《醫(yī)院藥學》 （一）巴比妥類中毒

1．藥理與毒理

（1）巴比妥藥物分類：巴比妥類藥物類很多，根據(jù)其開始發(fā)生作用及作用時間不同，大致分為長效、中效、短效和超短效四類。其代謝和排泄亦不一致。一般來說，側(cè)鏈愈長，在體內(nèi)愈易破壞，作用時間愈短；含硫巴比妥類因不穩(wěn)定，更易破壞，故其作用時間更短。

（2）本類藥物能抑制丙酸氧化酶系統(tǒng)，從而抑制中樞神以系統(tǒng)（特別對大腦皮質(zhì)及下丘腦），使反射機能逐漸消失。

（3）大劑量可直接抑制延髓呼吸中樞，導致呼吸衰竭；某些短效巴比妥類中毒早期，即可肺水腫，使用長效巴比妥類，在中毒后期可發(fā)生墜積性肺炎。

（4）大劑量可抑制血管中樞，并可損害毛細血管，使毛細血管擴張，毛細血管通透性增加，血壓下降，導致休克。

（5）由于巴比妥類對下丘腦一垂體系統(tǒng)的作用結(jié)果，促使抗利尿素分泌，從而使尿的形成減少或受抑制。

（6）巴比妥類吸收后，長效類在肝、腎，短效類在腦中含量較高。其代謝和排泄亦以肝、腎為主，故中毒者可有肝、腎損害，甚至變性改變。巴比妥類腎臟排泄較慢，故用此類藥物及肝腎功能不全者，易至蓄中毒。

（7）巴比妥類中毒后，可由于呼吸衰竭，休克及長時間昏迷引起肺炎。

2．診斷要點

（1）有誤服或應用大量巴比妥類藥物史。

（2）臨床表現(xiàn)：

1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕度中毒時，有頭部木脹感、眩暈、頭痛、語言遲鈍、動作不協(xié)調(diào)、神志模糊、嗜睡、感覺障礙、肌肉顫動、眼球震顫、視物模糊、復視、色覺障礙、瞳孔縮小、偶有擴大。重度中毒可有一段興奮期，此時病人可發(fā)生狂躁、譫妄、幻覺、驚闕、四肢強直、腱反射亢進、踝陣攣和劃跖試驗性陽性；后期進入抑制狀態(tài)，瞳孔擴大，有時縮小，全身弛緩，角膜，咽，腱反射均消失，瞳孔對光反射存在，昏迷逐漸加深。

2）呼吸系統(tǒng)癥狀：輕度中毒時，一般呼吸正?；蛏跃徛５绦О捅韧最愃幬镏卸驹缙?，即可因血管滲管性增加導致肺水腫而影響呼吸，重度中毒時，由于呼吸中樞受抑制呼吸減慢、變淺，不規(guī)則而呈潮式呼吸，發(fā)紺。長效巴比妥類藥物中病人中毒后期，可并發(fā)墜積性炎而加重呼吸困難。本烴藥物吸入而發(fā)生性肺炎和窒息。

3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：輕度中毒時，血壓正常或稍降低。重度中毒病人脈捕細速，血壓明顯降低，甚至性發(fā)生休克。

4）泌尿系統(tǒng)癥狀：重要中毒可尿少、尿閉、卟啉尿毒癥等。

5）消化系統(tǒng)癥狀：輕度中毒可有惡心、嘔吐。重要中毒可發(fā)生中毒性肝炎，出現(xiàn)黃疸、出血及肝功能異常。

6）皮膚癥狀：對本類藥物有過敏反應者，可出現(xiàn)各種形態(tài)的皮疹，如猩紅熱樣疹、麻疹樣疹、蕁麻疹、皰疹等，偶有剝脫性皮炎。

（7）其他：苯巴比妥中毒偶可發(fā)生類似傳染性單核細胞增多癥的現(xiàn)象。

3．治療

（1）排出毒物：洗胃：凡屬口服大量比妥類藥5－6小時內(nèi)的中毒患者，均應立即洗粗9因此藥可使胃幽門痙攣，可能在長時間內(nèi)中仍有藥液）。一般可選用1：2000－1：5000的高錳酸鉀溶液或生理鹽水、漫開水洗胃，將胃內(nèi)藥物盡量完全吸出；洗胃后可留置硫酸溶液于胃中（成人一般20－30g），以促進藥物排出，也可并用高位灌腸。由于鎂的吸收可加重中樞抑制，故一般不用硫酸鎂導瀉。結(jié)于昏迷病人，洗胃應特別小心，避免吸入氣管。

（2）洗腸：凡是應用巴比妥藥物灌物引起中毒者，應用上述洗胃液體洗腸。

（3）應用利尿劑：可加帶毒物排泄，一般用20％甘露醇成25％山梨醇200ml

靜注或快滴3－4小時后可重復使用。但須注意水，電解質(zhì)平衡，喪失的水鈉，鉀等電解質(zhì)，應及時補充。

（4）透析方法：透析療法可以排出體內(nèi)過多的巴比妥類，同時對巴比妥類中毒并發(fā)的高血鉀、酸中毒非蛋白氮增高、心力衰竭、肺水腫等，均有顯著效果。故在內(nèi)服大量巴比妥類的中毒患者及嚴重中毒而血中非蛋白氮達107.1－142.8mmol/l，血鉀達7mmol/l，二氧化碳結(jié)合力達12mmol/l，或有休克及用其他治療方法而病情呈進行性惡化時，均可使用血液透析（人工腎）或腹膜透析。小兒亦可用換血方法。

（5）如患者腎功能良好，對于長效巴雙妥類中毒可用輸液及利尿劑，促使藥物迅速排出。成人一般每天靜滴液體300－400ml左右（可酌情增加），其中5％－10％葡萄糖液或25％山梨醇1－2g/kg/次靜注；或選用速尿40－80mg／次，利尿酸25－50mg／次，靜注。使病人排尿量在每小時250m1以上。如患者非堿性，可加重適量5％碳酸氫鈉，使尿變?yōu)閴A性，以利藥物排出。

1）在輸液過程中，觀測患者血中的鈉、鉀、二氧化碳結(jié)合力、非蛋白氮及尿的酸堿度以作調(diào)整輸液成分的參考。同時，須注意尿排出量，務使出入量保持相對平衡，防止發(fā)生心力衰竭和肺水腫，一般治療：①長期昏睡，昏迷的病人就采取平臥位，頭部不用枕頭，足部稍抬高，并以常翻身，防止褥瘡及墜積性肺炎。②保持呼吸道通暢，阻止舌后墜，清處口腔及咽部的分汔物防止吸入性肺炎和窒息，必要時進行氣管插管或氣管切開。③適當保溫，避免受涼。有呼吸困難和紫紺者立即給氧二氧化碳混合氣體；呼吸麻痹時，應堅持人工呼吸，有條件者，可采取加壓給氧和人工呼吸器間歇應用，以保持頸動脈體的適度剌激作用。

2）周圍循環(huán)衰竭時，根據(jù)需要輸血或靜滴5％葡萄糖鹽水、低分子右旋糖酐等。如血壓仍不上升，應加用升壓藥物，如去甲腎上腺素、間羥胺（阿拉明）等；亦可應用麻黃堿，有蘇醒和維持血壓的作用。選用以上藥物，以維持收縮壓在90－100mmHg（12－13.kPa）為宜。如合并心力的衰竭，可靜注毒毛旋花子甙K、毛花甙C（西地蘭）等。若發(fā)生心跳停搏，可心內(nèi)注射腎上腺素（0.5-1m1）或異丙腎上腺素（0.5－1m1）并作心臟按壓等緊急措施。

3）中樞興奮劑的應用：①在一般情況下，中樞興奮劑不作常規(guī)使用，因其不是解毒劑，不參與巴比妥類的代謝及排泄；反復或大量使用，可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，甚至發(fā)生驚闕，增加機體耗氧量，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的衰竭，但有人認為，使用中樞興奮藥可使巴比妥中毒患乾增加呼吸分容量，恢復反射，升高血壓。因此，在下列情況下，可酌用中樞興奮藥：一是誤用量短時效的巴比妥48小時生仍昏迷不醒者。二是患者深度昏迷，處于完全反射狀態(tài)（包括角膜反射和瞳孔反射）。三是有明顯的抑制。②應用的中樞興奮藥有苯甲酸鈉咖啡因、尼可剎米、山梗萊堿、麻黃堿、美解眠、回蘇靈、利他林、r-氨酷酸、氯脂醒、醒腦靜、硫酸苯丙胺、印防已毒素、蘇合香丸、至寶丹等深度昏迷時，首選美解眠（貝美格），其中樞興奮產(chǎn)快而毒性較低。一般50－150mg加葡萄糖注射液或生理鹽水100m1靜滴，每分鐘50－60滴，至患者出現(xiàn)肌張力增加、肌纖維震顫、肌腱反射恢復。全身或四肢活動時應酌減量或間斷給藥。如靜滴2－3小時無效，則靜注美解眠50mg每3－5－15分鐘一次，直到病情改善或出現(xiàn)中毒癥狀為止。小兒用量為1mg/kg／次。15－30分鐘重復一次，直到病人出現(xiàn)反應（呻吟、活動、肌張力增加，角膜反射及腱反射恢復）則可暫停給藥；若病癥復發(fā)可再投藥。惡心、嘔吐為過量的早期征象。應用本品量，可同時選用呼吸興奮劑尼可剎米、山梗菜堿等，但需謹慎，防止過主興奮或出現(xiàn)驚闕。

4）預防感染：對昏迷患者，必要進可考慮應用青霉素，鏈霉素或其他抗生素，預防肺炎及其他繼發(fā)感染。

5）其他：①昏迷者可同進采用針灸療法，取穴：人中、涌泉、合谷、素、百會等強剌激、間歇捻轉(zhuǎn)。②對巴比妥類中毒的患者出現(xiàn)皮疹時，可用抗組按藥物；若發(fā)生剝脫性皮炎，可用氫化可的松的地塞米松等治療。

4．預防

（1）應嚴格掌握劑量，如需靜脈推注給藥一次用量不宜過大，速度不宜過快。

（2）成人及兒童長期服用本類藥物時，應注意該類藥物所產(chǎn)生的蓄積中毒現(xiàn)象。

（3）有肝、腎功能不全的病人，最好不用本類藥品；如有秘要，亦宜減量慎用。

（4）對精神病患者，不要讓其自已服藥；家屬或醫(yī)護人員按每次用量給予，看其服下。在精神抑郁時，對巴比妥類敏感，用量應用當減少。

（5）本類藥物與其它中樞抑制藥同用，劑量亦應減少。

（6）飲酒后，特別是酒精中毒的人禁用本類藥品。