，同我國第Ⅲ期。

（五）診斷：典型的沙眼診斷并不困難，但是要確診早期沙眼，必須具備下面條件：

1.上瞼結(jié)膜血管模糊，乳頭肥大，及濾泡形成等，主要是出現(xiàn)在瞼板部上緣，或上穹窿部及內(nèi)、外眥部。

2.角膜上緣有血管翳。

3.必要時作瞼結(jié)膜刮片，在結(jié)膜上皮細胞中可找到包涵體?；蚺囵B(yǎng)分離出沙眼衣原體（圖5－6）。

圖5－5 沙眼角膜血管翳

圖5－6 結(jié)膜上皮細胞內(nèi)的沙眼包涵體

（六）鑒別診斷

（七）并發(fā)癥及后遺癥

1.瞼內(nèi)翻及倒睫：在沙眼的后期，病變可侵及瞼板，因瘢痕組織收縮而變短，加之瞼結(jié)膜，特別是瞼板上溝部位因瘢痕而收縮，遂使瞼板向內(nèi)彎曲如舟狀，形成典型的瞼內(nèi)翻倒睫。倒睫亦可單獨發(fā)生，乃由于毛囊附近受病變侵犯后產(chǎn)生的瘢痕所致。倒睫的長期刺激，可使角膜淺層呈現(xiàn)彌漫性點狀浸潤，繼而上皮剝脫,形成潰瘍，稱沙眼性角膜炎或沙眼性角膜潰瘍，此時病人異物感、怕光、流淚、疼痛、及視力模糊等癥狀。應(yīng)及時作內(nèi)翻矯正及電解倒睫術(shù)，以免造成嚴重的損傷。

2.沙眼性角膜潰瘍：在血管翳的末端有灰白色點狀浸潤，一旦破潰，即形成淺層潰瘍，這些潰瘍可以互相融合，形成小溝狀潰瘍。這種由沙眼血管翳所引起的潰瘍，與倒睫所引起者，均稱為沙眼性角膜潰瘍。前者以用藥物治療為主，后者應(yīng)做手術(shù)矯正瞼內(nèi)翻倒睫。

表5－4 沙眼的鑒別診斷表

沙眼春季性結(jié)膜炎結(jié)膜濾泡癥慢性結(jié)膜炎病因沙眼衣原體過敏原與腺樣體質(zhì)有關(guān)細菌及環(huán)境因素病變部位上瞼及穹窿部結(jié)膜上瞼及角膜周圍結(jié)膜下瞼及下穹窿部結(jié)膜整個瞼結(jié)膜結(jié)膜病變1.表面不透明，肥厚、血管模糊肥厚，呈乳白色不肥厚、不充血，血管清楚不肥厚、微充血、血管清楚2.乳頭肥大、密集、粗糙樣、硬而扁平、如鋪路磚頭其間有溝無粗糙不平、絨毛狀3.濾泡半透明、大小不等、排列不整齊、互相融合、易破無透明、排列整齊，圓形、可自行吸收無4.瘢痕有無無無角膜變化有血管翳圍繞角膜周圍有灰黃色膠樣隆起無無結(jié)膜刮片可見包涵體找到嗜酸細胞無無其他合并癥多,能致盲多見于春夏,發(fā)作時奇癢可痊愈可痊愈

3.上瞼下垂：由于上瞼結(jié)膜及瞼板組織增生肥厚，使上瞼重量增加；同時病變侵及苗勒氏肌和提上瞼肌，使提瞼功能減弱，因而發(fā)生上瞼下垂，治療仍以沙眼為主。

4.沙眼性眼干燥癥：由于結(jié)膜表面瘢痕化，將結(jié)膜的付淚腺及杯狀細胞完全破壞，淚腺排泄管在上穹窿部的開口也被封閉，粘液和淚液完全消失，結(jié)膜及角膜變干燥，嚴重時結(jié)膜角膜呈彌漫性實質(zhì)性混濁，上皮角化、肥厚，形似皮膚、視力極度降低，此時應(yīng)點魚肝油或人工淚液（含有甲基纖維素methylcellutose）以減輕結(jié)膜、角膜干燥?；蛐袦I小點封閉術(shù)，以減少淚液的流出。

5.淚道阻塞及慢性淚囊炎，沙眼衣原體侵犯粘膜，可引起淚小管阻塞，或鼻淚管阻塞，進而形成慢性淚囊炎。

(八)治療

1.局部治療

10～30%磺胺醋酰鈉，0.5%金霉素或新霉素，0.1％利福平分酞丁安（phtobuyon）液點眼，每日3～6次，每次1～2滴，晚間涂以0.5%金霉素或四環(huán)素，1％紅霉素眼膏。

2.口服藥物

對炎癥廣泛，刺激癥狀明顯者，除以上治療外，可口服磺胺藥及抗生素，如磺胺嘧啶、螺旋霉素、新霉素、四環(huán)素及強力霉素等。7歲以下兒童及孕婦禁用四環(huán)素。

3.手術(shù)

(1)內(nèi)翻倒睫術(shù)。

(2)血管翳手術(shù)。沿角膜緣行球結(jié)膜環(huán)切電烙（或冷凍）術(shù)。也有人用氬激光灼烙較大的新生血管。對嚴重的血管翳可考慮行板層角膜移植術(shù)。