《醫(yī)院藥學(xué)》 （五）抗抑郁藥

三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)抗郁藥（Trichyclicantidepressivedrugs）的作用是陰滯突觸的神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素（NA）及5-羥色安（5-HT）的再吸收。三環(huán)類藥物對(duì)α-腎上腺素受體有阻滯作用，并且也影響乙酰膽堿及組織胺。三環(huán)抗抑郁藥中應(yīng)用最廣泛的是阿米替林及丙咪嗪，還有多慮平，氟丙咪嗪，胺丙吲哚，托拉唑酮、麥普替林、半皮色林等。

（1）不良反應(yīng)：這類藥物的許多不良應(yīng)用是由于NA蓄積的結(jié)果，這種蓄積表現(xiàn)于腎上腺素能突觸及整個(gè)身體的影響。NA的再吸收受抑制，將使心肌NA排空而導(dǎo)致循環(huán)中兒茶酚胺濃度升高。同時(shí)由于三環(huán)類藥物的抗膽堿能及奎尼丁樣作用，將產(chǎn)生心率、心律及傳導(dǎo)紊亂，并常見地高血壓及心肌功能不全的病人。大劑量則這些反應(yīng)加重，導(dǎo)致危及生命的心律失常，傳導(dǎo)紊亂及心臟-呼吸受抑制伴有低血壓，甚至發(fā)生心臟完全阻滯。這些藥物的抗膽堿能作用也可產(chǎn)生口干、出汗、排尿障礙、便秘、眼花、激動(dòng)及意識(shí)不清。大劑量則出現(xiàn)幻覺、肌攣縮、抽搐及昏迷。劑量超過1.0g則嚴(yán)重中毒，2.0g以上?？芍滤馈Ｈh(huán)類抗郁藥罕見變態(tài)反應(yīng)，但有發(fā)生膽汁郁積性黃疸及粒細(xì)胞減少癥。變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹及皮膚血管炎、尚未見有致癌作用的招待。

1）心血管系統(tǒng)：三環(huán)類抗抑郁藥物干擾心率、心律及心肌收縮力，是通過不同的機(jī)理，包括抗膽堿能作用，干擾突觸前神經(jīng)元對(duì)NA的再攝取，直接抑制心肌及由于藥物的新脂性及表面活性而改變細(xì)胞膜的通透性。最常見的改變是竇性心動(dòng)過速。心電圖改變?yōu)镻-R，QRS、及Q-T間期延長，T波平坦或倒置。還見有H-V間期延長。這些所見頗似奎尼丁及普魯卡因酰胺的作用，并可導(dǎo)致房室或束支傳導(dǎo)阻滯，也易誘發(fā)室性異位搏動(dòng)如心動(dòng)過速或顫動(dòng)。應(yīng)用適當(dāng)劑量的三環(huán)抗抑郁藥治療的病人中，20%發(fā)生明顯的體位性低血壓，這種作用與藥物在血漿中的濃度并不一致。

2）神經(jīng)系統(tǒng)：有時(shí)可出現(xiàn)精神病性或精神性反應(yīng)，如共濟(jì)失調(diào)，靜坐不能、語言及活動(dòng)能力低下、夢(mèng)態(tài)及記憶紊亂。

3）消化系統(tǒng)：可見變態(tài)反應(yīng)性膽汁蓄積性黃疸。

4）泌尿系統(tǒng)：常，見有某些程度的尿潴留，但臨床并無問題。

5）造血系統(tǒng)：可見粒細(xì)胞缺乏、溶血性貧血。

6）內(nèi)分泌、代謝：同是應(yīng)用抗抑郁約及精神病藥治療，可使體重增加，部分是由于精神狀態(tài)改善，但也有生理作用在內(nèi)。

7）特殊感官；三環(huán)類抗抑郁藥可誘發(fā)窄角性青光眼。

8）皮膚：可出現(xiàn)皮膚血管炎、皮疹及蕁麻疹，可能由于過敏反應(yīng)。

9）對(duì)下一代的影響：由于三環(huán)類藥物的腎上腺素能及抗膽堿能作用通過胎盤所致，因此在圍產(chǎn)期及妊娠期應(yīng)避免使用這些藥物。

（2）相互作用：常合用三環(huán)類藥物與單胺氧化酶抑制劑治療頑固病人，是危險(xiǎn)的；全可致高熱，可能與5-HT的含量升高有關(guān)。單胺氧化酶抑制濟(jì)不能與反苯環(huán)丙胺（Tranylcypromine）、丙咪嗪或氯丙咪嗪合用，因?yàn)橐装l(fā)生中毒性相互作用。

1）三環(huán)類藥物與擬交感神經(jīng)的相互作用最為兇險(xiǎn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的高血壓。丙咪嗪可使苯腎上腺素（新福林）的作用增強(qiáng)2~3倍，去甲腎上腺素增強(qiáng)4~8倍，但對(duì)異丙腎上腺素卻無影響。

2）三環(huán)類藥物與乙醇合用可使作用減弱，但尚有爭(zhēng)論。

3）三環(huán)類藥物與吩噻嗪合用治療抑郁伴有焦慮的病人是否療效更好，意見并不一致。三環(huán)類藥物與甲硫噠嗪合用特別危險(xiǎn)，因?yàn)槎呔鶎?duì)心臟有毒性作用。奮乃靜、氯丙嗪及氟哌啶醇都干擾丙咪嗪的代謝。奮乃靜使去甲替林的代謝產(chǎn)物從尿中排出的總量減少，減少血漿的代謝產(chǎn)物濃度，而增加未變化藥物的水平。

4）丙咪嗪及其他三環(huán)類藥物的抗膽堿能作用使胃腸運(yùn)動(dòng)減慢，足以干擾各種其他藥物的吸收，尤以氯丙嗪最為明顯，因?yàn)樗蟛糠滞Ａ粼谀c管時(shí)進(jìn)行代謝。

5）利它林（Ritalin）與三環(huán)類藥物對(duì)情緒有相互協(xié)同作用，因?yàn)槔指蓴_丙咪嗪的代謝，導(dǎo)致血中丙咪嗪濃度升高，合用時(shí)應(yīng)注意。

6）三環(huán)類藥物也使節(jié)后阻滯藥發(fā)胍乙啶、利血平、要樂寧及α-甲基多巴的降壓作用逆轉(zhuǎn)，使血壓失去控制。應(yīng)用降壓藥使血壓穩(wěn)定的病人，突然停用三環(huán)類藥物可引起嚴(yán)重的低血壓。

7）三環(huán)類藥物干擾口服抗凝藥物的代謝，并可增加它們?cè)谘逯械臐舛?，延長它們的t1/2達(dá)300%